分期结合辨证论治治疗过敏性紫癜

李成琴 尹丹

过敏性紫癜是一种多系统、小血管、白细胞碎裂性血管炎[1]，以毛细血管炎为主，亦可波及小静脉和小动脉[2]。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿[2]。本病多见于儿童和青少年，易反复发作，部分紫癜性肾炎患儿甚至进展为慢性肾功能不全[3]，严重危害患儿生命健康。目前无特效治疗，西医多以抗过敏、补充维生素、钙剂等对症治疗为主，出现严重关节和(或)消化道症状及过敏性紫癜性肾炎时予激素、免疫抑制剂、抗凝、血浆置换等个体化治疗[4]，存在一定局限性。本病属中医学“紫癜”范畴，中药治疗本病具有缓解症状、减少复发且无毒副作用的特点，临床以皮肤紫癜的特点分期辨治疗效良好。

1 紫癜的分期辨证现状与依据

目前，过敏性紫癜的分期辨证尚无统一标准，主要根据病程特点、临床表现、西医分型、病程长短、卫气营血及六经传变分期辨证。丁樱教授[5]认为本病的病机主要表现为 “热、虚、瘀”三个方面，根据病程特点将其分为初期、迁延期及后期三个阶段，初期皮肤紫癜量大，斑色鲜红，常见风热伤络、血热妄行、湿热痹阻等证型；迁延期皮肤紫癜易反复发作，或不易消褪，或时发时止，斑色紫红，或皮肤紫癜消退后，出现血尿和(或)蛋白尿等肾脏损伤的症状，常见阴虚火旺、气阴两虚等证型；后期紫癜色淡或紫癜后留下黯斑或反复发作，血尿或蛋白尿持续存在，或反复出现，时轻时重，常见气阴两虚、气不摄血等证型，治疗上初期以祛邪安络为主，迁延期以扶正祛邪为主，后期加强健脾扶正，活血化瘀贯穿始终。温有全[6]根据发病过程和规律将本病分为急性期、稳定期和修复期，治疗上中西结合，急性期以清热解毒，凉血搜风除斑为主，联合抗感染、抗过敏；稳定期以健脾补肾，清热凉血止血为主，联合抗过敏；修复期以补肾健脾，活血化瘀为主。马丽君等[7]认为本病的病机为血瘀兼挟寒热虚实而以活血化瘀法辨证分期，初期血瘀兼挟气滞实热风邪；后期血瘀兼挟气虚、脾虚湿困，治疗上立足于“化瘀”二字。杨青峰[8]根据临床表现将本病分为急性期和缓解期，急性期外邪入侵，热邪燔炽于营血，治以清热解毒，凉血止血；缓解期脾肾阴虚，瘀血内停，治以益气养阴，活血化瘀。赵宇[9]分期分型辨治本病，根据病程长短分期，病程小于1周，分风热外袭，血热妄行，相当于单纯型过敏性紫癜；热毒发斑，肝脾不调，相当于腹型过敏性紫癜；风热伤营，经络阻滞，相当于关节型过敏性紫癜；阴虚火旺，肝肾不足，相当于肾型过敏性紫癜；分型论治，病程大于1周，小于1月者在分型治疗基础上酌以扶正，病程大于1月者扶正固表。张国英等[10]以卫气营血辨证及六经辨证为基础，根据邪毒侵入人体由表入里，由阳经到阴经，由经络到脏腑，正邪虚实转换将本病分3期，第1 期为邪犯卫表期，分营卫不和型、风热束表型和湿热袭络型；第2期为正邪相搏期，分血热夹瘀型、风湿热痹型、毒壅肠胃型和毒伤肾络型；第3期为正虚邪恋期，分气阴两虚型、脾肾阳虚型和肾阴不足型。

过敏性紫癜多急性起病，各种症状可以不同组合，出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现[2]，临床常见单纯型及其与腹型、肾型、关节型随机组合的混合型[11]，故而笔者认为病程长短、卫气营血及六经传变不是最佳分期标准，应以皮肤紫癜的特点，尤其是皮疹的色泽作为分期辨证要点，同时将关节、胃肠道、肾脏症状作为伴随症状，辨证加减治疗，执简驭繁，更适用于临床。

2 急性期热邪伤络，血溢脉外

2.1 湿热伤络

湿热伤络的形成与小儿肺脾肾常不足及体禀纯阳的生理特点密切相关。万全提出了“三有余，四不足”的小儿生理病理学说，即阳常有余，阴常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，肾常不足[12]。肺不足则通调水道失职，脾不足则运化失司，肾气不足则蒸化失常，易内生湿邪。小儿体禀纯阳，患病以阳证、热证多见，正如《小儿药证直诀·四库全书提要》曰：“乙以为小儿纯阳，无烦益火。”《幼科要略·总论》言：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”及《宣明论方·小儿门》云：“大概小儿病在纯阳，热多冷少也。”湿邪易从阳化热，故急性期易形成湿热伤络证。湿性趋下，易袭阴位，故紫癜以下肢及臀部多见，关节肿痛以膝踝关节为主，易累及胃肠及下焦肾脏。湿热下注，损伤络脉，则见下肢鲜红紫癜、便血、尿血；湿邪易阻遏气机，气滞血瘀，不通则痛，则见腹痛、关节痛。《金匮要略》云“血不利则为水”，故见关节肿胀；累及肾脏，水液代谢障碍，开阖失职，精微漏滞，则见浮肿、蛋白尿。临床以下肢鲜红紫癜为辨证要点，治以四物三黄泻心汤合凉血五根汤清热利湿，凉血止血为主。关节肿痛加生薏苡仁、炒苍术、木瓜；腹痛加木香、炒枳壳；便血加地榆炭、炒槐花；尿血加鱼腥草、车前草、滑石块；蛋白尿加黄蜀葵花、倒扣草。

2.2 风热伤络

小儿肺气不足，卫表不固，易感风邪，体禀纯阳，邪从热化，故急性期风热伤络亦不少见。风性善行，病位游移不定，风热之邪损伤皮下络脉，故见紫癜鲜红，全身泛发；损伤关节络脉，则见四肢关节肿痛；损伤肠络，则见便血、腹痛；损伤肾络则尿血；风性开泄，肾失开阖，精微外泄，则见蛋白尿。临床以紫癜鲜红，全身泛发为辨证要点，治以银翘散合紫草、茜草、三七，疏风清热，凉血止血为主。关节肿痛加秦艽、桑枝、海风藤；腹痛加防风、川芎；便血加防风、地榆炭、炒槐花；尿血加柴胡、葛根；蛋白尿加蝉衣、僵蚕、川芎。

2.3 血热伤络

郁怒化火或食积化热或热邪由表入里，热入血分，灼伤络脉，易形成血热伤络证。血热迫血妄行，出血较重，损伤皮下络脉，故见紫癜深红或紫红，斑疹密集，甚至融合成片；损伤胃肠络脉，可见呕血、便血、腹痛；损伤关节络脉，则见关节肿痛；损伤肾络则尿血；瘀热伤肾，肾失封藏则见蛋白尿。临床以紫癜深红或紫红，密集分布或融合成片为辨证要点，治以犀角地黄汤清热解毒，凉血止血为主。关节肿痛加络石藤、伸筋草；腹痛加川楝子、延胡索；便血加地榆炭、槐角；尿血加白茅根、小蓟、蒲黄、三七；蛋白尿加凤尾草、白花蛇舌草、半枝莲、琥珀粉。

3 迁延期湿热留恋，气阴耗伤

迁延期湿热留恋，气阴耗伤，易成气虚邪恋和阴虚邪恋证。急性期湿热伤络，湿性黏滞，难以速去，湿热胶着，以致湿热留恋，热易耗气伤阴，加之小儿肺脾不足及阴常不足的生理特点，故易形成气虚邪恋证和阴虚邪恋证。湿热留恋，故见紫癜反复发作，疹色淡紫或棕褐色；余邪留滞关节，则关节肿痛；留滞肠道，则腹痛、便血；留滞肾脏，则见血尿、蛋白尿。临床以下肢紫癜淡紫或棕褐色，反复发作为辨证要点，治以三仁汤清除余邪，气虚邪恋合玉屏风散，阴虚邪恋合沙参麦冬汤。血尿属反复发作，邪气深入血络者加地龙、僵蚕，属阴虚血热者加墨旱莲养阴凉血；蛋白尿属气虚者重用黄芪、白术，加茯苓、山药、芡实，属阴虚者加黄精、菟丝子、龟板、鳖甲、炙山甲。

4 恢复期邪气已去，肺脾肾虚

恢复期邪气已虽退，气阴大伤，加之小儿肺脾肾及阴常不足，故恢复期多见肺脾肾气虚或肺肾阴虚。肺脾肾气虚，则自汗，恶风，易感外邪，食少，便溏，乏力，小便频数；肺肾阴虚，则口咽及大便干燥，小便短赤。临床以皮肤紫癜、关节、胃肠道及肾脏症状均消失，而见肺脾肾气虚或肺肾阴虚的表现为辨证要点，治以玉屏风散合金匮肾气丸、麦味地黄丸健脾补肺，益肾固本。

过敏性紫癜为离经之血，各期皆有不同程度的瘀血。急性期热邪伤络，血出致瘀；迁延期及恢复期气阴耗伤，气虚则运血无力而致瘀，阴虚无以充血则血脉不利亦致瘀。瘀血既是病理产物，又是致病因素，既阻碍血脉运行，又影响新血生成。临床以紫癜紫暗为辨证要点，治以水牛角、紫草、丹参、黄芪、三七、鸡血藤、阿胶凉血化瘀，益气活血，养阴止血。

5 病案举隅

患儿，女，8岁，2019年3月19日初诊。主诉“反复下肢皮疹伴踝关节肿痛1月”。刻下见双下肢对称性鲜红色针尖样可触性皮疹，部分融合，伴双踝关节肿痛，不发热，无腹痛，纳眠可，二便调，舌质红，苔微黄而腻，脉细数。全血细胞分析示血小板不减少，尿常规正常。中医诊断：紫癜病(湿热伤络证)；治法：清热利湿，凉血止血；处方：黄柏10 g、淡竹叶10 g、滑石15 g、茯苓10 g、麸炒白术10 g、砂仁10 g、陈皮10 g、紫草10 g、白茅根15 g、茜草10 g、连翘10 g、当归10 g、川芎10 g、赤芍10 g、三七10 g、炒槐花10 g、海风藤10 g， 21剂，颗粒剂，开水冲服，每日1剂，早晚分服。2019年3月25日诸症悉愈，嘱其尽剂，后随访2月未复发。

按 本例以血小板不减少性紫癜为主症，属中医学“紫癜”范畴。患儿皮肤紫癜鲜红，当属紫癜病急性期。紫癜反复发作，以双下肢为主，疹色鲜红，伴踝关节肿痛，皆为湿热伤络表现，结合舌脉，四诊合参，辨证属湿热伤络证。