基于“新八纲”理论探讨胃食管反流病辨治思路

谢璟仪 张丽颖 车慧 尹晓岚 王凤云 唐旭东

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease， GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]，包括非糜烂性反流病、反流性食管炎及巴雷特食管三种临床亚型。GERD 是一种全球性疾病，亚洲国家发病率逐年上升[2]。本病临床表现多样，可严重影响患者生活质量。目前，以质子泵抑制剂为主的治疗存在非糜烂性反流病、难治性胃食管反流病抑酸治疗效果差及症状重叠等治疗难点[3]。

中医认为本病病位在食管和胃，与肝、胆、脾、胃等脏腑关系密切，病机为胃失和降、胃气上逆、上犯食管[4]。辨证论治是中医治疗的基石，而临证时患者临床表现往往较为复杂，传统的八纲辨证已不能满足临床辨证的需求。“新八纲”即“脏腑、虚实、气血、寒热”，是基于董建华院士“通降论”学术思想并结合临床实践经验创建的，具有脾胃病辨证特色的辨证纲要，为脾胃病的诊疗提供了行之有效的方法学指导，具有很强的实用价值。现将基于脾胃病的“新八纲”理论内涵及其在GERD辨证论治中的具体应用介绍如下。

1 “新八纲”理论内涵与源流

1.1 基于脾胃病的“新八纲”理论内涵

1.1.1 辨脏腑 脏腑辨证是中医内科常用的辨证方法，早在《灵枢·本神》中即提出“必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”，后世唐容川在《血证论》中亦指出：“脏腑各有所主，各有经脉……业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方。”基于脏腑各自的功能特点和生克制化规律，辨脏腑时须注意脏腑的特异性，不可混为一谈，同时兼顾脏腑之间的关联性，明确标本主次。疾病初期，胃腑受邪，胃气壅滞，久而胃病及脾，脾胃合病，此时病位仅限于脾胃，即“胃本腑自病、胃病及脾”，为脾胃系疾病病位的第一个层次。肝、胆、肺、心等脏腑与脾胃关系密切，均可与脾胃相互影响而变生他证，根据脾胃与他脏的传变关系，脾胃系疾病的病位又可分为“胃(脾)病及他脏”及“他脏及胃(脾)”两个层次。根据以上三个病位层次特点，又可将脾胃病的治法分为单纯治胃法、脾胃合治法、从他脏他腑调治脾胃法三类。因此，辨脏腑有助于明确病位，是准确辨证施治的基础。

1.1.2 辨虚实 《素问·调经论篇》云：“百病之生，皆有虚实。”脾胃之生理特点和病理变化不同，其发病亦有虚实之分。一般认为，胃病多实，脾病多虚，实者多为气滞、食积、痰湿、血瘀等，虚者又有气虚、阴虚、阳虚之分。然而疾病是一个动态的发展过程，证候之虚实亦可出现虚实夹杂、相互转化等复杂情况，在脾胃系疾病中尤为常见。如因实致虚者常由于食积、湿邪、气滞等实邪蕴结于中焦，日久而致脾失健运，水谷无以运化，气血化生乏源；因虚致实者可由于中气亏虚，气机升降不利，而致气机壅滞，从而化生湿浊、瘀血等实邪。因此，辨虚实有助于明确正气强弱和病邪盛衰，据此调整补泻药物的轻重缓急。

1.1.3 辨气血 胃为多气多血之腑，气血调畅则胃腑受纳正常，气血失和则胃纳失调，可影响脾、肝等诸脏腑功能，变生它病。一般而言，初起病在气分，病情较轻，未及络脉，日久病入血分，病情深重，病在络脉。气血之间又可相互影响，多气病在先，血瘀在后。气滞或气虚均可致血行不畅，瘀阻络脉，瘀血又可阻滞气机运行，气机升降失调，二者关系密切，常相兼为病。董建华院士强调“治胃必调气血”，无论气病、血病或气血同病而见气虚血瘀、气滞血瘀证，治疗时均需注重调气活血，随证调整调气与活血的轻重，或调气以和血，或调血以和气[5]。辨气血是基于脾胃功能特点的脾胃系疾病辨证特色。

1.1.4 辨寒热 脾为太阴，其气易虚，虚则生寒；胃为阳明，其性易实，实则生热。受到患者体质、饮食、外邪等多因素影响，脾胃系疾病中常见寒热转化或寒热错杂证，给治疗带来困难。根据寒热特点，可分为单纯寒证、单纯热证和寒热错杂证三种基本类型，以“冷热好恶、大便性状、舌苔颜色、脉象”为审证要点。属寒者常见喜热恶冷、便溏、舌苔白润、脉缓，属热者常见烧心、便干、喜冷、苔黄、脉数，而寒热错杂证则可同时出现寒证和热证表现，治疗时须辨明寒热的主次、部位、真假。辨寒热对于明确机体状态具有重要指导意义，也是脾胃病治疗的难点。

1.2 “新八纲”与传统八纲辨证

传统八纲辨证即祝味菊在《伤寒质难》中提出的“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也”，被后世医家奉为中医辨证的总纲。然而由于其高度概括性，在临证应用时往往感到不够精准、便捷。“新八纲”即在传统八纲辨证的基础上做了补充和调整，融入了脾胃病专科的学科特色和学术思想，使其更具有临床可操作性。

“新八纲”以董建华院士“通降论”为理论基础，传承了“通降论”的理论精髓，即脾胃病认识上的三要素“生理上以降为顺，病理上因滞而病”，治疗上“以通祛疾”以及治则上的两点论“脾胃分治”“脾胃合治”[5-6]。“新八纲”的提出既是脾胃病中医临床辨证的具体抓手和操作技术路线，也是将“通降论”之理落实的方法。其以辨脾胃脏腑、气血为中心，结合寒热、虚实的发病特点和机体状态，搭建了临床辨治脾胃系疾病从理通向法、方、药的桥梁[7]，对传统八纲辨证做了进一步细化，更为契合脾胃的生理的特点和脾胃系疾病的辨证要求。

2 “新八纲”理论在胃食管反流病中的具体应用

2.1 临证思路

GERD为脾胃气机升降失常、胃气上逆所致，这与“通降论”中脾胃“因滞而病”的思想相符合。基于此，在本病的治疗上，应以恢复脾胃升降功能为基本原则，以“通降”为治疗大法，使胃气得降，脾气得升。

然而，临床上患者个人体质和疾病轻重不同，又可有兼夹脏腑、寒热虚实、在气在血的不同，须仔细斟酌，才能做到准确辨证，有的放矢。首先应辨明脏腑，即在胃、在肝、在脾或同时兼夹其他脏腑病变，明确病位有助于确定选方思路。次辨虚实，本病在实多为气滞、痰湿、食积、血瘀，在虚可有气虚、阴虚之别，其中虚实夹杂者更为常见多见，应据此调整补泻大法的先后及药物的剂量。再辨气血、寒热，根据在气在血、偏寒偏热之不同对方药进行加减，调整理气与活血、寒性与热性药物的比例，使之更具有针对性。

2.2 脏腑定位

本病初起，病位多局限于胃，即胃失和降、胃气上逆，尚未涉及他脏(腑)，治宜和胃制酸、理气通降，常用方为香苏饮加减。本方以紫苏梗、香附、陈皮、甘草等畅气机、消壅滞，对于夜间及晨起反酸明显者可配合小剂量H2受体拮抗剂[8]。肝胃同居中焦，二者气机一升一降，肝气生发正常则胃气得降。若肝木疏泄不及，气机阻滞，横逆犯胃，酸水聚于胃而上逆，则出现吐酸，即《症因脉治·外感吐酸水·内伤吐酸水》云：“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”肝胃同病者可选用逍遥散加减以疏肝和胃、理气通降，偏热者可选用丹栀逍遥散或化肝煎加减。脾胃同病者，多由先天禀赋不足或后天劳倦内伤而致脾气亏虚，运化失常，水谷难消，酿而为酸，上泛口中，常以六君子汤加减健脾和胃、理气通降，同时配伍浙贝母、海螵蛸等和胃制酸之品。

2.3 补虚泻实

虚则补之，实则泻之，是脾胃分治理论的具体体现。偏于实者，脾胃气机壅塞，痰结、食积、湿阻、血瘀等郁结中焦，而实邪亦能阻碍气机升降。气逆者可加枳实、柿蒂、青皮等；痰湿者可加苍术、浙贝母、荷叶等；食滞者可加神曲、麦芽等；血瘀者可加丹参、五灵脂、蒲黄等；伴有下焦气行不畅，腑气不通者，可加槟榔、厚朴、大腹皮等。偏于虚者，有气虚、阴虚、阳虚之别，中气不足者可以四君子汤加减；胃阴亏虚者可加北沙参、玉竹、麦冬等；脾胃阳虚者可酌加肉桂、炮附子等，但量不宜大，同时反佐清热药。对于兼夹肝肾阴虚者，可选用丹栀逍遥散或滋水清肝饮加减。须注意的是，对于虚实夹杂者，临证时应注意补泻的轻重缓急，如患者兼有舌苔腻、食欲不振等痰湿内蕴之表现，则不可滥投补剂，以防其滋腻之性阻碍脾胃气机升降，此时可采用先化湿再补虚之法，或于补药中佐以利湿化浊之品。

2.4 调气活血

胃的气血运行失常是导致本病发生的基本病机，胃腑气机升降不利，血行不畅，瘀阻胃络。病情轻浅、尚在气者可参照虚实辨证，根据气滞、气虚之不同行气通降或健脾益气。其中行气药在脾胃系疾病中的应用既符合胃以通降为用的生理特性、因滞而病的病理特点，又符合脾胃同治、治胃必调气血的治疗原则，更使全方具有灵动之性[9]。对于气病及血、气血同病者多表现为反流导致的胸背疼痛、舌质紫黯等，可在调气机基础上合用丹参饮、失笑散等。胃食管反流引起的胸痛是GERD的常见症状，现代医学多认为与感觉神经反射、内脏高敏感、食管动力异常、自主神经障碍及心理因素等有关[10]，中医理论则认为该症状由胃脘食郁气滞、上干于心引起[11]，临证可用丹参饮加减。丹参饮出自《时方歌括》，原方主治“心胃诸痛”，由丹参、檀香、砂仁组成，临诊时可配伍川芎、枳壳等药，共奏行气活血、宽胸止痛之功，尤其对于以胸背疼痛为主要表现，伴舌质黯红的患者，临床疗效显著。对镜下食管糜烂较重者，亦可冲服三七粉祛瘀生新，促进黏膜愈合。

2.5 调燮寒热

寒热药物的配伍和使用是脾胃系疾病治疗的重点和难点，临床上患者往往表现复杂，如餐前烧心、饥嘈、大便偏溏，若单用清热药或健脾温阳药则可能加重病情。此时可取半夏泻心汤辛开苦降、寒热平调之意，采用黄连、黄芩、干姜等药配伍，并根据患者寒热之偏颇对药物和剂量进行调整。若患者以热为主，而无明显寒象，表现为餐前反酸烧心、嘈杂、大便正常或偏干，可黄连、黄芩并用，或以左金丸、龙胆草增强清热之力，但因其过于苦寒，用量过大可能伤及脾阳，使患者食欲下降，可少佐干姜以减弱其寒凉之性；若患者寒热并见，表现为空腹反酸同时伴大便稀溏、腹部畏寒，此时不宜再用龙胆草等寒性较强的药物，而应寒温并用，以少量黄连或黄芩清热制酸，同时增加干姜剂量或选用炮姜以温中止泻；若患者腹泻明显，可以姜炭配伍干姜或炮姜，姜炭经炮制后热性稍减，而增加收涩之性，有安肠补虚之功，与燥药、寒药配伍可胜湿止泻、清肠止痢，临床疗效甚佳[12]。

3 总结

辨证论治是中医的精髓，“新八纲”的创立为规范脾胃病的诊疗提供了思路和方法学指导，对于提高以胃食管反流病为代表的脾胃病临床疗效具有重要意义，值得继续深入探索和挖掘。