元代医学十科考

席榕 李昱颉 杨东方

临床医学分科既是一个学术问题，同时也是一个医疗管理问题。分科方式既反映了临床医学的基本框架结构，又能够在很大程度上规范社会求医行为。“儒之门户分于宋，医之门户分于金元”。元代，作为古代医学发展的又一个巅峰时期，已具有相当成熟完备的医学知识体系。普遍情况认为元代医学分为十三科，分别为：大方脉、杂医科、小方脉科、风科、产科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、金疮肿科、针灸科、祝由科、禁科[1]。经考证，元代前期设置十三科，至元贞年间都曾将医学分为十三科[2]312-314，1108。

1 元代官方医学十科考证

实际上根据《元典章》记载，元代曾经将医学合并为十科：“当时都省令太医院讲究到程试太医合科目一十三科，合为十科，各有所治经书篇卷、方论条目。今欲后之学医，亦须精通《四书》，不精通者，禁治不得行医。”[2]1109-1110且据《元典章》记载，至元二十二年期间分科方式已经发生变化，程试太医合设科目由之前的十三科改为：大方脉杂医科、小方脉科、风科、产科兼妇人杂病、眼科、口齿兼咽喉科、正骨兼金疮科、疮肿科、针灸科、祝由兼书禁科[2]1110。《通制条格》也有记载：“大德九年五月……蒙都省令太医院讲究到合设科目一十三科，合为十科，各有所治经书篇卷方论条目。”[3]《至正条格》条格卷三一《医药·科目》中也有相应记载：“大德九年五月，礼部移准太医院关：各处设立医学，讲究到合设科目一十三科，合为十科，各有所治经书篇卷、方论条目。”陶宗仪《南村辍耕录》记曰：“医有十三科，考之《圣济总录》，大方脉杂医科、小方脉科、风科、产科兼妇人杂病科、眼科、口齿兼咽喉科、正骨兼金镞科、疮肿科、针灸科、祝由科则通兼言。”陶宗仪先说十三，但列举却是十科，自相矛盾。医学科目早合为十科了，“十三科”应为笔误，也说明以前曾为十三科后更改为十科[4]。据此可以认定元代十科确实存在，且这种分科方式始于大德年间。这十科分别是：大方脉杂医科、小方脉科、产科兼妇人杂病科、风科、口齿兼咽喉科、正骨兼金镞科、疮肿科、针灸科、祝由书禁科、眼科，且这种分科方式对元代的医家也产生了一定的影响。成书于至正五年时的《世医得效方》是元代医学家危亦林“依按古方，参以家传”，仿前代《圣济总录》十三科编次体例，按元代所定医学科目分门别类整理编纂的一部方书。卷十四至卷十五为产科兼妇人杂病科，卷十七为口齿兼咽喉科，卷十八为正骨兼金镞科，沿用了大德年间十科的分科方式[5]。

2 前代官方医学分科

上古时期，关于医学分科的记载最早见于周朝。《周礼·天官》记载周朝的医生已将医学分为食医(营养卫生)、疾医(内科)、疡医(外科)和兽医。此时虽有分科意识，但分科较为粗浅，且当时巫医并行，医学尚未与巫术分开，也未形成官办的医学教育。两晋南北朝以前，中国还没有官办的医学教育机构，医学教育一般是通过师徒家传或私淑学习，个别授受[6]。魏晋南北朝开始出现了官办医学组织，据《唐六典》记载：“晋氏宗正属官有大医令、丞……宋、齐太医令，丞隶侍中。梁门下省领太医令、丞……陈因之。后魏有太医博士、助教。北齐太常寺统太医令、丞。后周有大医下大夫、小医上士。”[7]408-409这些都是为医学教育设置的，现存史料记载粗略，难以详细考证，此时尚未出现正式的医学分科教育。

到了隋唐时期，医学教育继续发展。隋朝已有较为正式的官办医疗教育机构，即太医署。太医署为隋朝最高医政及医学教育管理机构，属太常寺管理。但是隋“太医署”的规模不大，设置不全，所以只能算是医学校的初级阶段，并不能算正规的医学[8]。 隋朝时已经将医药分开设置，由药园师和主药负责药物种植采收等任务。将医学分科为医科、按摩科、祝禁科。虽然隋朝国祚短暂，但其在医学史上的意义仍旧是不可磨灭的。

唐朝的医学制度多由隋朝的基础上演变而来，并进行了丰富和发展，相对健全许多。此时的太医署并不是纯粹的医学教育机构，医事管理和行政职能更加明显。唐朝太医署可谓世界上最早的医科学校，比欧洲最早的医校——意大利萨勒诺医学院(846 年)还早两百多年[9]。医学教育主要由太医令负责，各科均有详细、有针对性的课程设置，“医博士掌以医术教授诸生习本草、甲乙脉经，分而为业：一曰体疗，二曰疮肿，三曰少小，四曰耳目口齿，五曰角法”[7]410。

进入宋代，经济水平和综合国力都有所提升，官办医学的分科教育更加细致，更加符合当时的要求，被辽金元效法，并一直沿用至明清。宋代开国之初，医事制度沿袭唐代，设立太医署。宋代官办医学教育正式成立于仁宗庆历四年(1044年)。据《宋会要辑稿》记载：“八月二十二日太常寺言：‘近置太医局，领属本寺，昨令权就鼓吹局讲说。今招到诸科生徒已八十余人，其鼓吹局三间窄隘，兼逼南郊，每日教乐、讲说不便，欲乞移就武成王庙’从之。”[10]2877宋代分科在前代的基础上有了更大的革新和发展，其分科体系也更加多元化。其分科体系，史料中有嘉祐九科、政和八科、绍兴十科、隆兴九科、乾道八科、绍熙庆元九科等多种记载，但实际上长期实行、影响较大的分科体系只有两个[9]。一是元丰九科，二是崇宁“医学”之“设三科，通十三事”[11]。元丰九科大多沿袭嘉祐年间的分科，只是合并的科目有所不同。《元丰备对》记载：“太医局九科学生额三百人，大方脉一百二十人，风科八十人，小方脉二十人，眼科二十人，疮肿兼折伤二十人，产科十人，口齿兼咽喉科十人，针兼灸科十人，金镞兼书禁科十。”[12]116-117

徽宗崇宁二年，设立太医学，提升医士的地位，当时“设三科，通十三事”[10]164。这三科分别是方脉科、针科、疡科。三科下面又分成不同的二级学科。其中，方脉科分为大方脉、小方脉、风科、产科；针科分为针、灸、口齿、咽喉、眼耳；疡科分为疮肿、伤折、金疮、书禁，加起来一共十三科[10]2213。

宋代“重文治，抑武事”，政府重视医学发展，官办医学教育兴盛，医学书籍普及，广招名仕，培养人才。在这种氛围下，医学的地位达到史无前例的高度，涌现了大批“儒医”，儒医们悬壶济世或著书立说，极大地推动了中国古代医学的发展，对元代也造成了不可磨灭的影响。

3 民间医学分科

元代除了官方开办的医学院校以外，地方医学也有日益加强的趋势，其中主要原因有二：元代的医士地位有所上升，更多的受到元政府的任用。由于元政府在任用官吏上大量提拔蒙古人和色目人，断绝了儒士的仕途之路，儒士若想实现自己的理想，选择医学不失为一条捷径。此外自宋代范仲淹提出“不为良相，便为良医”的观点后，更多的儒士开始转变对医学的观点，医学不再是一种方技，而是一种实现自我抱负的途径。元代戴良云“医以活人为务，与吾儒道最切近”，所以元代从医的儒士大大增加。民间医学受到官方医学的较大影响，依照官方体系进行分科，并且接受官方医学体系的管理。元代地方医学采取三皇庙学管理，医者有专门的医户，每月定时到三皇庙前焚香祝祷，并向官派的地方医学博士汇报病例，分享治病经验等，故其分科也沿用官方医学的体系，分为十科。

4 分科改革原因

宋代仁宗嘉祐五年出现了大方脉、小方脉、眼、疮肿、口齿、针、书禁、金镞、伤折、风科、产科等十一个专业名称[10]。元初的十三科多源自于此，并在此基础上增加了杂医科。十科与十三科的主要区别在于：将大方脉科与杂医科合并，口齿与咽喉科合并，祝由科与禁科合为祝由书禁科，正骨与金疮肿科整合为正骨兼金镞科和疮肿科，改产科为产科兼妇人杂病科，共计十科。分科的改革不是空穴来风，而是受到一些因素的影响。其中最主要的因素有以下五点。

4.1 军事征战需要

元代战争频繁，元军的强大离不开骑兵，元代的骑兵是当时世界上最强大的军队，使用的主要武器为冷兵器。征战中骑兵不可避免骨折，脱臼等外伤，客观上促进了骨伤科、疮肿科的发展。元代著名医学家危亦林搜罗五世经验之方，积十年之功，著成《世医得效方》，是中国第一部正骨学专著。由于跌扑伤和箭伤，是当时战争上主要创伤，书内记载手术方法极详细，而且处置方法也多合理，其中记载了四肢骨折和脱臼(脚各有六出臼，四折骨)，更配有脊椎骨析(背脊骨折)，并皆记载了整复法[13]。《世医得效方》是一本创伤外科专著，在正骨方面有精确记述，对麻醉药的组方、适应证、剂量均有具体说明，对伤科的发展有很大贡献。外科方面也诞生了经典著作，有朱丹溪的《外科精要发挥》，齐德之的《外科精义》，总结了元代及前代各种方书的学术思想，为外科的发展做出了极大贡献。加之十三世纪中叶阿拉伯医学的正骨术传到中国，使元代的骨伤医学有了很大的发展，促使正骨兼金镞科成为独立的学科[14]。

4.2 贵族养疗需要

蒙古国时期的四位大汗都未能终享高年：太祖成吉思汗终于66岁，太宗窝阔台终于56岁，定宗贵由终于43岁，宪宗蒙哥终于52岁[15]。且常年在外征战致作息不规律及嗜酒的恶劣生活习惯严重摧残了他们的身体健康。蒙古贵族同样具有相同的健康问题，以显赫的木华黎家族为例，木华黎本人终于54岁，其子孛鲁因终于32岁，孛鲁之子塔思终于28岁[16]。疾病严重威胁着蒙古贵族们的健康，对于这些手握重权的的上层贵族来说，一旦他们的健康状况出现问题，可能让有异心之人有机可乘，发生谋权篡位之事，引起一场血雨腥风，国家政局就会动荡不安，所以他们的健康是至关重要的大事。

4.3 社会生产发展需要

元初社会动荡，战火连绵，百姓流离失所，民生凋敝，苦不堪言。《山坡羊·潼关怀古》写到：“伤心秦汉经行处，宫阙万间都做了土。兴，百姓苦；亡，百姓苦！”《至正民谣》中唱到：“苇生成旗，民皆流离；苇生成枪，杀伐遭殃。”丘处机诗云“十年兵火万民愁，千万中无一二留。”“无限苍生临白刃，几多华屋变青灰”。这些诗句可谓战后百姓的生活写照，战后数年内劳动力减少，直接影响到元政府的税收和各方面供给。为了尽快恢复民生，元政府出台了一系列利民政策，鼓励生育，同时也是为了安抚民心。此时，地方医学建设作为民生工程而发展起来。生活趋于稳定，医疗卫生得到保障，人口出生率上升，社会秩序才会逐渐恢复正常。虽然传统的封建礼教使得元代妇女地位无论怎样变化，都始终无法超越男子在社会中的主导作用和地位，但由于蒙古文化和历史因素的影响，作为统治阶级的蒙古族妇女占据了重要的社会经济地位，使得元代妇女整体地位略有上升[17]。由此，产科兼妇人杂病科得到了足够的重视和发展。

4.4 医学教育需要

教育是科学进步和社会发展的基石，元代统治者注重发展医学，自然也将医学教育摆在重要地位。元建国后逐步在全国设立官方院校，选拔优秀学生，学生赴学时可以根据自己的喜好或者特长报名，分科学习不仅减轻了学生的学习负担，也让医学教育更加井然有序，更大大提高了专科治疗水平。

十科有各自的学习书目，但首先各科学生都要精通《春秋》《四书》《尔雅》《三礼》等书，这些是对宋代“儒医”的继承，同时保证了医学生的基本文化水平。各科学生都要学习《素问》，除祝由书禁科外，其余九科学生均要学习《神农本草》《难经》。另外，根据学科不同还加习《圣济总录》中的不同卷和《伤寒论》《千金翼方》等内容，针灸科学生加习《铜人针灸经》。由十三科改为十科后，学生学习的课程更加集中，各科课程之间的联系也更加紧密，学生们可以更好地做到“一专多通”。

4.5 知识积累因素

综合上述因素，元代统治者注重医学发展，医学分科的成熟对于医学发展有一定的积极作用。合理分科可以培养专业技术人才，也是医学知识积累和技术进步的必然结果。宋代九科将疮肿折伤合为一科，金镞书禁科合为一科，这种分科方式尚未突出骨伤科的特色，也存在一定的不合理性。至元代将祝由科与书禁科合并，金镞科和正骨科合并，这种方式更加合理，分别突出了两个学科的特色，产科内增设妇人杂病科，口齿与咽喉科合并，增设与合并的各科具有一定的共性，且学科内存在病因病机的交叉，将两科合二为一有助于研究二者共性，发现其存在的内在联系。

5 十科改革的利弊

由十三科改革为十科有利有弊，并非万全之策。合并科目有助于医政机构对医疗机构、医学教育机构进行管理，也突出了部分科目的重要性，可以培养出专业性较强的人才，应对军队、百姓、贵族等不同人群的需要，在一定程度上解决了元初缺少医务人员的问题。然而十科改革上存在一定的缺陷，十科虽然将具有相关性的学科合并，便于教学管理，但从某些层面上导致了部分学科被忽视，研究不再像之前一样系统，如杂医科被合并入大方脉科，对于杂病的研究可能不如原先细致，其侧重点将更加偏向于大方脉科，对于一些特殊杂病的关注度将会下降不少。

总体看来，元十科改革利大于弊，且比较符合当时的时代特点和社会需求，对于稳定元政府的统治，改善元代百姓的生活水平均有积极的作用，然而这种分科方式只持续到元代结束，并没有真正延续下去，明代取代元朝后，对医学体系进行了改革，分科方式也产生了不小的变动。

6 十科改革并未延续的原因

至明代，则采取在地方设立官办医学，就地培养医学人才的方法。明初分科方式大多沿袭元代，据《明史》记载：“太医院掌医疗之法。凡医术十三科，医官、医生、医士，专科肄业：曰大方脉，曰小方脉，曰妇人，曰疮疡，曰针灸，曰眼，曰口齿，曰接骨，曰伤寒，曰咽喉，曰金镞，曰按摩，曰祝由。”[18]明隆庆五年，太医院进行分科调整，于原十三科内减金镞、按摩、祝由三科，加痘疫一科，改“接骨”为“正骨”，改“疮疡”为“外科”，这样就形成了医学十一科[19]。

明代的十一科与元代相比：首设痘疹科、外科；取消了风科、祝由书禁科、杂医科、按摩科；将伤寒单独设科。明十一科与元十科相比，又有了一定的改进。痘疹(天花)是一种烈性传染病，可造成流行，最终导致死亡、失明或毁容的后果。它原非中国固有，有人认为是东汉时期马援征交趾后第一次从国外传入中国的，在魏晋时代又有多次传入，一度造成流行。到了十五世纪，天花的流行日益猖厥，对人类危害极大[20]。其实在宋代已有关于痘疹的专著(宋闻人规撰《痘疹论》)，却未设专科。明代为应对天花的危害，设立痘疹科，无疑是一大创举，推动了中医学的进展。风科专治各种风病，实际上是大方脉(内科)的一个分支内容。宋元时期，医家特别强调风邪在致病因素中的重要性，因而独立设风科[21]。进入明代，医家对病因病机的认识程度更加广泛，风邪作为病因的重要程度有所下降，故和杂医科一起被大方脉科合并。祝由书禁科自唐代起一直兴盛不衰，《唐六典》记载：“太医令掌诸医疗之法，丞为之二。其属有四，曰医师、针师、按摩师、祝禁师。”[7]409直到明代才被废除，且至清末都不再出现。其实祝禁科一直存在一定的弊端，其中不乏没有真才实学、依靠符咒术法浑水摸鱼之人，容易误导古代医学客观发展。明代废除祝禁科显示出明代医学已经进步到一定的高度，统治者更加相信自然科学的力量。至于按摩科的取消，考虑是因为嘉靖皇帝过于崇尚道术以致太医院医政混乱，隆庆年间高拱实施吏治改革所致[22]。

7 结语

元代是蒙古族建立的王朝，虽然国祚短暂，但给中医学带来又一个春天，是中医学的又一个发展巅峰。元代统治者为医人提供了很多入仕的机会，医人纷纷通过保举、医学科举等方式进入仕途。得到君主宠信的医人，甚至可以对朝政发表自己的见解，元代医人的政治地位明显提高了[23]。由于元代的战争频繁，疾病传播，蒙医自身的力量已经无法解决建国后的实际需要，汉医作为维系民生重要纽带，得以继承和发展，并得到了元政府的支持和维护。在这种适于医学发展的条件下，元代医学得到了广阔的发展空间，各方面都有了长足的进步。改革后的元十科，更加符合元代的政治、经济、社会需求，更加具有元代的历史特色，并极大地推动了元代医学的前进。

现今中医学的分科方式受到现代医学的影响较大，但古代的分科方式尚存于其中，大多数医院忽视了中医学本身的特点，分科方式一味照搬西医的思路，反而弄巧成拙，不利于中医发挥专长，也不利于西医参考借鉴，更使中西医无法互相沟通。对于临床，最重要的是疗效，而非囿于分科方式，中医院分科应当形成一个适应中医自身发展规律、有利于发挥专长、大部分患者可以准确就诊的分科方式。古代医学在漫漫历史长河中形成的具有生命力和自身发展特色的分科方式足以证明其具有相当的合理性和高度的历史价值，其中蕴含的内在发展规律值得思考、学习和借鉴。