仝小林教授审因论治顽固性呕吐验案一则

张海宇 田佳星

1 病例摘要

患儿，女，7岁，2008年2月14日初诊，患者主因间歇性呕吐4年余就诊。2003年夏季生食黄瓜后出现间歇性呕吐，呕吐物为胃内容物，不能饮食，于当地医院诊断为“胃肠炎”，对症治疗后呕吐反复发作，体重下降。2004年1月23日在凉州区医院诊断为“幽门不全梗阻”，行“胃空肠吻合术”，术后患儿周期性腹痛伴呕吐，且发作频繁。2004年3月在西安市儿童医院行“上消化道造影”检查示：十二指肠和空肠几乎同时显影，十二指肠顺逆蠕动均增强，诊断为“肠系膜上动脉综合征”，行“十二指肠空肠Rou-y吻合术”，术后症状未见明显好转。2004年至2007年期间，患儿呕吐反复发作，食欲不佳，体重由18 kg下降至13 kg，依靠静脉点滴维持营养。刻下症：恶心呕吐，时伴腹痛，每日凌晨3点呕吐胃内容物以及黄色黏液1～2次，遇寒加重，纳差，进食少，大便无力，1～2日一行，小便可。面黄肌瘦，体型瘦小，身高100 cm，体重13 kg，BP：80/50 mmHg。西医诊断：肠系膜上动脉压迫综合征，十二指肠空肠Rou-y吻合术后，发育不良症。中医诊断：呕吐，证属脾胃气虚，湿浊内停。处方：连苏饮、半夏干姜散合枳术汤加减，具体如下：黄连3 g、苏叶梗各3 g、清半夏3 g、干姜3 g、二丑各1.5 g、枳实3 g、炒白术9 g、红参2 g，打成散剂，煮散剂冲服，每日1剂。

按 患儿年幼体弱，因误食生冷，直中胃腑，胃失和降故出现间歇性呕吐，调护不当，致使病邪伏留，反复呕吐，营养不良，导致患儿短期内体重下降，而小儿近期明显消瘦，腹膜后脂肪减少是引起肠系膜上动脉压迫综合征的后天因素之一[1]。小儿肠系膜上动脉综合征主要临床表现包括消瘦、呕吐、腹痛、饭后饱腹感等肠梗阻症状，保守治疗无效时应行手术治疗解除十二指肠梗阻[1]。因此，患儿前后两次进行手术治疗，虽对症治疗，解除病理性压迫，但小儿“脾常不足”，脾胃运化功能本未健旺，又被饮食内伤，后行手术创伤，故以“稚阴稚阳”之体受损为重要基础，病起于内伤饮食，病邪伏留胃腑是致病关键，是以从“脏腑风湿”论治[2]，当透邪以祛其因，扶正以固其本，标本兼顾。仝小林教授以连苏饮和半夏干姜散共奏止呕之效，其中苏叶、苏梗清宣透邪，薛生白自注“肺胃之气，非苏叶不能通也”[3]，合黄连辛开苦降，调畅肺胃气机，使胃中郁热从肺道宣散于外，半夏干姜散温中散寒以和胃止呕[4]；小儿易伤于饮食，而六腑以通为用，故以枳实合二丑以通胃腑，又重用白术配伍红参健脾益气以护其本，体现了“养正积自除”[5]。

2008年7月23日二诊：服上方半年，呕吐好转50%，现排便不通时呕吐，偶有晨起恶心呕吐，遇冷出现小腹部疼痛，按之有水声，大便成形，日1次，体重增加2 kg。处方：上方加吴茱萸1 g、酒大黄1 g、茯苓9 g，打粉吞服，每日1剂。

按 经半年调理，患儿呕吐好转，效不更方，故在原方基础上随症加减。患儿便结不通则加重呕吐，故以小剂量酒军通降泄浊；遇冷见小腹痛，则以吴茱萸温中散寒，降逆止呕，《得配本草》言其可温中下气，“治一切厥逆之气”[6]；患儿脾胃虚弱，“脾为生痰之源”，久病脾失健运，痰湿内生，故以茯苓健脾渗湿。

2009年2月4日三诊：服上方半年，呕吐明显减轻，然2008年11月4日因腹痛就诊于中国人民解放军第十医院，入院查腹部B型超声示：(1)胆囊炎伴结石；(2)胆囊内强光点，考虑泥沙样小结石。诊断为“胆囊炎伴胆结石”，建议行“胆囊切除术”，家属要求保守治疗。现患儿间歇性腹痛伴呕吐，大便通畅，日1～2次，体重增加6 kg、舌象正常，手心不热。予小柴胡汤加减，处方：柴胡6 g、黄芩9 g、清半夏6 g、红参2 g、海金沙15 g、金钱草15 g、广郁金6 g、酒大黄1 g、白芍9 g、炙甘草3 g、生姜3片，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，服药期间检测腹部B型超声，胆结石消失则停药，及时复诊。

按 经前1年的调理，患儿呕吐症状明显好转，然小儿脏腑较弱，病邪缠绵，此次胆囊炎伴胆结石症发作，累及肝胆，横克脾土，胃气上逆，呕吐复发。仝师见患儿形体消瘦，面色萎黄，闻其声低气怯，故从肝论治，态靶同调[7]，予小柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎以“调态”，配伍大剂量海金沙、金钱草排出胆囊结石以“打靶”。靶药大剂量海金沙、金钱草排石可去慢性胆囊炎之因，靶方小柴胡汤既调理胆囊的炎症状态，又疏肝行气解脾胃气逆之困。《金匮玉函经》言“若欲治疾，当先以汤荡涤五脏六腑，开通经脉”[8]，故更换汤剂，《素问·六元正纪大论篇》曰“有故无殒”[9]，若胆结石已去，则停药。

2009年7月29日四诊：服上方5剂，2009年2月17日和2009年2月18日分别于兰州大学第一医院和兰州军区总医院检查，腹部B型超声均示：胆囊未见明显异常。因此停服上方，且症状好转，遂停药5月。现因食凉饮冷复发呕吐，晨起呕吐，每2～3日1次，呕吐物为白色酸水，时有黄绿色液体，食欲不佳，情绪低落，二便调，体重17.5 kg、较半年前下降1.5 kg。舌苔白，舌底瘀滞。予连苏饮、半夏干姜散合旋覆代赭汤加减，处方：苏梗3 g、藿梗3 g、黄连1 g、清半夏3 g、干姜3 g、吴茱萸6 g、旋覆花3 g、代赭石6 g、槟榔片3 g、二丑各1.5 g、炒白术6 g、酒大黄2 g，水煎服150 mL，三餐前冲服，1次各50 mL。

按 患儿脾胃虚弱，应合理饮食，忌生冷油腻，然不遵医嘱，未能及时复诊，调护不当，以致病情反复。此阶段以脾胃功能异常为病理基础，伤于饮食，呕吐复发，缠绵不愈，符合“脏腑风湿”特点，故依前法，透邪以苏梗、藿梗给邪以出路，兼能清宣理气，干姜、吴茱萸温中散寒以驱邪外出，扶正以炒白术健脾益气，配伍小肠动力药槟榔片、黑白丑消食导滞[10]，旋覆花、代赭石、清半夏降逆和胃止呕，是降气的靶药。全方从“脏腑风湿”论治脾胃寒湿之态以治其本，运用靶方靶药调理患儿呕吐之症以治其标，态靶结合，标本同治。

2019年1月22日五诊：服上方半年，呕吐基本消失，后每遇冷食凉呕吐复发时，以上方煮散冲服，调治约10年余，病情平稳。现患儿时值中考，每于受凉或生气后出现脐下腹痛，继而呕吐，食欲不振，痛经。身高：152 cm，体重36 kg，体重指数：15.58，血压：98/59 mmHg，心率：101次/分。舌体胖大齿痕，舌苔淡黄微腻，散在片状瘀斑，舌底瘀滞，脉细弦数，重按无力。予反左金丸合小半夏汤加减，处方：吴茱萸15 g、黄连3 g、白芍30 g、姜半夏15 g、生姜30 g、茯苓15 g、三七9 g、浙贝母9 g、莪术9 g，水煎服，三餐睡前各50 mL，共14剂。

按 患儿10余年以来，病情平稳，现因考试压力，情志不畅，肝郁气滞，不通则痛而腹痛，寒湿犯胃，气机不利则呕吐，又因素体脾胃虚弱，久病入络，故治当疏肝解郁，温中和胃，兼以活血化瘀，通络止痛。吴茱萸和黄连，剂量5∶1，取反左金丸之意，性热以温胃运脾，入肝可疏散寒邪[11]，配伍大剂量白芍，类戊己丸之意，缓急止痛[12]。叶天士在《临证指南医案》中言“久病血瘀”，故患儿舌面片状瘀斑，舌底瘀滞，症见腹痛、痛经，因此，以莪术、三七、浙贝母活血祛瘀，此组药亦为仝师临床化斑之靶药；小半夏汤降逆和胃止呕，是治疗呕吐的靶方[10]。此方从肝论治气血寒凝之态，又结合了止痛止呕的靶方靶药，共奏态靶同调之效。

2 讨论

2.1 审因论治

呕吐是临床常见的症状之一，病名首见于《内经》，外感内伤等多种疾病均可引起呕吐，现认为其主要病机为胃失和降[13]。在临床诊疗过程中，当先辨症论治，解决疾病的突出矛盾，再辨证论治，确定治疗的整体方向，然后辨病论治，把握治疗的特异性，同时审因论治，祛除疾病源头[14]，如陈无择在《三因极一病证方论》中言：“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。”仝师辨治呕吐，在辨症、证、病的基础上强调审因论治的重要性，其总结为“酒呕正气苏连饮，痰呕小半加茯苓，食呕保和枳术汤，寒呕反左入理中”[10]。此医案审因论治小儿呕吐，可分为以下几个阶段：第一阶段，患儿误食生冷，寒邪犯胃导致呕吐，对症治疗后调护不当，迁延不愈；第二阶段，呕吐因肠系膜上动脉压迫所致，行手术治疗虽解除病理压迫，但亦伤及患儿正气；第三阶段，患儿脾胃娇弱，不耐风寒，感邪无力驱邪外出，病邪伏留，呕吐反复发作，故从“脏腑风湿”论治，透邪扶正；第四阶段，慢性胆囊炎伴胆结石诱发小儿呕吐，故疏肝利胆以缓解炎症，化石排石以去其病因；第五阶段，困于升学压力，患儿情志失调，且久病入络，气血寒湿郁结气机引起腹痛伴呕吐，故从肝论治，调畅气机，缓急止痛，降逆止呕。

2.2 态靶同调

基于临床实践，仝师提出“态靶因果”的“十字”辨治方略，即“以病为参，以态为基，以症为靶，以因为先，以果为依”[7]。“态”包括“常态”和“病态”，“常态”如《内经》言“阴平阳秘”的生理状态，“病态”指人体失衡的病理状态，如热态、寒态、湿态、燥态、虚态、实态等，从宏观角度，调整病态转归为常态，是“调态”的基本思路，反映了中医的整体观念。如本医案中，仝师以连苏饮合半夏干姜散调节脾胃寒湿之态，小柴胡汤改善胆囊炎呈现的炎症状态[15]，调肝胆失和之态，反左金丸主入肝经解气机郁结之态。在宏观“调态”的基础上，当结合微观定靶，增强治疗的精准性[7]。靶方在一定程度上既可以调态又可以打靶，总结仝师治疗呕吐的靶方，如湿态用小半夏汤，脾胃寒湿之态以半夏干姜散，食积之态用枳术丸、保和丸，风寒湿热夹杂外侵内伏所成的“脏腑风湿”之态宜连苏饮、藿香正气散，肝寒犯胃所致脾胃虚寒之态予反左金丸、理中汤。靶药的特异性更强，如此医案中用到的大剂量海金沙、金钱草是化石排石的靶药，旋覆花、代赭石是降逆的靶药，莪术、三七、浙贝母是化斑祛瘀的靶药，促进消化道动力的靶药又根据部位而各有侧重，如枳实促进胃动力，槟榔、二丑可促进小肠动力，大黄则促进大肠动力[10]。

2.3 剂型服法

中医药剂型多种多样，《神农本草经》序中言：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煎者。”临床常根据疾病的缓急、药性的强弱、患者的体质等具体病情选择合适的剂型[16]。仝师治疗急危重症或慢性病急性发作宜汤剂，如此医案中运用小柴胡汤配伍大剂量海金沙、金钱草化石排石，以治疗慢性胆囊炎伴胆结石急性发作；而急病缓解期或慢性病则选择丸(蜜丸)、散(细粉服散、粗粉煮散)、膏(膏方)、丹(水丸)，其中对于需长期服药的慢性消化道疾病，因散剂可直达病所，且节约药材，简便效廉[17]，而常应用。此外，对于呕吐或脾胃极度虚弱，药入即吐或呕泄不止者，可煮散频频饮服。如此医案中患儿脾胃虚弱，反复呕吐，故首诊先以煮散少量多次饮服，待二诊呕吐缓解，打粉混匀，温水调服，使药粉直接作用在胃肠道[10]。