浅谈痔病的中医个体化治疗与精准医疗

范锡义，陈静，岳鸿，董雨浩，肖静，陈敏

(成都中医药大学，四川 成都 610072)

精准医疗是一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与处置的新兴方法，为患者提供个性化医疗的模式，以达到治疗效果精准化、患者获益最大化[1]。中医学的“整体观念、辨证论治、三因制宜学说”等体现了个体化治疗思想，将中医学个体化治疗思想与精准医疗结合对指导痔病的预防、诊断及治疗有重要意义。

1 中医预防——痔病的“治未病”思想

近年对痔病的治疗观念由消除转变为缓解，这就强调了预防痔疮发生的重要性。中医“治未病”思想最早可追溯到《灵枢·逆顺第五十五》:“上工治未病，不治已病，此之谓也”[2]，主要在于涵养人体正气，或治病于未发生、未传变之时。精准的“治未病”思想对痔病防治具有非常重要的指导意义。患者正气虚弱、饮食不节、情志失调、房劳过度、久泻、久咳、便秘等都可诱发痔病，当注意调控，预防痔疮发生或加重。

1.1 饮食有节

《素问·生气通天论》言：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”[2]，指出饮食失度可导致痔病发生。《疮疡经验全书》中“饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻，胡椒辛辣，炙博醇酒，禽兽异物，任情醉饱……乃生五痔”[3]。平素饮食不节，过食肥甘厚味、嗜酒及辛辣刺激之品，可致湿热毒蕴积，气血壅滞下坠，使肛门、直肠黏膜下的静脉丛发生扩张和屈曲，发为痔病。故当食饮有节，饮酒有度，忌辛辣肥甘之品，预防痔病的发生。

1.2 调节情志

七情内伤可致病，《薛氏医案》中：“喜则伤心，怒则伤肝，喜怒无常，风血侵入大肠，到谷道无出路，结积成块，生血生乳，各有形相”[4]，揭示情志失常是引起痔病发生的重要原因。强烈持久的情志刺激，超越人体适应能力，损伤机体脏腑精气，导致功能失调，或机体脏腑精气虚衰，调节情志功能低下，从而导致疾病发生。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”[2]，平素保持心情愉悦，忌过喜过悲，忌急躁易怒，忌过忧过怒，使机体气血通畅，降低痔病的发生率。

1.3 劳逸结合，房事有节

《外科正宗》云：“夫痔者，或因久坐而血脉不行，以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错……以致浊气瘀血，流注肛门，俱能发痔”[5]。持续长时间站立或者负重久行，使直肠下段血液回流缓慢，致痔静脉瘀积曲张为痔。“诸痔欲断其根，必须枯药，当完其窍，必杜房劳乃愈”[5]，房劳过度影响痔病的预后及复发。故应有意避免久站久坐、负重久行，房事有节，以预防痔病发生。

1.4 避免久泻、久咳

《医宗金鉴》：“有久泻久痢而生痔者”[6]，长期泄泻，患者脾胃功能失常，脾虚气陷，中气不足，无力摄纳而致痔核脱出不得回纳。反复泄泻易致肛垫下移，长期刺激肛管下端，使痔静脉长期迂曲扩张，影响其回流而成痔病。“久病咳嗽而后生痔者”[6]，久咳伤肺，肺与大肠相表里，肺虚则大肠不足，中气下陷，导致痔疮形成。故出现泄泻、咳嗽时应及时就诊，以免引发或加重痔疮。

1.5 增强正气，补益气血

《丹溪心法·痔疮》曰：“痔者，皆因脏腑本虚……，以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔者”[7]，“邪之所凑，其气必虚”[2]，脏腑虚弱，无力升举烘托各器官，静脉团扩张下移而成痔，气与血阴阳相随，相互依存，气虚则无以生化，无力摄血，故出现便血等症状。“正气存内，邪不可干”[2]，通过饮食疗法、体育锻炼、中医“治未病”等各种方式来增强人体正气，降低痔病发生率。

1.6 保持大便通畅

痔病的发生与患者长期便秘状态有关。《疮疡经验全书》指出：“恣意耽者，又忍大便，逐致阴阳不合，关格壅塞，风热下冲，乃生五痔”[8]。《诸病源候论》：“忍大便不出，久为气痔”[9]，因长期便秘，经常临厕努责，粪便下行缓慢，堆积于直肠下端，阻碍痔静脉回流，而癖积成痔。故平时应当养成多食素食粗纤维习惯，保持大便通畅，养成定时排便的习惯。

1.7 注重妇女月经及妊娠期的护理

妇女妊娠后，盆腔内胎儿压迫直肠静脉，同时腹内压增高，加上直肠末端静脉无静脉瓣，故易致静脉回流受阻，形成痔病。《医宗金鉴》：“又有产后用力太过而生痔者”[6]，《薛氏医案》：“妇人因经后伤冷，月事伤风，余血在心，血流于大肠”[4]，故妇女在月经及妊娠期应适当运动、合理饮食等以预防痔病的发生。

痔病发生原因是综合性的，在精准医疗思想下，结合中医个体化治疗特点，我们能够做到从常见、易理解的角度对其进行预防。另外，中医学强调个人体质因素在发病与否、转归等方面的重要影响，因此在痔病的预防中，应根据每个人不同的体质特征寻找疾病发生规律，进一步指导痔病的预防和治疗，与现代医学发展趋势是相吻合的。

2 中医诊断——痔病病证的客观化、系统化及精准诊断

患者体质不同，痔病的症状及体征有差异，将证候的辨识客观化、系统化是中医有效治疗的前提。

现代医学提出诸多假说：肛门衬垫下移学说、血管增生学说、静脉曲张学说、黏膜滑动学说、遗传及肛管狭窄学说等，但其发病机制仍不明确，还需进一步探索，关于痔病的诊断及分类也在不断更新完善，现常用1992全国中医肛肠病学术会议分类：内痔、外痔、混合痔。

中医根据患者症状、体征及中医舌脉差异辨证为大肠实热证、湿热下注证、气滞血瘀证、气虚下陷证、阴虚肠燥证[10]，痔病因病机不同而致临床证型各异的中医辨证思维，彰显了中医个体化诊断优势，根据痔病病机差异进行个体化诊断分型，体现了精准医疗的思想。在辨证论治及内痔、外痔、混合痔等分型的基础上，以期精确诊断，进一步选择不同的治疗方法。

3 中医治疗——痔病的治疗方式的细化及手术精准治疗

“无症状的痔无需治疗，有症状痔的治疗目的重在消除、减轻痔的主要症状而非根治，一般对各类痔的治疗都是必要的”[11]，此治疗原则指导痔病治疗。祖国医学对痔病早已有较深入的认识，历代医家重视通过对病机的治疗及病因的祛除治疗痔病，采用内治法与外治法相结合的治疗方法[12]。近年来，中医治疗痔病的特色鲜明，结合西医学的手术治疗，分为一般治疗、内治法、外治法及手术治疗。

3.1 一般治疗

多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防止便秘和腹泻，温热坐浴，保持肛门清洁等。

3.2 内治法

①大肠湿热证：便时出血较多，滴血或射出，内痔脱出，灼热疼痛，口渴喜饮，大便秘结，舌红，苔黄，脉洪数等，治宜清热泻火，凉血止血，方用凉血地黄汤合槐角散加减。②湿热下注证：肛门部红肿热痛，下坠疼痛，坐卧不安，大便干燥或腹泻，便血，舌红，苔黄腻，脉滑数等，治宜清热利湿消肿，方用止痛如神汤加减。③气滞血瘀证：肛门肿胀，肿块色紫，疼痛剧烈或内痔嵌顿，表面紫暗，糜烂，或胁痛心烦，舌紫暗，苔黄，脉弦数等，治宜活血化瘀，行气消肿，方用活血散瘀汤加减。④气虚下陷证：肛门坠胀难受，内痔脱出，便血色淡，少气懒言，面色无华，舌淡，苔薄白，脉缓无力等，治宜补气升陷，方用补中益气汤加减。⑤阴虚肠燥证：肛门疼痛，大便秘结，头晕咽干，烦热盗汗，舌红，苔薄黄少津，脉细数等，治宜养阴润燥，方用润肠丸加地骨皮等。

在中医个体化辨证论治基础上，长期便秘者，可联用聚乙二醇4000散或复方聚乙二醇电解质散，保持大便通畅；长期腹泻者可联用双歧杆菌，调节肠道菌群，以此减少对肛管直肠组织刺激，预防痔病的发生。局部水肿明显者，可联用地奥司明片等改善局部循环的药物。

3.3 外治法

①熏洗法：用药物加水煮沸，先熏后坐浴，具有活血止痛、收敛功效。常用苦参汤、五倍子汤，热重者加黄芩、蒲公英、大黄、野菊花；水肿重者加皮硝、枯矾等；②外敷法：适用于各期痔病及术后换药，以膏剂、散剂敷于患部，具有消肿止痛、祛腐生肌功效。常用黄连膏、熊珍膏、紫草油、生肌膏、马应龙痔疮膏、金黄散、活血散等；③塞药法：用药物制成各种栓剂直接塞入肛内，具有消炎止痛、黏膜保护或修复作用。常用熊珍栓、马应龙痔疮栓、吲哚美辛栓等，若患者肛门出血较多，可联用复方角菜酸酯栓，加强对直肠黏膜的保护作用。

3.4 手术治疗

3.4.1 手术方式

《现代肛肠科学》指出：“手术治疗主要适用于III、IV度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术疗效无效者”。根据痔病的不同分类及分期，可选择外痔切除术、内痔结扎术、分段结扎法、各种套扎法、外剥内扎硬注术、PPH术和TST术等。外剥内扎术是一种应用广泛且行之有效的手术方式，但过多切除痔组织会易致肛门狭窄，术后水肿、疼痛亦是常见问题，随着精准医疗理念的普及，诸多以外剥内扎术为基础发展的新术式应运而生，并在不同程度上、方向上弥补了外剥内扎术的不足，术式日益改进，临床疗效显著提高，痔病复发率也显著降低。随着部分学者提出肛垫下移学说，也丰富了痔病手术方式，PPH术和TST术的相继出现，与其他术式相互补充，这也是精准医疗在痔病中的体现。

3.4.2 术后并发症

针刺、穴位按摩、穴位注射、小茴香热敷、中药熏洗、微波理疗、光子照射法、提肛运动、塞药法、灸法、紫草油纱条等治疗尿潴留、出血、感染、疼痛、水肿、便秘、伤口愈合缓慢、发热、肛门直肠狭窄、肛门失禁等术后并发症。

3.4.3 术后护理

患者术后饮食、术后排便时间、术后换药及换药方式、术后拆线、术后复查皆有不同，根据患者病情不同制定个体化方案。

3.5 特殊痔病患者

对于特殊痔病患者，根据不同病情选择不同围手术期的精准医疗、中医药内服法、外治法及手术治疗，在痔病治疗过程中起着至关重要的作用。

3.5.1 急性嵌顿痔

患者疼痛剧烈，病情较危急，是痔病中的急症之一，根据患者实际情况选择嵌顿痔复位或手术治疗。

3.5.2 痔并发贫血

应查明贫血原因，排除导致贫血的其他疾病，特别是白血病、再生障碍性贫血等危重病，积极采取手术治疗方式，及时扭转因痔病便血导致的贫血状态，以免发生其他严重变证。

3.5.3 高龄、高血压病、糖尿病、心脏病患者

以非手术治疗为主，病情严重者，做好相关辅助检查，应优先治疗原发疾病，待病情稳定后根据患者实际情况选择最优方案。

3.5.4 妊娠、产后早期的痔

首选保守治疗。

4 小结

综上，精准医疗的基础是“个体化医疗”，中医理论的核心之一就是“个体化”。中医药精准医疗是在中医药理论的指导下，结合患者生活环境、临床数据和中医“望闻问切”四诊信息，实现精准的病证分类和诊断，制定具有个性化的健康维护、疾病预防、诊疗和康复方案，并阐明其疗效和安全性机制的新型中西医结合医疗[13]。在对痔病诊治过程中，以中医“辨证论治”“治未病”为指导思想，将个体化与整体观念有机结合在一起，将精准医疗的思想贯穿痔病的诊断、分期、分型、治疗等各方面，建立具有精准医疗特色的“痔病”防治体系，当是中医学发展与传承的一大福音，也将大幅度提高痔病的治愈率，减少复发率。