“形气辨证”推拿治疗膝骨关节炎临床观察

王先滨，丁玉鑫，谭曾德*，潘军英，张鸿婷，姜德友

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 3.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种累及膝关节的慢性炎症性骨关节疾病，其病理表现为膝关节的软骨发生变性，甚至骨组织本身破坏丢失，同时在人体自身修复机制调控作用下，膝骨关节边缘及软骨下诸骨质又发生不同程度再生[1]，骨质周边赘生物生成，进而刺激附近软组织等引起非特异性炎症反应。临床主要表现为膝关节肿痛、膝关节运动障碍等，部分症状重、病程久的患者可发展为关节畸形。临床显示，代谢障碍性炎症与KOA的发病密切相关，肥胖可加重KOA患者临床症状，体重指数(Body Mass Index，BMI)与膝关节软骨组织缺损程度呈正相关，与KOA患病率亦呈现为正相关[2]。

“形气辨证法”是龙江医派著名推拿医家王选章教授依据《黄帝内经》,结合八纲辨证理论所提出的推拿辨证论治法，针对伤科疾病中形伤与气伤而设，临床指导推拿处方治疗疾病每获良效。数十年临床实践中，在“形气辨证法”理论指导下运用推拿手法治疗超重引发的KOA取得满意结果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来源于2019年08月—2020年01月在黑龙江中医药大学附属第一医院推拿科就诊的KOA患者，项目组依照既定的纳入/排除标准选取受试者60例，并采用随机数字表法进行试验分组，本研究受试者分为两组：治疗组和对照组，将符合标准的受试者平均分配到两组中。分组后比较两组患者一般情况，KOA患者在年龄、性别、病情及放射学标准(K-L分级)[3]等方面情况见表1，两组比较无显著差异(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入及排除方法

1.2.1 诊断标准

参考2010年中华医学会风湿病学分会《骨关节炎诊断及治疗指南》中[4]KOA诊断标准进行诊断。

KOA临床诊断标准：①近1个月内单侧或双侧膝关节频繁出现疼痛、肿胀，可伴膝关节活动障碍；②X线提示骨赘形成；③关节液检查符合KOA；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。满足①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可诊断KOA。

1.2.2 纳入标准

①符合KOA的诊断标准；②年龄在40～75岁；③BMI>24；④我院伦理委员会批准；⑤患者对研究过程充分知情，自愿签署受试者同意书，且志愿参与临床诊疗受试。

1.2.3 排除标准

①无法功能锻炼者；②外伤所致的膝关节病变；③膝关节内/外翻畸形>10°者；④活动期的类风湿及任何其他类型的关节炎；⑤合并严重髋骨关节疾病或者炎症患者；⑥在过去6个月内有关节内治疗(如透明质酸、糖皮质激素等注射)，或膝关节手术后3个月，导致的继发性骨关节炎；⑦在过去3个月内，有血液、肝、肾功能不全、临床明显的糖尿病史等患者；⑧近3个月内有糖皮质激素(如地塞米松等)治疗史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

参照现代医学规范治疗KOA的方法，口服苯丙酸类非甾体抗炎药物治疗，本研究以洛索洛芬钠片(商品名：乐松，批准文号：国药准字H20030769，生产企业：第一三共制药(上海)有限公司生产，生产日期：2019年6月26日，产品批号：SW007LA)治疗，每次60 mg，每日3次口服，连服2周。

1.3.2 治疗组

治疗组药物治疗同对照组，并予推拿手法治疗，具体方法为“形气辨证”推拿法，操作如下。

(1)调经筋以调形：以点按法、弹拨法在病变膝关节附近经筋及腧穴等处施术，常用腧穴有：鹤顶、犊鼻、内膝眼、阴/阳陵泉、足三里及膝部附近阿是穴等，共治疗5 min。

(2)通经络以调气：以推按手法沿患侧下肢足三阳经及足太阴脾经操作，循经由近及远反复治疗，共20 min。

(3)脏腑推拿以形气并调：腹部推拿操作：①顺时针团揉腹部，5 min；②全腹颤法操作,5 min；③旋转推按脐周，由表层到里层分天、地、人三部，逐层深入，5 min。

疗程：形气辨证推拿治疗共2周12次，6次/周，每次40 min。

1.4 观察指标

(1)分别于治疗前后，对患者进行骨关节炎指数评分(WOMAC)[5]、健康状况评估(HAQ)[6]、记录关节疼痛强度(美国NIH制定的VAS水平视力对照表[7])以0～100 mm计算。

(2)患者外周血中瘦素[8]、脂联素[9]、IL-6[10]、TNF-α[11]水平。采用酶联免疫法(ELISA)测定患者治疗前后血清中脂肪细胞因子瘦素、脂联素及血清中炎症细胞因子IL-6、TNF-α水平，进行组内及组间比较。测定时，按照ELISA说明书操作,在波长为450 nm下用酶标仪检测各孔OD值, 以空白孔均值调零。以5个标准物OD值(复孔的均值)为Y轴,以各标准物浓度的自然对数值为X轴,做曲线，逐一算出血清中各因子的表达。

1.5 疗效评定标准

疗效评定标准参照《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》[12]，结合WOMAC标准制定。

①治愈：膝部疼痛及肿胀等症状完全消失，膝关节活动自如，患者无痛苦主诉，积分减少≥95%；②显效：膝部无肿痛，膝关节可屈伸活动，患者无明显痛苦表现，积分减少70%～95%；③有效：膝部肿痛基本消失，关节屈伸等活动轻度受限，患者可行走，但劳累等后，膝部症状加重，积分减少30%～70%；④无效：膝部疼痛及肿胀均无改善，关节仍屈伸障碍，临床症状无任何缓解，积分减少<30%。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

由表2可见，两组KOA患者治疗后，治疗组总有效率为83.33%；对照组总有效率为56.67%；两组间临床疗效比较差异显著(P=0.019)，治疗组明显优于对照组。

表2 两组KOA患者治疗前后临床疗效比较[n，(%)]

2.2 两组患者WOMAC、HAQ、VAS评分比较

由表3显示，两组KOA病人经相应方法治疗后，WOMAC、HAQ、VAS评分数值均有不同程度下降，且各组评分值与治疗前对比，具有统计学意义(P<0.05)；各组之间治疗后比较，WOMAC、HAQ、VAS评分差异显著(P<0.05),治疗组明显优于对照组。

表3 两组患者治疗前后WOMAC、HAQ、VAS比较

2.3 两组患者血清瘦素、脂联素、IL-6、TNF-α水平比较

由表4可见，两组KOA患者治疗后，血清瘦素、IL-6、TNF-α水平均有不同程度下降，血清脂联素水平均有上升，且各组因子水平与治疗前对比，具有统计学意义(P<0.05)；两组之间治疗后比较，血清瘦素、脂联素、IL-6、TNF-α水平比较，呈显著差异(P<0.05),治疗组明显优于对照组。

表4 两组患者治疗前后血清瘦素、脂联素、IL-6、TNF-α水平比较

3 讨论

膝骨关节炎属中医“骨痹”“膝痹”范畴，古医籍中亦有“骨痿”“鹤膝风”等名称。认为“骨痹”的发病因素主要责之于风、寒、湿侵袭，又与人体自身骨骼衰退有关。风寒湿邪入侵人体，伤及经脉、筋骨，日久入里伤及脏腑气血，致肝肾不足，筋骨进一步失于濡养，发为骨痹。如《素问·痹论》中云：“风寒湿三气杂至合而为痹”，《素问·长刺节论》篇曰：“病在骨……重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。可见KOA发病由内外因素共同导致，其中外因多为诱因，内因则更为关键，KOA基本病机当为本虚标实。

现今人们生活水平逐步提高，人类平均寿命也在逐年增高，很多疾病的病因也发生了较大变化。就KOA而言，人们多注重日常保健和自我防护，风寒湿侵袭几率大大减少，而饮食不节所致痰湿痹阻者居多，因此超重引发的KOA发生率增高。中医学认为肥胖的主要因素为痰瘀和湿阻，肥胖型KOA患者发病周期较长，风寒湿伤及人体日久易致痰湿与瘀血相互夹杂，如《医学传心录》云：“风、寒、湿气侵入……或变痰饮,或成瘀血”。痰饮、瘀血等病理产物阻碍气血濡养筋骨，流注关节致其肿胀畸形，限制活动等[13]。痰湿之邪的形成又与中医学脾脏有直接关系，强调脾主四肢、肌肉，属人体之形，脾胃为人体“后天之本”，人体气血化生的源泉，脾又为“生痰之源”，脾虚则气血化生乏源，还易使湿邪内生，致人体形气损伤，而肥胖之人体内又多含湿气，困阻脾胃之正常运化，脾运失职既而加重痰湿，如此往复，日久成瘀。湿邪其性属阴，重浊而粘滞，易于趋下，且喜流注关节，一旦发病，多致下部关节罹患，病情常缠绵难愈。《素问·阴阳应象大论》中言“气伤痛，形伤肿。先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也”，强调了形气辨证方法在伤科临证时的具体运用，临床可通过对伤后肿痛的先后等情况，辨别形伤与气伤，以及形气皆伤，从而指导医者选择临床治法。形与气为人体阴阳的体现，患者多出现阴伤阳胜的“肿”及阳伤阴胜的“痛”[14]，故本病治疗当调理脾胃气机、化湿祛痰为本，活血化瘀、止痛消肿为标。此外，健脾活血等治疗同时，还需注意补肾强骨，起到防治KOA的作用，已有研究表明，补肾健脾活血中药治疗KOA具有显著临床疗效[15]。

王选章教授提出，推拿治疗伤科疾病时应注重形与气的辨证，要辨清患者形伤或是气伤，从而指导推拿处方。“形气辨证法”是以“形”为基础，其概念由伤科推拿中的皮、脉、肉、筋、骨五部，扩展至脏腑、经络全部有形的部分；“气”的概念也由经络中运行流转的营卫气血外延为全身升降出入的气机。临床运用中要达到调气与调形的融合统一，且形气神一体同调[16]，更能达到良好效果。本研究中，针对超重KOA患者局部症状，推拿处方当以调形为主、调气为辅，关节附近经筋、穴位予以点按、弹拨以调形，循下肢胃经、胆经、脾经、膀胱经由近及远进行推按以调气；针对整体脾胃运化失职，推拿则以调气为主、调形为辅，腹部予以团揉、颤法、旋转推按，促使患者自身脾胃运化复常，最终达到气机调和、血脉通畅之治疗目的。

已有大量研究表明，KOA的发生与炎症细胞因子及脂肪细胞因子等的相互作用有直接关系，如脂肪细胞因子瘦素(肥胖基因)、脂联素及炎症细胞因子IL-6、TNF-α等，共同参与并影响骨关节炎的发病，其中瘦素可上调基质金属蛋白酶MMP-13的表达，并促进IL-6、TNF-α等炎症因子的产生[17]，在骨关节炎发病中有显著作用，且肥胖人群血中瘦素水平明显高于正常人群，而其血浆中的脂联素水平却明显减少，并与BMI、炎症指标IL-6、TNF-α及KOA病情均呈负相关[18]，对关节软骨有一定的保护性作用。脂肪组织和巨噬细胞均可产生TNF-α与IL-6，肥胖人群中二者水平明显升高，在骨关节炎早期即可被测定，它们均促进关节软骨自身的降解和诱导骨吸收[19]，TNF-α与IL-6等协同作用，最终导致滑膜炎和软骨分解。即肥胖型KOA患者的发病，除肥胖本身对膝关节重力作用外，其体内炎症细胞因子及脂肪细胞因子等也起重要作用。

本研究采用“形气辨证”推拿手法调气与调形有机结合治疗超重KOA患者，总有效率达83.33%，临床疗效明显高于单纯口服药物对照组，且治疗组受试者WOMAC、HAQ及VAS评分治疗后下降更为明显，治疗后患者外周血中瘦素、IL-6、TNF-α水平均有不同程度下降，血清脂联素水平均有上升，治疗前后各因子水平比较以及治疗组与对照组之间比较，均具有显著性差异，进一步证明“形气辨证”推拿法在超重型KOA患者骨关节炎指数、疼痛强度、健康状况、血清中相关脂肪细胞因子及炎症细胞因子水平的调节等方面，均有显著的临床疗效，并能有效提高肥胖人群KOA患者的生活质量，值得在临床中推广。