基于多发性硬化性别差异的男女辨证理论探讨

张凯欣，徐向青

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统脱髓鞘病变为主要特征的自身免疫性疾病，可能与遗传、病毒感染、环境等因素有关，具有时间多发和空间多发的特点。中枢神经系统各个部位均可受累，常见病变主要累及脑白质，视神经，脊髓。临床症状表现多样，如视觉症状、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、膀胱或直肠功能障碍、自主神经系统症状、情感与认知症状、性功能障碍等[1]。现有研究认为MS依然是难治之症，西医治疗主要为激素、免疫抑制剂、IVIG、血浆置换等[2]。

MS症状繁杂多变，其病名也较为广泛，如痿证、风痱、喑痱、视瞻、视歧、眩晕、郁证等。《素问·逆调论》:“帝曰: 人之病肉苛者，虽近衣絮，犹尚苛也……则不仁且不用，肉如故也，人身与志不相有，曰死。”有学者提出其中“肉苛”可为MS病名，原文中不仁属于感觉障碍，不用为运动障碍，肉如故为无肌肉萎缩。肉苛概括了MS病变临床特点，且以主要症状命名，能够揭示疾病的基本规律和基本特征，可以作为MS中医病名[3]。

MS病位主要在脑髓，与肝肾最为密切，涉及脾肺。最为多见的病机是肝肾不足，肝肾阴虚精亏气少，兼有脾气虚及肾阳不足，阴阳两虚，实邪以痰、瘀、热、水湿多见，同一症状可因多种病机引起，同一病机也可以引起多种症状[4]。有研究得到了MS的6组证候要素集合，分别为：肝肾阴虚、脾气虚、脾肾阳虚、血瘀、痰湿热、动风。该研究提示了这些证候是最为常见的，也是最有治疗指导意义的[5]。既往的MS中医理论，大多将男女两性统一论治，然而，大多数的自身免疫性疾病都具有性别差异，MS便属于其中一种，且性别差异表现明显。这提示，男女临证之时，是否也要分别辨证论治，继而产生一种基于多发性硬化性别差异的新辨证思路：男女辨证，本文将为此理论作出具体阐述。

1 性别差异理论依据

1.1 流行病学

有统计显示：MS好发于青壮年，女性更为多见，男女比例为1∶1.5～1∶2[6]。流行病学调查研究发现，MS平均发病年龄为20～40岁，全球男性发病率约为2/10万，女性为3.60/10万[7]。

1.2 性别差异研究进展

自身免疫性疾病的性别差异有很多种因素组成，如Th1、Th2的免疫反应的变化及环境因素、性激素的调节、基因的多态性等[8]。一些前瞻性研究提示睾酮对男性MS有效，睾酮对脑灰质的潜在神经保护作用[9]。对于女性MS，性激素的变化对病程和严重程度同样有很大影响[10]。在雌三醇治疗MS的临床研究中发现，磁共振成像下损伤范围明显减轻，外周免疫细胞因子也减少，当停止治疗后，损伤又回归到治疗前程度，但继续前面治疗后，损伤又见好转[11]。此外，还有研究发现孕酮和雌激素可以促进髓鞘再生[12]，对于妊娠与MS的关系，当下较为统一的观点是在妊娠早期，症状会明显好转，但分娩后病情会逆转到之前[13]。不管是运用性激素影响MS的动物模型实验，或是应用性激素治疗的临床试验，都有助于阐明有关性别和性激素在MS发生机制中的重要作用。有研究报道，MS的临床特点也存在显著的性别差异，女性相比男性更容易产生疼痛或麻木症状，女性的大脑皮质下白质病灶检出率也更高[14]。

1.3 论男女先天的差异

中医的生命观认为，人体生命形成是由于男女生殖之精的结合，《素问·金匮真言论》说:“夫精者，身之本也”，遗传于父母的生命物质，称为先天之精，藏于肾, 而先天之精本身就会受到后天之精的充养，两者合而为生殖之精。《素问·上古天真论》云:男子“二八,肾气盛,天癸至,精气溢写(泻),阴阳和,故能有子”；精可衍生为气、血、神、津液、髓等，参与人体的机能活动。《灵枢·本神》云:“生之来谓之精, 两精相搏谓之神”，《灵枢·经脉》云:“人始生, 先成精, 精成而脑髓生, 骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙, 皮肤坚而毛发长”[15]。而肾藏先天之精，肾气的充盛推动生命的活动进程，因而肾为先天之本。

清代叶桂却提出“女子以肝为先天”。足厥阴肝经绕阴器，抵胞宫，同督脉交会在巅顶，与冲脉相络于会阴、足趾，与任脉交会在中极、关元，并随其并行，脉气互相影响，同带脉相会于期门。任、督、冲三脉皆起于女子胞宫, 带脉下系胞宫, 所以足厥阴与四经关系紧密, 而女子胞主司月经与孕育，是女性性生理活动中最重要的器官，也最能体现女子性生理特点。肝藏血，女子无论是经信、孕育，皆以肝血为用，“冲为血海”，冲脉受肝血调养，肝血充盛，冲脉旺盛，肝气顺达，气行血行，冲任畅达，胞中荣养，月信协调，胎孕有期；若肝郁气滞，变生血瘀，胞中失养，月信不调。女性乳房乃足厥阴经循行之处，乳汁化生自脾胃气血，而肝主疏泄，肝气调节乳汁的排泄。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》云:“妇人童幼天癸未行之间, 皆属少阴；天癸既行, 皆从厥阴论之；天癸已绝, 乃属少阴经也。”论述了女性天癸运行前后分别和足少阴肾、足厥阴肝的关系。天癸运行这一特殊时期，恰好为女性具有独特性生理和疾病特征的阶段，足厥阴肝与女性的经信、妊娠、泌乳相关, 而无论是该时期之前或是之后，女性的性生理和疾病特征与足少阴肾相关，与男性的差异也较少[16]。

“肾为先天之本”是指先天而生, 涵义包括先天禀赋、根本、遗传、与生俱来，对后天发展有决定性意义。肝为先天之本”是指肝对育龄女性的性生理和疾病特征具有十分重要的意义。男子性生理以泄精为主，肾藏精，男子先天之本为肾。女子性生理以排血、泌乳为主，肝藏血调乳，女子先天之本为肝。在女性性生理显著的二七至七七阶段，恰好对应了MS平均发病年龄，20～40岁，且大部分女性患者发病时处于生育年龄，其中10%的患者甚至在怀孕期间首次发病[17]。且对于男性，MS发病年龄也处于性生理相对旺盛的阶段，这启示：由于男女性生理的失调，导致男女体质产生了失衡，继而产生了病变。其实，无论是基因、免疫、性激素等复杂的性别差异发病机制，其最终影响的均为男女个体的整体体质。男女先天禀赋有所不同，生长发育也有区别，男子属阳，女子属阴，后天发育之后，又受到不同的外界自然、社会环境因素影响，男女体质产生了差异，病因病机也有所区别，男女辨证必然不能类同，故对于MS的中医辨证论治应该有性别差异，因而新的辨证思路：男女辨证，合乎情理。而辨证无外乎虚实两端，男子虚证多为肾精不足，实证多为痰火郁结、流注经络；女子虚证多为肝血亏虚，实证多为气滞血瘀、肝郁化火，风寒湿痹。

2 男女辨证

男子辨证，从虚而言，应当治肾精。男子性生理以泄精为主，以肾为先天之本，肾主藏精，一身之精易泄不易补，故泄精日久男子极易耗损真精，变生肾精不足之证。首先精化气生血，荣神养津，滋养一身诸部，若精虚则一身物质本原俱损，精不能化生气血，津液枯损，神明暗灭，身体功能减退，四肢头目清窍不能荣养；其次脑为髓海，为肾精所化，肾精不足，脑髓失养，神明失用。肾精不足证症状主要以肢体痿软不用、麻木，性功能障碍，认知减退，视觉障碍，言语謇涩等为主。男子肾精不足证多选用地黄饮子加减，若肢体麻木，不用较甚，可加全蝎、地龙、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药物，以其搜风剔络，通行经筋；若头目、神志、认知之证较甚，可加郁金、白芷、豆蔻、天竺黄等以增原方开窍回神之功。

男子辨证，从实而言，多考虑痰结、湿郁、火热。男子属阳，多阳气充盛有余，有余则易化火热，而又气力消耗较大，情志狂躁，后天多恣嗜肥甘酒肉，极易化生痰湿，痰湿郁久化热，上蒙清窍神明，病久又可流注入络阻碍肢体经气枢利。痰火郁结、流注经络证症状主要以肢体麻木不仁，沉重无力，甚则活动不利，头目昏沉，脘腹痞闷，大便秘结，四肢骨关节疼痛红肿等为主。男子痰火郁结、流注经络证多选用黄连温胆汤合指迷治痰茯苓丸加减，清化痰火，散结通络，重用芒硝散结，祛除经络伏痰，又清热通腑，涤荡脾胃肠间痰火。若肢体麻木、活动不利、甚则骨关节红肿疼痛，痰火郁结较重，可加用天南星、白附子、白芥子、薏苡仁、栝楼根、知母、黄柏之品，祛除肉膜经筋里外痰火。

女子辨证，从虚而言，应当治肝血。女子性生理以排血为主，以肝为先天之本，肝主藏血，一身之血常泄不常补，故女子耗血日久极易变生肝血亏虚之证。血虚则不能载气，血虚则不能涵精养神，血虚则不能充荣脑髓头目清窍，肝主筋，血虚则不能随脉通达四肢经筋。故女子起病常常以痿软麻木为首发症状，并伴有四肢厥逆，视觉异常等症。肝血亏虚证多选用当归四逆汤合补阳还五汤加减，补益肝血，通经活络，两方补而不碍，通而不郁。其中可重用细辛、桂枝、黄芪，意在温阳通脉壮血，通达筋肉诸经。若四肢麻木无力症状较重，可加用鸡血藤、川芎、豨莶草增强原方活血通络之力，若目涩，视歧，视力下降，可加用蔓荆子、白菊花、枸杞子、桑叶等引药上行，升清明目。

女子辨证，从实而言，多考虑气滞、血瘀、郁火、风寒湿痹。女子属阴，情志内敛忧郁，肝气常常不能条达，常得郁闭，难以舒展，气滞日久可得血瘀诸症，久郁尤可化火，症可见情绪低落，兴趣减退，敏感易激，喜悲伤欲哭，肢体麻木无力，手足逆冷等。气滞血瘀、肝郁化火证多选用柴胡桂枝干姜汤合四逆散加减，疏肝通阳，理气活血，清热散结。可重用栝楼根，以其清热生津，通经活络，又能开郁散结之意；干姜、桂枝虽然辛热，却可微温肝阳，助阳化气，光耀神明，开散阴郁，配伍其他升散、清热之品，并无辛温助火之嫌。若郁火重者，可加栀子、豆豉、知母、贝母、升麻之品，一则为解郁散结，清热除烦，二则用升麻合柴胡升发郁火，此所谓“火郁发之”。若血瘀之象突出，可加用牡丹皮、当归、赤芍、玫瑰之品。女性素体血虚，肌表不荣，又伤于风，或杂于寒湿，症可见肢体麻木、四肢厥逆，肢体沉重、面色苍白，其中病机为血虚受风，寒湿痹阻，又云：“祛风先行血，血行风自灭”，治则上当养血祛风，散寒除湿，《金匮要略》云:“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”[18]。选以黄芪桂枝五物汤加减，可加引药达表，通达诸经之品，如：防风、羌活、姜黄、细辛等，也可加用当归、川芎养血活血，以助祛风通经，若湿重者，可加用防己、车前子、白术、茯苓以渗湿燥湿。

3 讨论

MS无论在发病机制还是临床特点上均有显著的性别差异，性激素是造成这种差异的重要因素，较多研究证实性激素对MS治疗有效，而性激素最终影响的是性生理，男女性生理健康保证产生正常的性激素，这提示MS发病可能与性生理失调有关。男女发病期多为20～40岁，恰好是男女性生理最旺盛的时期。男女性生理有别，后天发展也有所不同。MS男女辨证的核心在于：男性性生理在肾，肾主藏精，男性属阳，阳气充盛有余，气力雄壮，情志狂躁豪爽，恣食酒肉肥甘，故辨证之时，虚证责之肾精不足，实证责之痰结、湿郁、火热；而女性性生理在肝，肝主藏血，女性属阴，阴气停滞内敛，气力娇弱，情志忧郁委婉，易受外邪侵袭，故辨证之时，虚证责之肝血亏虚，实证责之气滞、血瘀、郁火、风寒湿痹。这种基于疾病性别差异的新的辨证思路，希望可以为中医关于MS的理论研究作出补充。