中医药治疗多囊卵巢综合征临床研究进展※

金东梅 李天禹

(遵义医科大学研究生院2018级硕士研究生，贵州 遵义 563003)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的内分泌疾病之一，以月经失调、肥胖、稀发排卵或无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗等临床或生化表现，并伴有卵巢多囊样改变为特点[1]。国外研究报道，PCOS发病率高达15%，我国育龄期女性的发病率达5.6%，病程较长，治疗成本高，疗效差，停药后易反复[2-3]，给患者带来极大的困扰。目前，现代医学对PCOS的发病机制尚未完全阐明，缺乏特异性的治疗。中医药在治疗PCOS方面有独特优势。兹对近年来中医药治疗PCOS临床研究进展综述如下。

1 PCOS病因病机

1.1 肾虚肝郁，脾失健运为本 《素问·六节脏象论》言：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，主生殖，为“天癸之源，冲任之本”，肾主水，“经水出诸肾”(《傅青主女科》)，“胞络者，系于肾”(《素问·奇病论》)，具有升清降浊的气化之功，维持行经孕育。肾虚则清不得升，浊不得降，水湿内停，阻碍气机，影响经血运行，胞宫不畅，冲任功能失调，日久发为PCOS。肝藏血，主疏泄，调节情志及生殖功能，维持气血、津液的运行，可调控肾—天癸—冲任—胞宫轴动态平衡，启动天癸发育，并维持天癸功能，作用于冲、任、督、带及血室，使胞脉胞络顺畅，血海充盈，月经规律，卵巢萌发排卵；同时肝气升发，可调达脾胃，畅运中州，脾运有常，则精微输布，上为乳汁，下归血海。故“女子以肝为先天，以血为本”。育龄期女性若受情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀，冲任受阻，肾—天癸—冲任—胞宫轴失衡，卵子发育受阻，月经延后或不至。若兼脾失健运，气血生化乏源，冲任血海不足，卵子失养，经水乏源。脾运失司，痰湿内生，阻滞冲任，致卵子发育受阻，经血受阻，而致经水迟至或不行。故PCOS发病与肾、肝、脾相关，脾肾两虚、肝气郁结是其发病的主要病机。

1.2 痰瘀阻滞为标 《万氏妇人科》言：“挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月而经一行，及为滞为带，为经闭，为无子之病。”胞脉主冲任之血，冲脉为血海，任主胞胎，故痰浊滞于冲任，胞脉胞络闭阻，致月经晚至或不至。PCOS患者多嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，致运化失司，水谷不化，聚湿生痰生浊。或肾阳不足，蒸腾气化失司，水液代谢失常，水湿停聚，渐生痰湿。肝主疏泄，若肝郁日久，疏泄失常，气机不利，肝木乘脾伐肾，导致脾不运化，肾不温化，水湿内停，日久成痰。痰湿之邪黏滞重浊，易袭下位，故常聚于胞宫而致胞宫阻滞，可致闭经、不孕。痰湿内壅，阻滞气机，脾运更损，胞宫痰阻更甚。

2 中医药治疗

2.1 辨证论治 PCOS目前尚无统一的辨证分型标准，临床上医家多依据各自的临床经验，采用复合证型，故而证型多样，以肾虚血瘀证、脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、痰湿瘀滞证、痰瘀互结证5类证型为主[4]。姚笛等[5]通过收集名老中医曹玲仙教授诊治的127例PCOS患者病例资料分析发现，PCOS以兼夹证为主，肾虚、痰湿、肝郁为基本证候，并将PCOS分为肾虚证、肾虚肝郁证、肾虚痰阻证3个证型。常久等[6]通过对66篇文献进行梳理发现，PCOS病位主要在肾、肝、脾三脏，主要病机是肾虚，其证型包括肾阴虚、肾阳虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿等，主要证候要素为痰湿和血瘀。许甜甜等[4]认为，不同地域之间PCOS中医证型分布不同，这可能与地形特点、饮食习俗、气候等有关，医者在治疗时应考虑地域因素，因地制宜，因人而治。李承功等[7]将肥胖型PCOS分为4个证型：①肝脾郁滞证，治宜疏肝解郁，理气运脾，疏畅气机，方用调肝种玉汤(药物组成：白芍、香附、当归、白术、牡丹皮、茯苓、炒枳壳、柴胡等)；②痰脂瘀阻络证，治宜健脾祛痰消脂，行气活血祛瘀，方用启宫荡胞丸(药物组成：川芎、白术、、香附、茯苓、陈皮、胆南星、枳实、桃仁、红花、莪术等)；③肝郁化火证，治宜清肝泻火，解郁理气，凉血散瘀，方用化肝逐瘀汤加减(药物组成：赤芍、牡丹皮、栀子、丹参、生地黄、柴胡、香附、枳壳、龙胆草、黄芩、夏枯草、红花)；④脾肾阳虚证，治宜温运脾阳，培肾固本，暖宫助孕，方用内补二天汤加味(药物组成：鹿茸、菟丝子、沙苑子、蒺藜、熟地黄、炮附子、肉苁蓉、官桂、五灵脂、覆盆子、炒白术、巴戟天、炙甘草)。张玉珍将PCOS分为3型：①脾肾虚痰湿型，治宜补肾健脾，祛湿化痰，方用苍附导痰汤加减；②肝经郁火型，治宜疏肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减；③肾虚肝郁型，治宜补肾疏肝调经，方用罗氏调经种子汤(主要药物为菟丝子、熟地黄、当归、白芍、山药、柴胡等)[8-9]。金志春将PCOS辨证分为3型：①肾虚证，治宜补肾固冲，偏于阳虚者，常用淫羊藿、肉苁蓉、杜仲等补肾温阳药；偏于阴虚者，常加玄参等以滋阴填精。②痰湿阻滞证，治宜健脾化湿除痰，可用苍术、茯苓、陈皮、薏苡仁等化湿药。③肝郁血瘀证，治宜疏肝解郁清热，活血祛瘀，多用黄芩、郁金、三棱、红花等活血清热药[10]。

2.2 中药周期疗法 中药周期疗法是以“补肾”为基础，根据月经周期不同时期阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律，结合妇科疾病的病机特点进行分期用药，以调节肾—天癸—冲任—胞宫轴功能的一种治法。一般遵循“活血化瘀—滋肾养血—补肾助阳—疏肝养血”的序贯治疗原则。刘小倩[11]以补肾调周法治疗PCOS患者52例，以补肾抑囊汤(药物组成：熟地黄、菟丝子、山药、肉苁蓉、当归、丹参、巴戟天、何首乌、续断、枸杞子、茯苓)为基础方，卵泡期酌加墨旱莲、女贞子等以滋补肾阴、调补冲任，排卵前加桃仁、赤芍、红花、茺蔚子、香附、桂枝、泽兰等以补肾助阳、调气活血，排卵后黄体期加龟甲、阿胶、桂枝、牡丹皮等以补肾助阳，月经前酌加赤芍、川芎、茺蔚子、香附、泽兰等以通经引血下行。治疗后患者排卵率及妊娠率均提高，总有效率94.2%。陈海燕等[12]采用中药周期疗法联合二甲双胍治疗体质量正常型PCOS患者45例，并与二甲双胍治疗45例对照观察。中药周期疗法基础方由熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、当归等组成，月经周期第6～10 d加何首乌、白芍，月经周期第11～14 d加丹参、泽兰、香附、益母草、川牛膝，月经周期第15～23 d加续断、巴戟天、杜仲，月经周期第24～28 d加川牛膝、赤芍、香附。治疗3个月经周期后结果显示，研究组月经稀发、闭经、腰痠、怕冷、多毛等临床症状积分低于对照组(P<0.05)，排卵率及雌二醇(E2)高于对照组(P<0.05)，黄体生成激素(LH)、睾酮(T)、LH/卵泡刺激素(FSH)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)低于对照组(P<0.05)，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。提示中药周期疗法联合二甲双胍治疗体质量正常型PCOS效果显著，安全性更高，可显著调节PCOS患者性激素和胰岛素抵抗。

2.3 中西医结合治疗 杨卫灵[13]采用苍附消囊汤(药物组成：川芎、半夏、苍术、香附、茯苓、当归、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉)联合炔雌醇环丙孕酮治疗PCOS患者51例，并与炔雌醇环丙孕酮治疗51例对照观察。结果显示，治疗组FSH、LH、T水平低于对照组(P<0.05)。王德军等[14]采用加味二陈汤联合醋酸环丙孕酮片治疗肾虚痰湿型肥胖型PCOS患者78例，并与醋酸环丙孕酮片治疗79例对照观察。结果显示，治疗组双侧卵巢体积及卵泡数目低于对照组(P<0.05)，FSH、LH、T、糖化血红蛋白(HbA1c)、FINS、HOMA-IR、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平均低于对照组(P<0.05)，E2水平高于对照组(P<0.05)。章珍珍等[15]在盐酸二甲双胍片+枸橼酸氯米芬片治疗的基础上加用益肾活血祛瘀方(药物组成：淫羊藿、巴戟天、益母草、熟地黄、当归、香附、丹参、赤芍、川芎)治疗PCOS患者35例，并与盐酸二甲双胍片+枸橼酸氯米芬片治疗35例对照观察。结果显示，观察组临床总有效率高于对照组(P<0.05)，LH、T水平及FINS、HOMA-IR均低于对照组(P<0.05)，不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。张伟卿等[16]运用补肾调经方(药物组成：鸡血藤、当归、丹参、川芎、黄精、玉竹、香附、川楝子、牛膝、甘草)联合二甲双胍片治疗PCOS患者43例，并与二甲双胍片治疗43例对照观察。结果显示，联合组中医证候积分及LH、T、LH/FSH水平低于对照组(P<0.05)，双侧多囊样改变例数少于对照组(P<0.05)。提示中西医结合治疗可显著缓解PCOS患者临床症状，改善内分泌水平，减少卵巢多囊样形态改变。陈京京等[17]采用益肾祛痰汤(药物组成：熟地黄、当归、党参、山茱萸、巴戟天、补骨脂、仙茅、淫羊藿、陈皮、姜半夏、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、小茴香、延胡索、苍术、川芎、炙甘草)联合炔雌醇环丙孕酮片治疗痰瘀互结型青春期PCOS患者25例，并与炔雌醇环丙孕酮片治疗25例对照观察。结果显示，治疗组平均卵巢体积、窦卵泡数目、T、LH、LH/FSH水平以及痤疮评分、中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。

3 其他治疗

3.1 针灸治疗 林婉珊等[18]以调任通督针刺法(主穴取中脘、关元、气海、中极、命门、腰阳关、腰俞)治疗肾阳虚型PCOS不孕症患者30例，并与克罗米芬治疗30例对照观察。结果显示，治疗后治疗组子宫内膜最大厚度增加优于对照组(P<0.05)，排卵例数多于对照组(P<0.05)，LH水平及LH/FSH比值低于对照组(P<0.05)，E2、P水平高于对照组(P<0.05)。调任通督针刺法能促使肾阳虚型PCOS患者月经周期恢复正常，提高黄体功能，促进卵泡发育成熟，提高排卵率。杨丹红等[19]采用针刺调周法(以双侧三阴交、大赫、归来、关元、中极为主穴，经后期配足三里、肾俞、肝俞、脾俞、太溪，经间期配合谷、血海、地机、膈俞，经前期配气海、血海、足三里、肾俞、子宫，行经期暂停治疗)治疗PCOS患者30例，结果显示，针刺组患者月经周期改善优于西药组(P<0.05)，体质量指数(BMI)低于对照组(P<0.05)。针刺调周法可能是治疗PCOS的优势疗法之一。刘晓青等[20]采用针刺(取穴：①组穴为子宫、关元、气海、丰隆、足三里、三阴交；②组穴为脾俞、肾俞、阴陵泉、三阴交)联合温灸盒灸法(针刺后行温灸盒灸法)治疗肾虚痰湿型PCOS患者39例，可改善患者临床症状，调节FSH、LH水平及E2水平，效果优于单纯针刺治疗(39例)(P<0.05)。

3.2 穴位埋线 张连娣等[21]采用二甲双胍、膈下逐瘀汤口服联合配合穴位埋线法治疗肥胖型PCOS不孕症患者80例。穴位埋线取穴：第1组膈俞、带脉、关元、足三里、三阴交、肝俞、中极，第2组肾俞、丰隆、卵巢、脾俞、水分、天枢、阴陵泉，2组交替进行选穴埋线操作，每周1次。对照组80例采用二甲双胍、膈下逐瘀汤口服治疗。结果显示，治疗组排卵率及临床妊娠率均高于对照组(P<0.05)。宁东红等[22]采用消导调经汤(药物组成：胆南星、淫羊藿、三棱、苍术、鹿角霜、莪术、赤芍、牡丹皮、茯苓、桃仁、姜半夏、焦神曲、制香附、枳壳、桂枝、甘草、陈皮)联合穴位埋线治疗PCOS伴不孕患者30例。穴位埋线取穴：丰隆、三阴交、天枢、梁门、带脉、关元、气海、水道、子宫、中脘。对照组30例采用克罗米芬口服治疗。结果显示，治疗组排卵率及临床妊娠率均高于对照组(P<0.05)。马桂芝等[23]采用二甲双胍联合穴位埋线法治疗肥胖型PCOS患者42例。穴位埋线取穴：脾俞、肾俞、天枢、阴陵泉、丰隆、水分、足三里、三阴交、关元、带脉。对照组42例采用二甲双胍口服治疗。结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，BMI、FINS、HOMA-IR、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)改善均优于对照组(P<0.05)。

4 小 结

综上所述，PCOS是影响广大育龄期女性生活质量的常见病，其症状多样，病程缠绵，容易反复发作，给患者的身心健康带来较大危害。中医药在治疗PCOS方面积累了丰富的经验，疗效肯定，且方法多样，近年来进行了较多的临床观察和实验研究。但鉴于PCOS病机复杂，缺乏学界统一认可的核心病机、临床观察指标以及规范的辨证指南，各临床医生均从各自经验用药，临床疗效差异大。且中医药临床研究多限于临证经验总结、古代文献整理，或个案报道，缺乏多中心、随机、对照、盲法等研究。针对目前PCOS诊疗亟须解决的核心问题，需借助循证医学体系，充分开发与挖掘中医药的独特优势，完善中医药治疗PCOS诊疗方案，为更有效、安全地防治PCOS提供思路与方法。