从“脾虚”论治大肠癌肝转移探析※

申丽丽 郝淑兰 刘泽静 王晞星

(山西中医药大学2019级硕士研究生，山西 太原 030012)

近年来，大肠癌发病率居高不下，其发病率排全球恶性肿瘤第3位，死亡率排第4位。肝脏是大肠癌最常见的转移器官，同时肝转移也是大肠癌患者主要的死亡原因。据报道，大肠癌患者在疾病进展过程中，约有15%～25%的患者在确诊时即合并同时性肝转移，25%～50%的患者在大肠癌根治术后3年内发生异时性肝转移[1]，所以大肠癌肝转移的防治是治疗大肠癌的重中之重。近年来，大肠癌肝转移的西医诊疗和研究水平不断提升，但仍存在大量患者尚未有机会接受手术及局部治疗，甚或大肠癌肝转移术后患者存在极大的复发风险[2]。这些患者往往需要通过内科治疗如全身化疗、靶向治疗等手段以求延长生存期。随着多学科诊疗模式作为大肠癌肝转移的诊疗总则的提出[3]，中医药“辨证论治，随证治之”的诊疗思维在大肠癌肝转移患者延长生存期及提高患者生活质量方面表现出极大优势。

1 大肠癌肝转移的中医病因病机

大肠癌肝转移在历代中医学著作中并无明确病名，据现代相关论述，可将其归属于“肠癖”“肠蕈”“锁肛痔”“积聚”“传舍”等范畴，归纳大肠癌肝转移病因归责有五点，一者责之在外感。“壮人无积，虚人则有之……四时有感，皆能成积”(张元素《治法机要》)，“四时八风之客于经络之中，为瘤病”(《灵枢·九针》)，指出六淫之邪经人体肌表客于经络可发之癌病。其中湿邪尤为重要，湿属阴邪，易伤阳气，阳气不升，湿气不化，重着黏腻停而化痰留邪，湿邪不除，百病生而难愈。二者责之于饮食不节，起居无常。《灵枢·百病始生》中曰“起居不节，用力过度，则脉络伤……肠胃之络伤……肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”。三者责于情志失调。“忧郁伤肝，思虑伤脾……所愿不得志者，致经络痞塞，聚结成核”(《外科正宗》)，肝脏易受情绪影响导致气机郁滞，枢纽失司，肝失调达则气滞血瘀，癌肿易壅滞于肝脏，七情不及或太过皆可日久发为癌病。四者责于脾胃虚弱。张景岳曾提出“凡脾胃不足及虚弱失调之人多有积聚之病……正气不行则邪滞得以居之……”脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚胃弱，气血生化无源，血气不和，百病乃变化发展而生，脾胃气虚，脏腑失养，邪易侵犯而生癌变。五者责于经络传舍。《灵枢·百病始生》提到“是故虚邪之中人也……留而不去,则传舍于络脉……传舍于经……传舍于肠胃……传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。或着孙脉，或着络脉……或着于肠胃之募原，上连于缓筋……”指出癌细胞可通过经络“传舍”，形成新的癌肿。

综上可知，大肠癌之所以易转移于肝脏，一方面是因为脾主生血，肝主藏血，体阴而用阳，肝阴不足，脾常虚，至虚之处，便是留邪之地，脾气散精，生血运于肝脏，血留于肝，藏于肝脏。若脾气健运则肝有血可藏，土沃木荣，反之脾失健运，生血乏源，血乏入肝，肝脏血流速度缓慢，癌毒随血液流动停滞于肝，稽留不去，息而成积，肝血不足，肝失濡养，土萎木枯。脾胃虚弱是大肠癌转移的内因。二是因为肝主疏泄，调畅气机，脾胃为气机升降枢纽，肝气调畅，则可协调脾升胃降，将胆汁输于肠道，利于脾胃对饮食物的消化吸收及精气的散布。脾气健运则水谷精微充裕，散精有源，肝脏得以濡养，气机冲和调畅。两者相辅相成，共同配合调控气机则百病不生。若饮食碍脾、情志伤肝加之外感、生活条件等不良因素的影响导致气机升降失常，久则气机阻滞，郁而呈癌，故外感、饮食、情志、生活条件等因素是大肠癌转移的外在条件。第三是因为癌毒痰浊由经络从肠道转移集落于肝脏，经络系统为肠癌肝转移提供了通路。

2 脾虚是大肠癌肝转移基本病机

现代医家对大肠癌肝转移辨证分型尚无统一认识，多是在大肠癌肝转移患者化疗的同时根据其症状体征辨别其病机，确立治则，从而拟订相应方药联合化疗治疗，改善症状，发挥中西医结合的优势。根据相关文献分析，现代医家在论治大肠癌肝转移时均以治疗“脾虚”贯穿始终。①脾精不足。《内经》云“人以水谷为本，故人绝水谷则死”(《素问·平人气象论》)，“脾为孤脏，中央土以灌四傍”(《素问·玉机真脏论》)，人以水谷为生命之源，脾胃吸收水谷之精形成脾精，脾精由脾气转运至其他脏腑而化为诸脏之精，其中脾精中浓厚物质化生为营血，轻清物质转为卫气，营卫互用，顾护全身。若脾精不足，一则化营生血乏源使肝血无所藏，脾土萎弱则肝木枯竭，肝失营养，肝血乏源，肠癌乘虚而入成为转移性肝癌。二则化卫生气缺失，机体卫外功能失司，外在致病因素易由表入内发为癌肿，表现为形体消瘦、面色萎黄、少气虚弱、神疲乏力及其他症状。②脾气虚弱。脾气由脾精化生，脾气可化水饮为津液，运水谷为精微，转输水谷之精于脏腑官窍、四肢百骸以维持人体基本生命活动，还可统摄血液行于脉中。若脾气虚弱，一则脾气无力升清，水谷精微不能上输心肺化气生血，气血虚则生变；二则脾气升动乏力，水饮不得运化，聚于生湿，湿邪困于肠道日久癌变；三则脾主升，胃主降，大肠传化糟粕，三者相互作用完成饮食物的消化吸收，脾气运化失司，肠道传化糟粕无望，糟粕滞于肠道无以出路，聚而成癌；四则脾气虚不能统血，血溢脉外，加重机体气血不足，防御不足，肠癌更易传变于肝脏。故脾气虚衰可表现为腹胀食少，四肢乏力水肿，舌淡苔白，脉弱，甚者有皮肤出血。③脾阴虚或脾阳虚。脾气中凉润、宁静者为脾阴，温煦、推动者为脾阳，二者协调统一，共同维护脾的生理功能以发挥正常功能。若脾阴虚，则凉润、宁静作用减退，虚热内生，热灼津伤，肠道无津可主，糟粕难下，日久化癌，津亏血少，肝脏首受其难，可表现为腹胀便秘，烦热食少，舌红少津，脉细数。若脾阳虚弱，则温煦、推动作用减退，虚寒内生，湿从寒化，湿积肠道，阻滞气机，肝气不利，肠癌郁积而生，表现为腹痛喜温，大便稀溏，形寒肢冷，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。故由上述可知，“脾虚”是大肠癌肝转移的基本病机。

3 从“脾虚”拟方联合化疗治疗大肠癌肝转移

3.1 健脾益气法 脾升胃降，大肠传化糟粕，共同完成饮食物的消化吸收。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚胃弱，气血生化无源，“血气不和，百病乃变化而生”(《素问·调经论》)。脾胃失健，气血不调，津液失布，气滞湿凝，日久化毒，积于肠道，发而为癌肿。王晞星教授临床辨治大肠癌肝转移脾虚气陷证和脾胃不和证占常见证型的76%[4]。史运峰等[5]研究文献报道指出，益气扶正法能通过抑制结肠癌细胞的侵袭能力及减少转化生长因子β1(TGF-β1)表达水平以降低肝转移的发生。金经美[6]采用益气健脾方(药物组成：黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草、莪术、甘草)联合FOLFOX方案化疗治疗大肠癌肝转移患者，并与单用化疗方案治疗进行对照，结果发现治疗组1年生存率为74.04%，对照组为33.33%，治疗组生存期明显高于对照组(P<0.05)。葛少华[7]临床研究发现，健脾法联合化疗可提高结直肠癌肝转移患者免疫力，患者外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞水平明显升高(P<0.05),提示健脾法联合化疗是临床上对不可手术的大肠癌肝转移患者的一种重要治疗策略。

3.2 健脾祛湿法 湿为阴邪，易损阳气，阳气不升，湿气不化，重着黏腻停而化痰为邪，湿邪不除，百病生而难愈。临床中大肠癌肝转移患者多表现为身体困重、大便溏泄、身目发黄等湿邪致病之症。刘宣等[8]研究发现，虽然湿热因素对结肠癌的生长无明显影响，但能上调血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶2(MMP-2)和MMP-9基因表达，促进结肠癌的肝转移，故在治疗时可从清热祛湿抑制基因表达，从而治疗大肠癌肝转移。孙玉冰教授在辨治结肠癌肝转移患者时认为，脾虚是源头，“湿”是枢纽，故结肠癌转移防治关键在于健脾祛湿，健脾祛湿法可以提高患者免疫水平以降低结肠癌转移的几率[9]。庆百显等[10]观察健脾祛湿方(药物组成：党参、炒白术、黄芪、山药、茯苓、炙甘草、灵芝、黄精、薏苡仁、苍术、白花蛇舌草)联合化疗治疗晚期大肠癌患者的临床疗效，结果发现健脾祛湿方可减轻化疗期间产生的不良反应，同时提高患者免疫力，延长生存期。

3.3 健脾疏肝法 肝主疏泄，脾主运化，肝气调则脾气健运，脾气运达则肝脏条达，若肝失疏泄则木郁土壅；肝藏血，脾生血，若脾失健运，生血乏源，则肝血不足，肝失濡养，土萎木枯。马梦雨等[11]通过构建肝气郁结证动物模型发现，肝气郁结可通过介导β2肾上腺素能受体(β2-AR)信号通路促进结肠癌肝转移，故在治疗时疏肝气可以抑制信号通路从而防止结肠癌肝转移。刘辉等[12]将52例大肠癌肝转移患者随机分为2组，治疗组29例采用疏肝健脾方(药物组成：党参、炒白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、柴胡、白芍、枳实、莪术、薏苡仁、白花蛇舌草)口服联合FOLFOX方案化疗,对照组23例单纯予FOLFOX方案化疗，结果发现疏肝健脾方联合FOLFOX化疗方案可降低患者癌胚抗原(CEA)水平，减轻临床症状,提高生活质量。

3.4 健脾化瘀法 《圣济总录》中曰：“瘤之为义，留滞不去也……乃郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”正气衰，邪气盛，阻滞气机，气机不畅，运血不利，日久聚而成瘀，瘀则癌生。正气衰和瘀邪内生是大肠癌肝转移的两大重要因素。凌博凡[13]研究发现，健脾化瘀方(药物组成：白术、丹参、半枝莲、重楼等)可能通过下调微小RNA-31(miRNA-31)及上调miRNA-143的表达，从而对结肠癌LoVo细胞裸鼠皮下移植瘤及肠癌细胞肝转移有着显著的抑制作用。史碧霄[14]临床观察发现，健脾化瘀方(药物组成：炒党参、炒黄芪、炒白术、茯苓、当归、白芍、陈皮、法半夏、三棱、莪术、半枝莲、白花蛇舌草、炙甘草)联合化疗可改善大肠癌肝转移患者凝血功能，提高患者生活质量，提高卡式评分，减少不良反应。陈亚杰[15]临床研究发现，活血化瘀方药(药物组成：生黄芪、当归、三棱、莪术、丹参)联合FOLFOX方案能够有效改善大肠癌肝转移血瘀证患者血小板聚集现象、降低D-二聚体，并能提高患者的生活质量和卡氏评分。

4 典型病例

张某，女，60岁。2019-10-01初诊。主诉：直肠癌术后2个月余，伴同时性肝转移，化疗1个周期后。2019-08于山西医科大学第一医院行直肠癌+肝脏转移瘤部分切除术，术中探及肿大肝脏，术后病理示：(直肠)中分化腺癌，肿块3 cm×2 cm×1 cm，断端及吻合口未见癌组织残留，肠系膜淋巴结可见癌转移(2/12)；(肝脏)转移性肝癌。术后行FOLFOX方案化疗1个周期，2019-09-27结束第1周期化疗。刻下：面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，体倦肢软，不耐劳作，自觉发热，不恶寒，偶有汗出，伴见腹胀腹痛，偶有胁肋窜痛，恶心呕吐，呕吐物多清晰，反酸、嗳气甚，纳少，眠尚可，大便稀溏，每日3次，色可，小便尚可，舌淡白，苔薄白，脉细弱。血常规示：白细胞计数3.28×109/L，红细胞计数5×1012/L，血红蛋白95 g/L，血小板计数10×109/L。肿瘤标志物：CEA 125 ng/mL，糖类抗原19-9(CA19-9)45 U/mL,余值正常。肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶(ALT)50 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)66 U/L，碱性磷酸酶(ALP)165 U/L，γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)78 U/L，余值正常。西医诊断：(直肠)中分化腺癌；肝转移。中医诊断：肠癌(脾胃虚弱证)。治则：健脾和胃，益气扶正。处方：黄芪60 g，党参10 g，炒白术10 g，升麻6 g，柴胡10 g，白芍15 g，当归10 g，陈皮10 g,清半夏15 g，麦冬15 g，五味子10 g，旋覆花(包煎)24 g，赭石(打碎先煎)10 g，蜈蚣2条，夏枯草30 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，酸枣仁30 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。共服15剂。配以软坚散结胶囊(山西省中医院自制，晋药制字AZ20090348)4粒，每日3次口服。嘱患者忌油腻、辛辣、海鲜发物，调畅心情，避风寒。2019-10-14二诊，患者预计2019-10-31行第2周期化疗。服上方后乏力症状明显大减，可从事简单家务劳动，恶心呕吐症状消失，纳眠佳，仍见腹胀痛，大便偶有稀溏，每日2次，小便可，舌淡苔白，脉数。治则：补中益气，疏肝利水。处方：黄芪30 g，党参10 g，炒白术10 g，升麻6 g，柴胡10 g，当归10 g，陈皮10 g,清半夏10 g，石见穿30 g，蜈蚣2条，百合30 g，龙葵30 g，夏枯草30 g，浙贝母30 g，山慈姑30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。共服15剂。配以软坚散结胶囊4粒，每日3次口服。此后患者每月定期复诊，复查肿瘤标志物、血常规等结果正常，肝转移结节较前缩小，故继予以二诊方药加减口服治疗，配合FOLFOX方案化疗，至2020-01-12患者症状未见明显加重，精神状态良好。

按：本例患者为中老年女性，正气本已不足，初诊时患者行肠癌术后仅有2个月余，正气大伤，脾胃不足，加之癌毒郁结于肝，机体难以耐受癌毒及化疗药物攻伐，表现为神疲乏力、气少懒言等一派气虚不足之象。正气不足，无力化生津液，阴火内生故见不耐劳作，劳累则自觉发热，不恶寒；气虚无力，营卫不和则自汗出；脾胃阳虚，脾失健运，胃失和降上逆则反酸嗳气，恶心呕吐，呕吐物清亮无味；脾气虚弱，肝气乘脾，气机不利则见腹胀腹痛，大便溏泄。故治疗以补益中气为主，方用补中益气汤合六君子汤加减。方中重用黄芪有补气抑癌之意；党参补脾养血；白术健脾运化，以资气血生化之源；升麻少量，引黄芪甘温之气味上升；当归补养营血，使气有所依；柴胡、白芍合用一散一收，疏肝而不伤肝；加用麦冬、五味子解毒护肝阴；重旋覆花，轻赭石降逆和胃，合用陈皮、半夏，主治脾胃虚弱，胃气上逆所致的恶心呕吐；女贞子、墨旱莲合用补肾养血，有升白细胞之效，防治化疗期间骨髓抑制[16]；蜈蚣活血化瘀，化癌毒；夏枯草清肝护肝，有引经之意；酸枣仁宁心安神；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏补中健脾之效。二诊患者正气见复，脾胃渐和，乏力症状大减，恶心呕吐症状消失，故可酌加浙贝母、山慈姑，取其软坚散结之效；但仍有腹胀痛表现，又见大便稀溏，湿邪明显，故在治疗时加石见穿、百合、龙葵等利水护肝抗癌之品；另恐抗癌之品伤正，故加入白花蛇舌草益气抗癌。

小 结

通过阅读大量大肠癌肝转移相关文献发现，现代医家认为大肠癌肝转移患者病因主责在于“脾虚”，脾虚则生湿，湿则气机不畅，气失调达，瘀血乃生，瘀而日久，癌毒自发。故治疗时以“健脾”为主的治法贯穿整个治疗始终，扶正与祛邪并举，随疾病进展时期选择侧重不同。从“脾虚”拟方联合化疗治疗大肠癌肝转移，不仅在临床疗效(生存期、生活质量)中表现出极大优势，而且在西医病理机制研究中也取得了相当显著的成果，这为大肠癌肝转移的治疗提供了新思路。化疗药物大多药性剧烈，起到以毒祛癌邪之效，癌邪虽渐去，但化疗之毒胶着难去，祛邪伤正，故需配合中医扶正治疗，使邪去而正不伤，两者相辅相成。运用中医药治疗大肠癌肝转移可以提高患者免疫力，降低不良反应，减少患者疾病痛苦，增强患者治病信心。