苏秀海应用经方治疗糖尿病肾病终末期经验※

吕树泉

(河北中医学院附属沧州中西医结合医院内分泌糖尿病科，河北 沧州 061001)

目前，2型糖尿病已成为严重危害人类健康的第三大非传染性疾病。糖尿病肾病为2型糖尿病常见且严重的微血管并发症，患病率可达30%～40%，已成为引起终末期肾病的主要因素[1-2]，其病因不详，目前研究认为可能由高血糖诱发氧化应激、多元醇通路激活及凝血异常等多种机制导致。现代医学主要采用强化降糖、降低肾小球内压、改善微循环、抗凝等治疗，疗效尚不能令人满意，特别是进展至终末期肾病，现代医学尚无有效干预措施，只能待其进展至尿毒症期，进而采取肾脏替代治疗，给社会及个人带来巨大的经济负担。

苏秀海，主任中医师，河北中医学院附属沧州中西医结合医院内分泌糖尿病科主任，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省首届名中医，国家卫生健康委员会国家临床重点专科学科建设项目学术带头人。苏秀海主任从事临床工作近40年，临证擅长应用经方治疗糖尿病及其慢性并发症，尤其应用大黄类经方治疗糖尿病肾病终末期积累了丰富的临床经验，现总结如下。

1 病因病机

根据糖尿病肾病的临床表现，可将其归为中医学“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。苏秀海主任认为，糖尿病肾病终末期由消渴迁延日久，耗气伤阴，五脏气血阴阳俱虚，肾元衰败所致，常兼夹气滞、痰浊、血瘀、水饮及浊毒等，为虚实夹杂、因虚致实之证[3]，临床可见疲乏无力、腰膝痠软、尿浊、水肿、恶心呕吐等症。肾衰竭时肾脏表现为广泛的肾小球硬化，肾小球滤过率明显降低，导致代谢产物无法排出，聚于体内，影响各脏腑功能。苏秀海主任认为，肾小球硬化符合中医络病学之“肾络瘀阻”，消渴日久夹瘀，三焦气化不利，痰饮血瘀化为浊毒，痹阻肾络，肾脏气化失常，从而导致浊毒内停，上犯五脏，气血阴阳衰败，气机失常。

2 临证经验

苏秀海主任认为，糖尿病肾病终末期的治疗目的在于恢复肾脏气化功能，注重患者气血阴阳，以扶正祛邪为主，药物配伍需注意寒温并用，气血双补，同时患者因肾功能逐渐恶化，脾胃功能差，临证选方用药需避免肾毒性药物，多应用大黄类经方合方化裁，药味较少，但主药主张大剂量应用。

2.1 重视浊毒内停，善用大黄附子汤 肾脏主要通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌排泄代谢产物，调节水电解质和酸碱平衡。苏秀海主任认为，糖尿病肾病随着病程的延长，多呈迁延不愈状态，一旦脏腑功能失调，代谢紊乱，就会导致浊毒内停，且浊毒易并他邪，从而导致糖尿病肾病加重。临证推崇温阳泄浊排毒法，寒温并用，常选用大黄附子汤。大黄附子汤载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，由“大黄三两、附子三枚、细辛二两”组成，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。本方用药寒温并用，补泻兼施，去性存用，治以温下寒积，对应的主要病机为寒积里实。苏秀海主任认为，治疗糖尿病肾病终末期，要区分本虚标实的程度以及标本缓急，临床用药既要兼顾本虚，又要祛邪不伤正，大黄附子汤能很好地兼顾二者，邪盛尤甚则重用大黄荡涤肠胃，泻除寒积之滞；本虚为重则重用附子温肾助阳扶正，君臣相佐，根据患者虚实变化调整用药。因细辛含有马兜铃酸，可能存在肾毒性和致癌可能[4-5]，故弃之不用。临床研究表明，大黄附子汤具有保护慢性肾脏病3、4期脾肾阳虚证患者线粒体的功能[6]。动物实验表明，大黄附子汤能预防慢性马兜铃酸肾病小鼠模型肾功能损害，减轻线粒体功能障碍[7]。此外，苏秀海主任特别重视外治法治疗糖尿病肾病终末期，采用大黄附子汤灌肠治疗，方中大黄可荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷之道，清热解毒，活血化瘀，泄浊通便，促进毒素从肠道排出，给邪以出路。大黄附子汤高位结肠透析治疗慢性肾衰竭合并高尿酸血症有助于促进毒素从肠道排出，改善患者肾功能[8]。药理研究表明，大黄中的大黄素、大黄酸可预防肾间质纤维化，延缓肾小球硬化[9]。

2.2 久病入络，推崇桃核承气汤、抵当汤 糖尿病肾病终末期的病理变化为广泛性肾小球硬化，与“久病入络，脉络瘀阻”相吻合，属于肾络瘀阻的表现。消渴日久则气机郁滞，血行不畅，痰饮、血瘀、浊毒阻于络脉，且糖尿病肾病患者存在高凝状态及微血管循环障碍，故活血化瘀法需贯穿疾病的始终。苏秀海主任临床常用桃核承气汤、抵当汤加减，以活血化瘀通络。《伤寒论》桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成，用于治疗“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。原方芒硝咸寒，润燥软坚，一般多用于燥屎内结，与肾衰竭病机不符[10]，故弃之不用。抵当汤以水蛭为君药，《神农本草经》言“水蛭，味咸，平，主逐恶血、瘀血，月闭，破血瘕，积聚”；虻虫为臣药，其味苦性微寒，苦走血，血结不行，破血者必以苦为助。二味为虫类，以搜剔见长，是张仲景攻坚破瘀之最峻者。佐以桃仁化瘀；大黄苦寒攻下，《神农本草经》谓大黄“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”，泻下逐瘀，一药两用。而张仲景此处用酒洗大黄，使其入血分而逐瘀[11]。虫类药体阴用阳，可深入隧络，攻剔痼结之瘀痰，旋转阳动之气[12]，可入络搜剔，祛除肾络之顽瘀。方中地龙具有清热、利小便、通经络之功；《神农本草经百种录》载水蛭“善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”；全蝎攻毒散结，通络止痛，《本草纲目》载“蝎，足厥阴经药也。故治厥阴诸病。诸风掉眩搐掣，疟疾寒热，耳聋无闻”，《景岳全书》载全蝎“味甘辛，有毒，蝎生东方，色青属木，足厥阴肝经药也。故治中风诸风，开风痰，口眼喎斜，半身不遂，语言謇涩，亥疟，耳聋，疝气，风疮瘾疹，小儿风痰惊痫，是亦治风之要药”。临证时根据患者肾络瘀阻程度，可选用上述虫类药，搜风通络，但需合用补气养阴之品，以防伤正。

2.3 急则治其标，呕吐时善用大黄甘草汤、小半夏汤 糖尿病肾病终末期出现恶心、呕吐症状较为多见，且难以控制。苏秀海主任认为是浊毒内停，郁热内蕴，胃气上逆，或脾胃衰败，运化失常，水饮、痰浊、毒邪上逆，胃气不得下降所致，临床常用大黄甘草汤、小半夏汤。大黄甘草汤出自《金匮要略》“食已即吐者，大黄甘草汤主之”，可清热泄浊降逆。小半夏汤出自《金匮要略》“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之”，可化痰散饮，和胃降逆。二方合用，可清胃热，调气机，降逆止呕。在临证中如患者以胃热为主，则选用大黄甘草汤；如胃中停饮，胃气上逆，则选用小半夏汤。根据患者病情，药物可不拘时服，频频小口服用，以避免拒药。糖尿病肾病终末期阶段，需注重保护脾胃功能，只有进食正常，才能保证顺利服药，故上述二方往往间断使用，符合中医急则治其标原则，同时需要注意中病即止。

2.4 肾性贫血，选用当归补血汤、四物汤 肾性贫血是糖尿病肾病终末期并发症之一，且随着病情的加重，贫血的程度亦会恶化，进而加重肾功能损害，形成恶性循环。苏秀海主任从气虚不能生血、精血同源角度分析认为，气血为人生存之根本，气血互生互长，消渴日久，气虚不能生血，日久肝肾亏虚，精血同源，肾精亏虚，髓失所养，营血生化乏源，同时肾病久病夹瘀，瘀血不去，新血不生，从而导致肾性贫血。在治疗上提倡益气生血，同时佐以补肾生髓，养血活血。临证常选用当归补血汤、四物汤。当归补血汤由黄芪、当归组成，方中重用黄芪，黄芪味甘补气，大补肺脾之气，当归味甘，养血和营，二药合用，补气生血，主治血虚阳浮发热。研究显示，当归补血汤具有降糖、改善脂代谢、降低尿蛋白及改善肾脏微循环的作用[13]。四物汤由熟地黄、当归、白芍、川芎组成，具有养血和血之功。二方合用，可起到补气养血、益肾生髓、祛瘀生新之功，契合糖尿病肾病终末期肾性贫血的病机。

3 典型病例

胡某，男，72岁。2018-01-23初诊。口干、多饮、多尿13年，食欲减退、乏力1个月。现病史：患者于13年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴有乏力，每日饮水量及尿量可达3 000 mL左右，无心悸、多汗、怕热等症状，就诊于我院，诊断为2型糖尿病，予糖维胶囊、二甲双胍、吡格列嗪等降糖治疗，上述症状逐渐减轻，未规律监测血糖，未严格控制饮食，症状时轻时重。8年前因血糖控制差，开始用胰岛素控制血糖，偶尔监测空腹血糖(FPG)13.0 mmol/L，曾出现心悸、汗出等低血糖症状。4年前患者因血糖控制不佳于我科住院治疗，查双下肢神经传导速度：双侧胫腓神经运动传导速度减慢，感觉传导未引出。2次24 h尿微量白蛋白分别为43.80 mg、59.10 mg。诊断为2型糖尿病，糖尿病性视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病性周围神经病变；冠心病。予胰岛素皮下注射降糖、改善循环、营养神经等治疗，患者病情好转出院。出院后患者间断应用胰岛素，血糖控制不佳，后多次因双下肢疼痛于我科住院治疗。补充诊断：糖尿病性周围血管病变；原发性高血压，3级，极高危；老年性白内障。2年前因恶心、厌油腻就诊于当地医院，查肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)8 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)9 U/L，血尿素氮(BUN)14.9 mmol/L，血肌酐(Cr)283.9 μmol/L。尿酸(UA)391.0 μmol/L，FPG 11.95 mmol/L，血常规正常。上腹彩超：肝实质回声增粗。住院治疗，予改善循环、益肾泄浊中药等治疗，患者Cr降至151.0 μmol/L后出院。间断口服复方α酮酸片治疗，Cr维持在110 μmol/L左右。1个月前患者无明显诱因出现食欲减退、乏力不适，未予重视。查Cr 205 μmol/L。间断应用门冬胰岛素30注射液15 U早、晚餐前即刻皮下注射降糖治疗。4 d前停用，改用某中药口服降糖治疗，未监测血糖。为求进一步治疗，以“2型糖尿病，糖尿病肾病”收入院治疗。既往史：原发性高血压病史13年，血压最高达180/100 mmHg(1 mmHg≈0.133 kpa)，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次治疗，血压控制情况不详；冠心病病史6年，口服托拉塞米片20 mg，每日1次治疗，间断胸闷、憋气不适。刻诊：神志清楚，精神如常，表情自然，面色红润，双目无神，体型适中。语言流利，发声自然，应答自如，气息平和，无异常气味闻及。口干、多饮、多尿，食欲减退，畏寒怕冷，乏力。舌质淡黯、有齿痕，苔薄白，脉细。查体：血压142/77 mmHg，双下肢无水肿，双足背动脉搏可，双膝腱反射正常，双巴宾斯基征阴性。辅助检查：总蛋白(TP)68.8 g/L,白蛋白(Alb)42.4 g/L，BUN 20.69 mmol/L，Cr 222 μmol/L，UA 438 μmol/L，FPG 8.1 mmol/L。血常规：红细胞计数(RBC)3.63×1012/L，血红蛋白(Hb)106 g/L,红细胞比容(Hct)0.321。氨基末端B型尿钠肽前体(N-pro BNP)4 316 pg/mL。诊断：糖尿病肾病终末期，糖尿病性周围神经病变，糖尿病性周围血管病变，糖尿病性视网膜病变；原发性高血压，3级，极高危；冠心病，心功能衰竭。中医诊断：消渴肾病。证属气血阴阳衰败，浊毒上逆。采用常规西医内科治疗。中药予大黄甘草汤、小半夏汤、连苏饮加减口服。处方：大黄15 g，炙甘草6 g，紫苏叶10 g，黄连10 g，半夏9 g，生姜 10 g，茯苓30 g，川芎15 g，焦山楂15 g，赤芍12 g，黄芪30 g，当归15 g。7剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。

2018-01-29二诊：患者服药后，食欲改善，进食正常，大便仍秘结不通，周身怕冷，乏力明显，舌黯红，舌体胖大，苔薄白，脉沉滑。予大黄附子汤、当归补血汤、四物汤加减。处方：附子10 g，大黄10 g，黄芪45 g，当归15 g，熟地黄15 g，赤芍10 g，川芎15 g，丹参30 g，桂枝9 g，水蛭3 g，焦麦芽15 g，焦山楂15 g，麸炒白术15 g，茯苓30 g，山药30 g，山茱萸12 g。10剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。同时予大黄附子汤加味每日1次灌肠。处方：大黄30 g，牡蛎30 g，蒲公英30 g，土茯苓30 g，黄芪30 g，附子30 g。

2018-02-08三诊：患者不适好转，复查TP 70.8 g/L，Alb 43.4 g/L，BUN 14.62 mmol/L，Cr 209 μmol/L，UA 420 μmol/L，FPG 7.1 mmol/L。血常规：RBC 3.86×1012/L，Hb 110 g/L。N-pro BNP 1 975 pg/mL。继服二诊方。1年内间断复查肾功能，Cr在200 μmol/L以内。

按：本例患者老年男性，消渴日久，五脏气血阴阳俱衰，尤以脾肾亏虚为重，脾肾亏虚，运化水湿不利，湿邪聚于体内，阻滞气机，郁而化热，脾不升清，胃不降浊，出现恶心、食欲不振等症，故首诊时应用大黄甘草汤、小半夏汤、连苏饮加减，以清胃热、降逆止呕。方中半夏燥湿化痰，降逆止呕；大黄泻下清热，导邪外出；生姜既制约半夏毒性，又增强温中和胃止呕的作用；紫苏叶理气化湿；黄连清胃热；茯苓健脾渗湿；黄芪、当归益气生血；川芎、赤芍活血化瘀；焦山楂消食开胃；佐以甘草调和诸药。患者服药后，食欲明显好转，待湿热一去，此时患者畏寒怕冷、乏力等虚损表现更为明显，同时大便秘结不通，故改用大黄附子汤、当归补血汤、四物汤加减温阳泄浊、养血和血。方中大黄荡涤肠胃，附子温阳散寒，二者合用，温阳泄浊；黄芪合当归益气补血；熟地黄、山茱萸滋补肾阴；川芎、赤芍、丹参、当归活血化瘀；焦麦芽、焦山楂消食开胃；桂枝温通血脉；炒白术、茯苓、山药健脾祛湿；水蛭化瘀通络。因患者大便秘结，体内之毒无法排出，故予大黄附子汤加味灌肠，方中大黄清热泻下；蒲公英清热解毒；土茯苓解毒除湿；牡蛎咸寒重镇，益阴潜阳；黄芪扶正补气，佐以附子温阳散寒，避免上药过度寒凉留寇。全方扶正泄浊解毒，标本同治。患者经中西医结合治疗，整体状况好转，脾胃运化改善，故后期加用虫类药以搜风通络，临证时需注意选用虫类药的时机，只有在正虚有所缓解，脾胃功能好转时才能应用，因其存在燥烈伤胃之副作用。

4 讨 论

苏秀海主任认为，糖尿病肾病终末期为疾病晚期，病因病机错综复杂，常表现为正虚邪实、虚实夹杂的证候特点，多虚并存、多实互见和诸多虚证、实证交互错见[14]。但在疾病不同阶段，虚实各有侧重，需谨察病机。治疗当以补益脾肾为本，补肾为先，變理阴阳，佐以清热利湿，或活血化瘀，或升清降浊[15]。经方经过几千年的临床验证，具有“简、便、验、廉、效”的优势，临证时根据标本缓急之不同，选方用药，可明显改善患者症状，延缓肾衰竭进展，具有较大的优势。但糖尿病肾病终末期患者五脏俱衰，不耐攻伐，故用药时需中正平和，强调寒温并用，重气血，调补后天为先，填精补髓为本，祛邪为辅。提倡中药内服联合外用灌肠，可有效改善患者症状，延缓肾衰竭进展[16]。糖尿病肾病终末期在积极中医治疗的同时，需定期复查肾功能及电解质，必要时仍需透析治疗，以挽救患者生命，体现始终以患者为中心的从医之道。