雷鹏教授治疗类风湿关节炎伴焦虑抑郁临床经验※

姜小帆 雷 鹏 李娟娥

(陕西省人民医院中医科，陕西 西安 710068)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一类病因尚不明确，以关节滑膜炎为主要病变的慢性、自身免疫性疾病，通常会导致骨和软骨的侵蚀破坏，最后造成关节畸形[1]。RA中女性发病率明显高于男性，该病病程长，治愈率极低，患者长期饱受疼痛煎熬，关节畸形造成外观方面的损害，功能丧失引起生活质量下降，以及高昂的医疗费用，均可导致患者承受巨大的精神压力，产生焦虑抑郁等不良心理[2]。现代医学研究认为，RA患者的抑郁状态与炎症密切相关，持续的关节炎症是RA最突出的病理特征，此外全身性炎症还是导致多种并发症发生的风险因素[3-5]。免疫介导的炎症性疾病会导致外周细胞因子升高，而与外周沟通的神经体液通路导致中枢神经系统免疫状态改变，因此由细胞因子介导的功能紊乱最终会导致中枢神经系统的功能性变化，从而导致抑郁。有研究显示，炎症可导致RA患者脑区结构和功能性连接变化，而患者的脑区灰质容量与炎症指标呈负相关，炎症水平越高，灰质容量越小，脑损伤形成[6-8]。先后有学者提出RA患者中普遍存在焦虑、抑郁等情志障碍，并与疾病活动度及免疫功能失调密切相关[9-10]。

雷鹏，陕西省人民医院中医科主任，主任医师，硕士研究生导师，陕西省第三届名中医，国家中医管理局“十二五”重点专科带头人。近年来在RA的中医诊治方面进行了大量深入的临床研究，提出“从肝脾论治”，擅长应用疏肝健脾法论治RA，临床疗效显著。兹将其治疗RA伴焦虑抑郁临床经验总结如下。

1 病因病机

RA属中医学“痹证”范畴，其病因病机主要包括外感六淫之邪、营卫气血失调、脏腑阴阳内伤等。焦虑、抑郁属“郁证”范畴，内伤七情是其主要原因，肝气郁结是其主要表现。华佗在《中藏经》指出“气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上……留于上，则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行”，首次提出七情致痹说，论述了七情失调为内在因素，其伤及脏腑而发为痹证伴有情志病。

痹证的分类按脏腑可分为心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹。肝痹为“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，肢体痹证久不愈，反复为外邪所袭，导致肝之气血不足；或由于情志所伤，疏泄失职，肝气逆乱，气病及血，肝脉气血痹阻，形成肝痹。《素问·痹论》指出“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”。《素问·五脏生成》云“有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法”，说明肝痹者除肢体拘挛、屈伸不利、关节疼痛外，还可出现夜卧易惊、两胁胀痛、少腹胀满等症状。《内经博议》云“凡七情过用，则亦能伤脏气而为痹，不必三气入舍于其合也”，肝气郁结，气不行血，可致气滞血凝，经络瘀阻；肝气郁滞，久而化火，炼津为痰，痰热互结，阻于经络、关节；肝藏血，主筋，肝病筋失所养，筋脉拘急疼痛；肝为心之母，母病及子，心失血养，则神志不安，时有悲怨。

除此之外，肝主疏泄，助脾胃运化。《临证指南医案》指出“木能疏土而脾滞以行”，若肝疏泄失职，脾失运化，气血乏源，肌肉筋骨失其所养，发为痹证。痹证中外邪入侵主要责之于卫气失固，卫气来源于水谷精微中慓悍滑利部分，脾胃亏虚，卫气化生乏源，外邪入中。《医宗金鉴·删补名医方论》中“土得木而达，木赖土以培之”，脾病传肝，土反侮木，肝失疏泄，可见情绪低落、易激惹等。气血生化乏源，导致血虚而心无所主，出现失眠、多梦、睡眠障碍等。脾在志为思，《素问·举痛论》有“思则气结……思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，忧愁思虑，气机运行不畅，日久则脏腑功能失常，发为郁病。肝郁脾虚，进一步郁而化火，炼液为痰，痰湿日久化热，痰热上扰心神，发为失眠；痰湿困脾，则脾胃运化失司，气血生化乏源，则气血亏虚，心神失养，发为不寐；痰随肝气上逆，扰乱神明，则夜不能安寐。痰热为病，致阳不入于阴而不寐。

《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，多数医家认为痹证是由于人体同时感受外界风、寒、湿邪所致。雷教授在长期临床实践中发现，随着时代的变迁和环境的变化，除外邪外，七情内扰、气机失调、肝气失和也可发为痹证。情志不畅，导致肝疏泄功能失常，肝郁气滞，瘀血阻络，瘀滞日久成痹；肝失疏泄，肝郁脾虚，则水湿内停，聚痰化瘀，痰瘀留滞关节，不通则痛，表现在RA可出现以关节肿痛为主的典型症状。肝为风木之脏，脾为中州之府，肝主风，脾主湿，肝脾失调，内生风湿。“邪之所凑，其气必虚”，正因肝郁脾虚，导致风、寒、湿邪乘虚而入，浸渍关节。因此，雷教授提出治疗RA应重视疏肝健脾，防治结合，对已伴焦虑、抑郁者，当先疏肝健脾。

2 临证治疗

2.1 选方用药 雷教授临床治疗RA伴焦虑、抑郁不泥古法古方，本着三因制宜、辨证论治、异病同治的原则，紧扣病机，首先考虑疏肝健脾，应用柴胡疏肝散合黄连温胆汤临证加减，临床效果满意。

柴胡疏肝散出自《医学统旨》，方中以柴胡为君，功善疏肝解郁，兼引诸药入肝经；香附理气疏肝而止痛，川芎为血中气药，可活血行气以止痛，二药相合，助柴胡解肝经郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药；陈皮、枳壳理气行滞，白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药；甘草调和诸药，为使药。

黄连温胆汤来源于《六因条辨》，是由唐代孙思邈《千金要方》温胆汤演绎而来，有疏肝、清胆、清热、化痰、开窍、宁神功效，主要治疗胆胃不和，痰热内扰之证。本方证多因情志不遂，肝气郁结，胆腑失用，胃气上逆，胆胃失和，水谷难化，痰湿积滞，气郁化火，积久化热，痰热内生，致气机逆乱，扰乱心神，而生诸症。胆为清净之府，性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药；臣以竹茹、黄连，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰利胆和胃、止呕除烦之功备；半夏配黄连辛散苦降，开结畅气。陈皮辛苦温，理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。黄连并半夏、陈皮取三圣丸之意，此配伍为该方清化痰热的核心配伍。茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。以上共为臣药。佐以生姜、大枣调和脾胃，且生姜兼制半夏毒性，又可缓黄连之苦寒，还可助半夏行水气而散逆气。甘草为使，调和诸药。

2.2 随证加减用药

2.2.1 兼心脾两虚 证见入睡困难，忧思多虑，神疲乏力，健忘，心悸怔忡，面色萎黄，纳差，便溏，舌红苔薄黄，脉细滑。方予柴胡疏肝散、黄连温胆汤合归脾汤、参苓白术散加减。

2.2.2 兼气阴两虚 痰热为阳邪，易耗气伤津，日久气阴两虚，肝肾不足，心神失养。证见入睡尚可，但易醒，心烦梦多，盗汗，五心烦热，两颧潮热，大便偏干，舌质红，苔少，脉弦细数。方予柴胡疏肝散、黄连温胆汤合酸枣仁汤加减。

2.2.3 兼心肝火旺 痰热日久化火，火为阳邪，易袭阳位，常见心肝火旺扰乱心神者。证见入睡困难，急躁易怒，头目胀痛，小便黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑有力。方予柴胡疏肝散、黄连温胆汤合龙胆泻肝汤加减。

2.2.4 痰热内扰，风火相煽 痰热化火，火易生风，风又易化火，风火相煽，痰邪夹风火扰动心神。证见入睡困难，心悸手抖，四肢麻木，皮肤蚁行感，舌质红，苔黄腻，脉弦数。此型多见年老肝肾阴亏，虚火内生，引动内风。方予柴胡疏肝散、黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加减。

3 典型病例

刘某，女，55岁。2018-06-10初诊。主诉：多关节肿痛不适5年，加重1周。患者5年前出现双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节肿痛，伴双膝关节疼痛，行走不便，晨僵持续时间约30 min，平素易出汗、恶风，心悸，胸闷，烦躁，易紧张，心神不宁。于外院诊断为RA，长期口服甲氨蝶呤片，间断服用非甾体类抗炎药。每逢受凉、劳累、情绪波动时病情反复，1周前因生气后症状加重。刻诊：患者自觉关节肿痛较剧，伴汗多，入睡困难，忧思多虑，头重乏力，两胁胀满，胃脘不适，不思饮食，大便不畅，小便正常。舌红，苔黄厚，脉弦滑。查体：双手掌指关节、近端指间关节及双腕关节压痛(+)，双手第3、4掌指关节、近端指间关节肿胀，双膝关节肿胀，皮温高，皮色正常。实验室检查：红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)明显升高。西医诊断：RA。中医诊断：痹证。证属肝郁脾虚，风湿痹阻，痰热扰神。治宜疏肝健脾，祛风除湿，清热化痰安神。予柴胡疏肝散合黄连温胆汤加减。药物组成：柴胡12 g，香附15 g，陈皮12 g，川芎12 g，白芍15 g，党参15 g，茯苓15 g，枳实20 g，半夏9 g，苍术9 g，薏苡仁20 g，羌活12 g，独活12 g，秦艽9 g，防风12 g，黄连9 g，竹茹10 g，酸枣仁20 g，甘草9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服14剂。2018-06-25二诊，患者关节肿痛、晨僵情况较前明显好转，两胁胀满及情绪、睡眠情况较前明显改善，食纳较前增多，仍汗多，舌质黯红，苔微黄厚，脉滑。初诊方加煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、神曲20 g。日1剂，服14剂。2018-07-10三诊，患者情绪平稳，睡眠改善，汗出减少，关节肿痛已去大半，关节得以屈伸，无明显晨僵，余症均改善。复查ESR、CRP均正常。予二诊方隔日口服，持续2个月后停药。

按：根据患者病史、症状体征及既往检查结果，诊断为RA伴焦虑、抑郁。患者症状除多关节肿痛外，可见入睡困难、忧思多虑、头重乏力、两胁胀满、胃脘不适、不思饮食、大便不畅，舌红，苔黄厚，脉弦滑，加之本次病情反复因生气后诱发加重，故认为病机为肝郁气滞，脾气亏虚，外感风湿，内生痰湿，湿邪郁久化热，痰热与瘀血互结，流注关节，上扰神明。予柴胡疏肝散、黄连温胆汤加减，全方治肝与调脾并举，使得肝郁得疏，脾虚得健，风湿得解，神明自安。二诊时患者症状均较前好转，仍汗多，雷教授认为此时肝郁脾虚症状较前缓解，当加强敛阴固表之力，遂在初诊方基础上加煅龙骨、煅牡蛎巩固疗效，一方面可收敛止汗，另一方面增强其宁心安神之效，同时加神曲防止二者碍胃。三诊时患者症状较前明显改善，病情平稳，继服该方巩固疗效。

4 结 语

RA是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫性疾病[11]。目前，现代医学常用治疗药物包括非甾类抗炎药、生物和非生物的改善病情抗风湿药、糖皮质激素和植物药制剂，均不能完全控制关节破坏，只能缓解疼痛，减轻或延缓炎症发展，且毒副作用明显[12]。中西医结合治疗方法优于单纯应用西医治疗，不仅能减轻患者症状，延缓病情发展，增强体质，调节免疫，还可减少西药用量，避免不良反应，证明中医药在疗效和安全性上具有显著优势[13]。

雷教授认为，中医理论体系核心是“人与自然和谐统一”的“整体恒动观”，始终将“以人为本”“三因制宜”“辨证论治”的中医观点贯穿于临床工作，对RA辨证不拘泥于古法、古方。雷教授发现近年来随着生活节奏的加快，生活压力的增大，RA发病率显著升高，伴焦虑、抑郁的RA患者逐渐增多，该类患者病因病机方面除感受风、寒、湿邪外，通常肝气不舒，肝郁脾虚，肝脾不调，继则水湿内生，痰瘀交阻，则关节肿胀僵硬，疼痛缠绵难愈。因此，雷教授提出以疏肝健脾为治则，应用柴胡疏肝散合黄连温胆汤加减治疗RA伴焦虑抑郁患者，通过临床实践再次证明从肝脾论治不仅能有效缓解RA患者症状，还能改善相关炎症指标，且不良反应小，具有明显优势。