升阳祛湿法在寒湿型溃疡性结肠炎中的运用*

2020-01-10张佳敏

中医研究 2020年10期

张佳敏，顾勤

(南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种多因素导致的慢性非特异性炎性肠病，病变主要累及乙状结肠、直肠黏膜和黏膜下层，临床表现主要为腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重等。UC是消化科的疑难病，发病率为1.45/10 万[1]，并且有逐年上升的趋势[2-3]。随着该病发病率的上升，UC的治疗也在不断更新。西医治疗UC常采用对症支持治疗、柳氮磺吡啶(SASP)、免疫抑制剂、激素、生物制剂等，但此类治疗存在一定的局限性及毒副作用。中医药疗法在UC的整体治疗方面有极大的优势，能够缓解病情，降低复发率，减少毒副作用，改善患者的自觉症状[4]。对于一些痢下赤白黏冻、白多赤少或纯为白冻，伴腹痛、腹部畏寒，里急后重感明显者，在辨证论治的基础上，采用升阳祛湿、温补宣散相结合，扶正祛邪，标本同治，可获得良好疗效。笔者总结一些现代医家对于UC的认识，并就寒湿型UC的病因病机及其与升阳祛湿法的联系作简要分析，介绍如下。

1 中医各家对UC的认识

中医学古籍中并无溃疡性结肠炎的记载，根据其临床表现，可将该病归为“腹痛”“泄泻”“大瘕泄”“肠癖”“痢疾”等范畴。当代名中医针对UC，在病证结合的基础上辨证论治，根据多年临床实践总结经验。徐景藩认为：UC的基本病机是邪滞肠道、湿热壅盛、气血凝滞；治疗原则为袪邪导滞，以清热化湿为基础，凉血行瘀贯穿始终，健脾为主，佐以调肝、理肺、益肾，辅以消导、祛风、治痰[5]。李佃贵认为：浊毒内蕴为UC的致病关键，脾胃虚弱是UC的发病之本，痈疡内生乃UC的局部病理变化；治疗应分期论治，发作期重在化浊解毒，缓解期则侧重于健脾益肾[6]。谢晶日认为：UC多为虚实夹杂之证，以脾胃虚弱为本、湿热血瘀为标；治疗应以祛邪为主，采用清热化湿、行气活血之法治其标，健脾助运治其本，同时辅以通腑导滞、调畅气机等方法[7]。

目前，UC的病机并不局限于湿热内蕴，寒湿型也占很大的部分。《明医杂著·痢疾》曰：“痢多属热，然亦有虚与寒者，虚者宜补，寒者宜温。”李毅等[8]以58项中医症状作为因子分析的对象，排列组合发现活动期UC寒湿内盛证占40.39%，仅次于大肠湿热证。因此，寒湿型是UC不可忽略的证型。

2 寒湿型溃疡性结肠炎的病因病机

寒湿型溃疡性结肠炎以脾胃虚弱为发病之本，寒湿蕴结为发病之标。《杂病源流犀烛·泄泻源流》曰:“湿胜则飧泄，乃独由于湿耳……是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也。”无湿不成泄，湿邪为该型UC最主要的病因。其病机是在脾胃虚弱的基础上，肆食生冷，久居潮湿，外感寒湿，或因大肠湿热证、寒热错杂证疾病过服寒凉之药损及中阳或久痢不愈，脾胃受损，终形成脾虚为本、寒湿之邪为标，寒湿之邪留于肠中，气机阻滞，传导失司，肠中宿食、积滞难以排出。由此可知，寒湿型UC病位在脾，病因为寒湿，发病基础为脾胃虚弱；病机关键为脾胃虚弱、寒湿困脾导致脾健运失常，邪滞肠道，阻滞气血运行，脂络受伤，滞下脓血。

3 升阳祛湿法

“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”，湿是自然界阴阳交感变化出的六气之一，是万物生化收藏和人类赖以生存的必要条件。当湿气太过、不及或非其时而有其气，侵袭人体而成湿邪。关于湿与阳的关系，可总结为“湿甚则阳微”，原因有三。其一，湿性黏滞，易留滞于脏腑经络，阳气为偏甚之湿邪所阻滞，无法正常疏布于全身各处，不能温煦机体。其二，湿为重浊有质之邪，与水同类，属于阴邪，阴邪外侵，机体阳气与之抗争，而损伤阳气。其三，刘完素在《宣明方论》中言：“湿气先伤人之阳气，阳气不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾。”脾为阴土，喜燥畏湿，是运化水湿的重要器官。湿邪为患，常易困脾，导致脾阳不振，运化无权，进而水湿内生、停聚，发为泄泻、水肿、痰饮等，更损阳气。湿性黏滞，缠绵难去。历代医家多遵从“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”之法，张仲景提出“但利其小便”，但此类祛湿之法易耗伤人体阳气，即“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭阳气”，对于一些久病体弱之人，用久难免伤正。对此，李东垣提出“必用升阳风药即差”，即升阳除湿法。

何为升阳祛湿法？李宗元的《脾胃论》言：“下者举之，得阳气升腾而去矣。”临床中取风药的升浮之性，引脾胃之气上行，使清气升腾、湿气宣化，此即升阳除湿，“以辛甘之剂，补其中而升其阳，脾阳升则湿邪自化，犹如离照当空，阴霾自散”。路志正认为此法有4层含义——升提阳气、伸展阳气、恢复升降之机、长养阴阳之气[9]。升提脾胃虚馁之阳气，使清气得升、湿浊得降；伸展湿邪阻滞之阳气，使郁阳舒展、湿气得化。此两者纵横交错，则阳气通行，气化恢复，湿邪不能为害。升阳针对阳气作用的环节，引导、推动阳气升达、布散，司其职能，而区别于温阳。因为湿邪、寒邪贯穿寒湿型UC病程的始末，祛除寒湿之邪的关键在于升阳，故升阳祛湿法是寒湿型UC的治疗关键。

4 方药

4.1 升阳除湿防风汤

升阳除湿防风汤出自《脾胃论·肠澼下血论》，书曰：“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有血，慎勿利之……以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣。”药物组成：苍术、防风、白术、茯苓、白芍。《医方集解》言：“苍术辛温燥烈，升清阳而开诸郁，故以为君；白术甘温，茯苓甘淡,佐之以健脾利湿；防风胜湿而升阳，白芍酸寒敛阴而和脾也。”此方升阳的关键是苍术与防风配伍。苍术为君药，气味辛烈，开湿郁之力雄壮，用以升清阳。防风为风药中润剂，与苍术辛燥之性相配，润其燥性而加强鼓舞中阳，使阳气升腾、脾气复来，则湿邪可除。白术甘温，茯苓甘淡，佐之以健脾利湿。关于白芍，李东垣有“中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也”之说。苍术加茯苓与防风的用量比例为20∶1，体现本方主要以除湿为主，稍佐升阳，适用于以湿甚为主、寒像不显的溃疡性结肠炎。

4.2 升阳除湿汤

升阳除湿汤出自李宗元的《兰室秘藏》，书曰：“脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。”药物组成：柴胡、升麻、羌活、防风、甘草、麦芽、神曲、半夏、陈皮、苍术、猪苓、泽泻、益智仁、生姜、大枣。李东垣云：“脾胃不足之证，须用柴胡、升麻苦平味之薄者……引脾胃之清气升阳道。”故此方用升麻、柴胡以助清阳上行；猪苓、泽泻淡渗利湿，使湿邪从下焦而去。以上药物升降相辅，助脾胃恢复正常升降功能。“风能胜湿”，故助以羌活、防风、苍术祛风胜湿，其中防风以治风为主，羌活以胜湿为强，三者相须为用，共奏祛风胜湿之效。陈皮、半夏行气化湿。神曲、麦芽运脾和中。泄泻无度、滑脱者，用益智仁温中止泻。甘草调和诸药。生姜、大枣调和营卫，共奏升阳除湿之效。此方中风药与祛湿药用量相当，除湿与升阳并举，且方中加入健脾助运之品，适用于脾胃虚弱、寒湿在内的溃疡性结肠炎。

4.3 升阳益胃汤

升阳益胃汤出自金代李杲的《内外伤辨惑论·卷中·肺之脾胃虚方》，原文载：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收……乃阳气不伸故也，当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”方中重用黄芪，补益脾胃之气，为君药。臣以人参、白术、炙甘草补气健脾，半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热。君臣合用，健脾益气，清热除湿。佐以柴胡、羌活、独活、防风助升清阳，白芍、甘草酸甘敛阴，防羌活、独活、防风之辛散，生姜、大枣调和脾胃。炙甘草调和诸药，兼以为使。诸药合用，共奏升阳益胃、和中除湿之效。此方中党参、黄芪、白术、甘草与羌活、独活、柴胡、防风的用量比例为3∶1，强化补气，适用于下痢较甚、耗伤肺脾之气的溃疡性结肠炎。

5 升阳祛湿法扩展

《脾胃论》曰：“真气又名元气，乃先身之精气，非胃气不能滋之。”元气为一身之本，而元气需要后天水谷精微的滋养，故脾胃为元气之本。脾阳之气升发，水谷精微上输于心肺，化生气血，元气充沛，阴火潜藏。若脾胃虚弱，其气不升反降，元气耗损，水谷之气化为湿浊流归于肾，阴火不能敛藏而上冲。大肠湿热型UC的病机为脾胃虚弱，湿热壅滞大肠；基础为饮食失节、寒温不适等导致脾胃功能受损，继而“水反为湿，谷反为滞”，郁而化火，阴火内生，湿热蒸迫。因此，对于此类UC，仍可以使用升阳除湿法。甘温除热，故用柴胡、升麻、荆芥、防风、薄荷、羌活、独活等风药微通其阳，使阳气宣通，泌浊分利，热从湿化。赵莉等[10]运用补脾胃泄阴火升阳汤联合美沙拉嗪治疗脾虚湿热型UC，结果发现其能有效缓解UC患者的临床症状及大肠黏膜病变，影响细胞因子水平，提高抵抗力，降低不良反应的发生率。李啸晨等[11]运用升阳益胃汤联合中药灌肠治疗UC，结果有效率为94.4%。

6 病案举例

患者，女，68岁，2018年6月13日初诊。主诉：大便次数增多伴黏液脓血2年余。患者2年前因大便次数增多、便中带黏液脓血于某医院行结肠镜检查，结果提示溃疡性结肠炎(左半结肠型)，给予美沙拉嗪口服并外用柳氮磺嘧啶栓、美沙拉嗪栓治疗，效果一般，且食生冷后即大便次数增多。现症：大便4～6次/d、夹黏液脓血、赤多白少，腹痛隐隐，肛门坠胀，面黄，形瘦，纳差，小便调，舌淡，苔白腻，脉弦。结肠镜检查示：溃疡性结肠炎(左半结肠型)。西医诊断：溃疡性结肠炎(慢性复发型、中度、左半结肠型、活动期)。中医诊断：久痢，辨证为寒湿内停、脾肾阳虚。治宜升阳除湿,健脾温肾。方用升阳益胃汤加减，处方：党参10 g，炙黄芪10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炒白芍10 g，防风6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，羌活10 g，独活10 g，醋柴胡6 g，黄连3 g，苍术10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，地榆15 g，槐花炭15 g，炙甘草3 g，生姜3 g，大枣10 g。7剂。1剂/d，水煎，早晚分服。6月20日二诊：大便3次/d，夹有少量鲜血，黏液减少，舌淡，苔白，脉弦。上方加乌梅10 g、升麻6 g，继服7剂。6月27日三诊：症状明显缓解，无明显肛门坠胀，大便2～3次/d、无黏液脓血。上方去地榆、槐花炭，加木香6 g，再服14剂。同时嘱患者清淡饮食，忌食生冷，注意保暖。2个月后随访，患者大便正常、1～2次/d、无黏液脓血，诸症好转，病情平稳。

按本例患者年过半百，诸脏皆虚，结合其舌苔脉象，辨证其为久痢，病机乃寒湿内停、脾肾阳虚。脾为湿土之脏，脾虚运化失职，导致寒湿困阻脾胃，出现纳呆；湿性重浊，寒湿下趋大肠，出现泄泻、黏液便；湿性黏滞，阻碍阳气升发，故肛门坠胀。升阳益胃汤加减方中党参、炙黄芪、炙甘草补益元气，以补为升，健脾益胃，使阳气得以生发；陈皮、法半夏、苍术化痰燥湿；黄连苦寒燥湿，除局部湿热；浊阴出下窍，浊阴归六腑，一方面从胃肠、膀胱排，取茯苓、白术之品健脾化湿，保持胃肠通降，使邪有出路；另一方面从汗孔出，因风药能解表祛湿、助气行血，故以柴胡、防风、羌活、独活升阳燥湿，使湿随汗出，兼升脾胃之清阳；白芍酸收敛阴，制风药辛散之性，防其阳气耗散，和营血，散肝舒脾，于土中泻木；生姜、大枣益气和中，补脾生津，又能升腾脾胃生发之气而调和营卫；因患者大便夹有脓血，故加用地榆、槐花炭止血；因患者肾阳虚衰症状较显，故加巴戟天、淫羊藿温肾助阳。二诊时，患者大便黏液脓血便较前减少，但仍然存在，故加乌梅涩肠止泻；因患者肛门坠胀未见明显缓解，故加升麻升阳举陷。三诊时，患者症状明显好转，大便无明显黏液脓血，故去地榆、槐花炭，并加木香行气健脾。