马文辉教授治疗功能性消化不良经验*

2020-01-10杨坤燕马文辉

中医研究 2020年10期

杨坤燕，马文辉

(1.山西中医药大学，山西太原 030024； 2.山西中医学院附属医院，山西太原 030024)

马文辉教授师承全国首批500名老中医药专家学术经验继承工作指导老师之一刘绍武先生，擅长治疗消化系统疾病，对治疗功能性消化不良有独到的认识。功能性消化不良是胃和十二指肠功能紊乱引起的无器质性疾病的一组临床综合征，属于功能性胃肠病的一种。西医主要是经验性治疗，用药包括抑制胃酸药、促进胃肠动力药、助消化药、抗抑郁药等。功能性消化不良的主要临床表现为餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹部烧灼感等。根据症状可将其归于中医学“痞满”“胃脘痛”等范畴。

1 理论探讨

马文辉教授认为：功能性消化不良的病因主要是情志失调、饮食不节、药物伤及脾胃致其虚弱，其中情志因素及饮食为主要原因。病机关键在于肝气郁滞，失于疏泄，乘脾犯胃，脾胃升降失常，触发此病。病位在胃，与肝、脾密切相关。临床上常表现为早饱感、餐后饱胀不适、上腹胀痛、上腹部烧灼感等。

在治疗方面，因该病寒热错杂、虚实并见，故多以协调疗法为主。协调疗法作为“三部六病”[1-2]的两大疗法之一，在治病过程中运用最为广泛。协调疗法主要针对寒热虚实分辨不清的情况，通过发挥机体的自然功能来进行双向调控。三部六病的另外一种疗法是纠偏疗法，为寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。选方用药中，马老师将中药功效与现代药理学研究相结合，倡导“定病、定方、定疗程”三定原则。治疗功能性消化不良方面，老师使用调胃舒郁汤和调胃消食汤，均获得了非常好的临床疗效。

调胃舒郁汤由三部六病创始人刘绍武老先生创立，由柴胡、黄芩、炒紫苏子、党参、陈皮、白芍、大黄、甘草、花椒、大枣组成，是大柴胡汤加党参、甘草的一个变方。该方主要体现了小柴胡汤和枳实芍药散两个方剂的作用。方中以紫苏子代半夏，降而不燥；以花椒代生姜，热不伤津，取其利而去其弊，既保留了小柴胡汤协调整体气机的功效，又利于久服[3]。小柴胡汤用于协调整体，调整自主神经功能紊乱；枳实芍药散针对局部病变而设，主要用于缓解胸胁、上腹部的胀闷不适。两方相合治疗该病，相得益彰[4]。

调胃消食汤由马文辉老师提出，由柴胡、黄芩、炒紫苏子、党参、陈皮、白芍、炒鸡内金、茵陈、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、花椒组成。该方由调胃舒郁汤方化裁而来，依据“脾主升清、喜燥恶湿；胃主通降、喜润恶燥”的生理特点，结合久用滋腻之品有碍胃气，故去甘草、大枣；部分人群对大黄泻下作用较敏感，故去大黄；加焦四仙、炒鸡内金、茵陈健脾和胃。为了与三部六病中协调疗法相应，故拟制方名为调胃消食汤。调胃消食汤中，柴胡与黄芩配伍，奏疏肝泄热降逆之效；苏子、陈皮理气健脾止痛；党参补脾气；白芍滋阴柔肝，既可平肝缓急、解痉止痛，又可养肝血、益脾阴；陈皮与白芍配伍，对胃肠功能起到双向调节的作用；小剂量花椒可兴奋小肠功能；炒鸡内金、焦四仙健脾开胃消食，能消各种酒肉、油腻、米面、薯芋之积滞；茵陈入胆经，可利胆，刺激胆汁分泌，而胆汁的正常排泄有利于肝疏泄功能的恢复。

2 病案举例

2.1 痞满

患者，女，46岁，2017年12月11日初诊。主诉：反复餐后腹部不适、腹胀3年，加重3个月。患者3年前无明显诱因出现餐后腹胀、嗳气，时有上腹部疼痛、烧灼感、恶心，无呕吐、消瘦、腹泻、黑便等症状，大、小便正常，纳食量尚可，睡眠可。近3个月因情绪波动，上述症状加重，平均每周发作3～4次，遂来就诊。刻下症：餐后腹胀、烧灼感、嗳气，偶有上腹部疼痛、恶心，大便2 d 1次，质偏干，小便正常，纳食量较前减少，睡眠可。查体：腹部膨隆，右上腹部季肋区深压痛，未触及包块。余无阳性体征。舌质淡，苔白厚，脉弦。腹部超声及腹部CT检查未见明显异常，电子胃镜及结肠镜检查均未见异常。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满，证属肝胃不和。治宜疏肝和胃，解郁消痞。方用调胃舒郁汤加减，处方：柴胡 15 g，黄芩 15 g，炒紫苏子 30 g，党参30 g，陈皮30 g，白芍30 g，大黄10 g，芒硝3 g，炒川楝子10 g，甘草片 10 g，花椒 10 g，大枣 10 g。颗粒剂由广东一方制药有限公司提供。14 剂，1 d 1剂，冲服，分早、晚两次空腹温服。2017年12月25日，二诊：餐后腹胀明显缓解，时有烧灼感、嗳气，无上腹部疼痛、恶心，大便1 d 1次、软便，小便正常，纳食量较前增多，睡眠可。上方去芒硝、炒川楝子，继服14剂。2018年1月8日，三诊：诸症缓解，守上方继服7剂巩固疗效。1个月后随访，患者未再发作。

按该患者病程较长，病情反复发作，辅助检查均未见阳性结果，结合临床症状及体征，西医诊断为功能性消化不良。患者以餐后腹胀为主诉，属中医学“痞满”范畴。此次因情绪波动，肝气郁滞，失于疏泄，横逆犯脾，脾气受损，运化无力，胃腑失和，脾胃升降失常，发为痞满。首诊用三部六病方剂中以调胃舒郁汤加减来疏肝和胃、降逆消痞；大便偏干，加芒硝泄热通腑；偶有腹痛、右上腹部季肋区深压痛，加川楝子行气止痛，取金铃子散之意。二诊时，大便调、腹痛缓解，故去芒硝、炒川楝子，余药继服以整体协调脏腑功能。三诊时，患者诸症缓解，因其病程较长，所以继服上方以巩固疗效。

2.2 腹痛

患者，女，55岁，2018年1月16日初诊。主诉：间断上腹部疼痛半年，加重半月。患者半年前因饮食不节出现上腹部疼痛，时有上腹部胀满，嗳气后得舒，纳呆食少，眠尚可，二便调，曾间断口服奥美拉唑，效果欠佳。平素饮食不规律、情绪波动较大。近半月自觉上述症状加重，遂来就诊。高血压病史3年，血压最高达160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前口服苯磺酸左旋氨氯地平片(2.5 mg ，1 d 1次)，血压控制在(120～135)/(85～90) mmHg。查体：生命体征平稳，心肺腹无阳性体征。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。电子胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：腹痛，证属肝气犯胃。治宜疏肝和胃，行气止痛。方用调胃舒郁汤加减，处方：柴胡 15 g，黄芩 15 g，炒紫苏子 15 g，党参15 g，陈皮10 g，白芍15 g，大黄6 g，乌药 6 g，甘草片 6 g，花椒 6 g，大枣 6 g。颗粒剂由广东一方制药有限公司提供。7剂，1 d 1剂，冲服，分早、晚两次空腹温服。2018年1月23日，二诊：仍觉上腹部疼痛、胀满，嗳气，纳呆，大便次数增多、日3～4次。方予调胃消食汤加减，上方去甘草片、大枣、大黄，加焦四仙各10 g、炒鸡内金10 g、茵陈10 g。7剂，1 d 1剂，冲服，分早、晚两次空腹温服。2018年1月30日，三诊：腹部疼痛、胀满较前减轻，纳可，二便调。守上方继续服14剂。

按该患者平素情绪波动较大，肝气郁结，疏泄不及，木郁土壅，加之饮食不规律，最终致脾胃虚弱。初诊使用调胃舒郁汤，方中甘草、大枣滋补之品有碍胃气，故临床症状改善不明显；大黄有泻下作用，患者对大黄较敏感，故出现大便次数增多。二诊时去甘草片、大枣、大黄，加焦四仙、炒鸡内金、茵陈以增强健脾开胃和中之功。

2.3 儿童功能性消化不良

患者，男，6岁。2018年1月22日初诊。主诉：间断腹部胀满1年，加重伴食欲不振半月。患儿1年前因饮食不节出现腹部胀满，时有恶心，无腹痛、呕吐等症状，口服健胃消食片后可缓解。近半月因受凉后再次出现上腹部胀满，伴食欲不振，遂来就诊。刻下症：上腹胀满，纳呆食少，恶心，口臭，手心热，偶有腹痛，小便调，大便1 d 1次、成形。查体：腹软，全腹无压痛及反跳痛。舌淡胖，苔腻微黄，脉缓。血常规、电解质检查未见异常。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满，证属脾胃虚弱、饮食积滞。治宜健脾消食，和胃降痞。方用调胃消食汤加减，处方：柴胡5 g，黄芩5 g，姜半夏10 g，党参10 g，陈皮10 g，白芍10 g，焦三仙各15 g，焦槟榔10 g，炒鸡内金15 g，茵陈15 g，生姜5 g。颗粒剂由广东一方制药有限公司提供。7剂，1 d 1剂，冲服，分早、晚两次空腹温服。2018年1月29日，二诊：服上药后诸症缓解，食欲尚可，二便调。守上方，继服7剂以巩固疗效。

按小儿生理特点之一为脏腑娇嫩、形气未充。针对小儿五脏强弱的不均衡性，有医者提出“三不足、二有余”学说，即肾常虚，脾常不足，肺常不足；肝常有余，心常有余。脾常不足，加之饮食不节或受凉等，致使患儿脾虚，脾虚无力推动运化，故出现腹部胀满；运化无力，故纳呆食少；饮食积滞，日久郁而化热，胃气上蒸，故恶心、口臭。初诊治以健脾消食、和胃消痞，处方予以调胃消食汤加减，用量减少；复诊时临床症状改善，效不更方，继服上方。由此可见，调胃消食汤同样适用于儿童痞满患者。