李发枝教授特异性辨证思维的临床运用*

王素花 ，张国海

(1.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

李发枝教授为全国名老中医专家传承工作室导师，在近六十年的临床实践中，不断探索、总结，逐渐形成了自己独特的诊病和用药特点，特异性辨证思维是其长期临床经验的结晶。特异性辨证既是方证辨证的缩影，又是方证辨证的升华。准确辨证和精确用方是中医诊治取得疗效的关键，而精确选方实质上就是特异性辨证的内容。这个“异”，就像徐灵胎在《伤寒论类方》中所言“凡辨证，必于独异处着眼”，是能反映疾病本质或特殊体质的症状、体征、病史。又如《伤寒论》中所说“但见一症便是，不必悉具”，这其中“一症”便指特异性症状，即能反映疾病本质证候的症状。从前人的思想中已可以看到特异性辨证的影子，此也反映了前辈们对更尖端辨证方法的追求。李老经过多年反复实践、临床验证、经验总结，根据患者特异性症状或体征确定特定治法，逐渐形成了独特的特异性辨证思想。现举隅如下。

1 咳 嗽

咳嗽是临床常见症状，但常有久咳遍求名医治疗不愈者。治疗咳嗽的临床效方较多，如小青龙汤、止嗽散、桑杏汤、泻白散等名方，但是在临床治疗过程中，不乏经过反复更方、运用多个名方或者自拟方仍不效者，究其原因多为不能准确辨证。李老在治疗咳嗽时常运用特异性辨证思维，效如桴鼓。

例1 患者，女，71岁，2015年3月12日初诊。主诉：夜间咽中有白黏痰2年。刻诊：夜间咽中有黏痰，必须坐起将痰吐出方可躺下，每夜如此3～4次；便秘，自汗，右上腹压痛；舌质正常、苔薄白，脉沉弦。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽，证属胆气犯肺证。治宜和解少阳，降逆止咳。方选大柴胡汤加减，处方：柴胡20 g，黄芩10 g，清半夏12 g，炒枳实10 g，白芍15 g，乌梅12 g，干姜10 g，五味子10 g，甘草片10 g。5剂，1 d 1剂，水煎，取汁400 mL，分早、晚两次饭后温服。 2015年3月19日，二诊：服上方后便通汗止，夜间咽中已无黏痰。再服上方7剂，服法同上。2015年3月26日，三诊：诉近来晚饭多食后又有黏痰，守上方，加鸡内金12 g，7剂而愈。

按 本例是谓“嗽证”。金元时期刘河间在《素问病机气宜保命集》曰：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”临床中咳与嗽常并见，故统称咳嗽。本案除太阴脾湿之外，也与少阳阳明有关。本案中的特异性症状是咳嗽夜间重、白天轻，平卧重、坐起轻，特异性体征是墨菲征阳性(右上腹压痛)或有明确慢性胆囊炎、胆结石病史。根据夜间咽中白黏痰、坐起减轻、右上腹压痛等特异性症状，辨证考虑为咳嗽之胆气犯肺证，基本病机是少阳阳明太阴合病，用大柴胡汤以和解少阳，清泻阳明。咽中有白痰、平卧加重既是胸胁逆满的另一种表现，也是支饮上逆所致，正如《金匮所略》所言“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。饮为阴邪，阴邪旺于阴分，故咳嗽夜甚。又兼支饮，即病太阴，故为少阳阳明太阴合病。基本方为大柴胡汤加干姜、五味子、乌梅，即少阳阳明太阴同治之意。何以要用乌梅？《神农本草经》记载乌梅“味酸平。主下气，除热，烦满，安心……”《本草经疏》曰：“热伤气，邪客于胸中，则气上逆而烦满，心为之不安。乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气……”故用乌梅降胆胃上逆之气而除热。干姜、五味子温肺化饮。

例2 患者，男，8岁，2018年11月5日初诊。主诉：咳嗽、咳少量白痰2周。刻诊：患儿咳嗽、咳少量白痰，伴鼻塞流黄涕，纳眠可，二便调；咽腔无红肿，扁桃体Ⅰ度肿大；舌质淡，苔白，脉细滑。患者及其母亲均有口腔溃疡病史，曾自服多种西药及止咳化痰中成药而无效。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽，证属脾虚湿盛证。治宜调和脾胃，宣肺止咳。方选甘草泻心汤加减，处方：清半夏18 g，黄芩12 g，黄连3 g，党参10 g，干姜9 g，甘草片15 g，麻黄10 g，款冬花10 g，辛夷花12 g，谷精草10 g。颗粒剂3剂，1 d 1剂，分两次饭后温水冲服。嘱患者忌食水果、蜂蜜、白糖、冰糖、果汁饮料、蛋糕、羊肉、辣椒，以及所有清热解毒类中成药。2018年11月9日，二诊：诉咳嗽咳痰大减，轻微鼻塞，食欲稍差。上方加鸡内金20 g，再服3剂而愈。

按 本案中的特异性病史是患者及其母均有复发性口腔溃疡病史。《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”甘草泻心汤所治之咳嗽为湿热体质又感受风寒而致者，其根本病机为湿热内蕴，脾胃升降失常，复感外邪引发咳嗽，病位在脾肺。其辨证要点是：既往有复发性口腔溃疡(若为儿童，其父或母有该病史)；大便溏，用宣肺清热或养阴止咳类中药无效或加重；舌质或红或淡或正常，但舌苔白。治疗应调和脾胃、宣肺止咳。以甘草泻心汤调和脾胃，祛除中焦之湿热，加麻黄、款冬花宣肺止咳；兼见鼻塞流黄涕，用辛夷花、谷精草宣通鼻窍，发散上焦风热。此方证治疗时除给予中药口服外，忌口与服药同等重要。本证忌食水果、蜂蜜、白糖、果汁饮料、蛋糕、羊肉、辣椒是因水果、蜂蜜、白糖、果汁饮料、蛋糕均属寒凉甜腻之品，能伤脾生湿；羊肉、辣椒则能生热助火，故均需忌之。临床常见到服甘草泻心汤已愈的患者由于不忌口而使口腔溃疡或咳嗽复发。

2 抽动症

抽动症又称抽动秽语综合征，是一种以多发性不自主的抽动、语言或行为障碍为特征的综合征。少年儿童多发，眨眼、努嘴、清嗓子、缩脖子、抠鼻子、不明原因腹痛等多为抽动症的临床表现。李老认为该病多为风热上扰证，用谷精草合剂合升降散、甘麦大枣汤加减治疗，疗效显著。

患者，男，7岁，2017年10月5日初诊。主诉：频繁清嗓子、眨眼、间断缩脖子2个月余。刻诊：患儿频繁清嗓子、眨眼，间断缩脖子，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔白，脉弦。西医诊断：抽动秽语综合征。中医诊断：抽动症，证属风热上扰证。治宜发散风热，解肌止痉。方选谷精草合剂合升降散、甘麦大枣汤加减，处方：谷精草10 g，青葙子10 g，木贼10 g，辛夷花10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，葛根30 g，白芍30 g，淮小麦30 g ，甘草片10 g，大枣10 g，生姜6 g。颗粒剂7剂，1 d 1 剂，分两次饭后温水冲服。2017年10月14日，二诊：清嗓子、眨眼、缩脖子次数明显减少，继续服上方20剂。2018年11月10日，三诊：诉2017年服药后病情好转。2018年11月7日，感冒后清嗓子症状又出现，给予原方7剂，病获好转。

按 本案治疗抽动症经验是李老特异性辨证思维的方病辨证，是李老多年摸索的有效经验。此方证基本病机为风热上扰。最初运用升降散合甘麦大枣汤、芍药甘草汤治疗此病获一定疗效，后临证过程中加入谷精草合剂中的四味主药谷精草、青葙子、木贼和辛夷花加强发散风热效果后疗效更佳。对青少年出现的一系列抽动症症状均可用该方治疗。

3 水 肿

水肿既为病因又为病名。李老认为，对于反复水肿、下肢尤甚者，排除营养不良性、癌性等原因，多为水湿停滞，兼气虚气滞血瘀导致，用三合汤治疗多能起效，且临床上可重复性强。三合汤是李老的经验用方，为当归芍药散、鸡鸣散、防己黄芪汤合方，临床可以根据肢体肿胀这一特异性症状灵活加减运用。

患者，女,76岁，2016年9月23日初诊。主诉：间断头昏、下肢水肿1周。刻诊：间断头昏、下肢水肿，双膝关节疼痛，纳、眠可，二便可，血压145/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舌质淡暗，苔白，脉沉细。西医诊断：特发性水肿。中医诊断：水肿，证属水湿停滞证。治宜益气健脾祛湿，活血化瘀。方选三合汤，处方：当归15 g,白芍15 g,川芎10 g,苍术20 g,泽泻30 g,茯苓30 g,紫苏叶12 g,木瓜12 g,大腹皮12 g,黄芪60 g,防己15 g,冬瓜皮30 g。3剂，1 d 1剂，水煎，取汁400 mL，分早、晚两次饭后温服。2016年9月26日，二诊：下肢水肿减轻，上方加茯苓皮30 g，7剂，用法同上。2016年10月8日，三诊：头昏、下肢水肿基本好转，继续守方7剂。病获痊愈。

按 当归芍药散主治病机为肝郁脾虚、血瘀湿停的妇人腹痛，其作用为疏肝健脾，化瘀利湿。防己黄芪汤主治风湿或风水，脉浮身重(肿)，汗出恶风者，病机为脾肺气虚、风湿(水)在表，其作用为健脾益气，祛风除湿(水)。鸡鸣散主治湿脚气、足胫肿重，病机为湿浊下注、气滞络阻，其作用为行气降浊，化湿通络。三方所治虽有不同，但病机都有水湿停滞，只是当归芍药散偏于血之瘀，防己黄芪汤偏于气之虚，鸡鸣散偏于气之滞。无论病位在表在里，凡病机属水湿停滞兼气虚气滞血瘀之病证，皆可3方合用，酌情化裁。

4 带状疱疹

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病，治疗不当或不及时常会出现后遗神经痛。李老认为该病多为肝经湿热证，治疗宜用龙胆泻肝汤合瓜蒌红花煎加减。

患者，男，65岁，2018年5月8日初诊。主诉：左侧鼻旁及口周疼痛、疱疹1周。刻诊：左侧鼻旁、口周及口腔黏膜疱疹、疼痛，伴大便稀溏，舌质淡，苔白，脉弦细。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮，证属肝经湿热兼脾肾阳虚证。治宜清热利湿，活血化瘀。方选龙胆泻肝汤合瓜蒌红花煎加减，处方：龙胆草15 g，栀子12 g，黄芩12 g，柴胡12 g，生地黄20 g，车前子30 g，泽泻15 g，甘草片10 g，当归15 g，瓜蒌20 g，红花12 g，僵蚕12 g，蝉蜕12 g，白芍30 g。4剂，1 d 1剂，水煎，取汁400 mL，分早、晚饭后温服。2018年5月13日，二诊：疼痛症状减轻，疱疹颜色变暗、部分结痂，大便稀溏加重。考虑兼有脾肾阳虚，上方去僵蚕、蝉蜕、白芍，加附子12 g、干姜12 g。7剂，用法同上。2018年5月21日，三诊：面部疱疹结痂，疼痛明显减轻，大便成形。再服上方10剂。2018年5月30日，四诊：疱疹好转，患处轻微麻木，守上方再服10剂巩固疗效。

按 本案的特异性辨证思维是辨病的方证对应。带状疱疹以肝经湿热为主症，选方以龙胆泻肝汤合瓜蒌红花煎为基础方，体质偏热者可再合用升降散，体质偏寒者可加附子、肉桂温阳。

5 小 结

李老运用特异性辨证思维，根据患者的特异性症状、体征、病史辨证治疗疑难杂症的例子还有很多，如强直性脊柱炎、结节性红斑、外阴溃疡、巩膜睫状体炎、三叉神经痛、痔疮、冠心病、腹泻等。李老指出：内科杂病，临床上症见纷繁复杂，病情变化多端，常为多个脏器功能失常，同一病体数病同驻，一病或有数证，一体可见数证，一证每有多症，给辨证论治设立重重障碍。李老临床上采用特异性辨证能排除纷繁干扰，不但辨证准确无误，而且立方遣药寥寥几味，看之无奇却疗效甚好，常出人意料。特异性辨证遵辨证论治、异病同治、同病异治等原则，只要病证相符即可运用。

中医学的特色是灵活多变，中医学的弊端也是灵活多变。灵活多变的特点使其变得难于传承和发展。特异性辨证内容的总结归纳是长期临床实践和思考的结晶，既是中医学理论的发展，又是复杂中医学理论的简化。李老在特异性辨证方面积累的丰富经验，为临床诊病提供了既简便又高效的途径，值得借鉴学习。