“郁证发微”——郁证颤振论

乔丹丹，韩富华，孙林娟

(1.中国中医科学院西苑医院脑病科，北京 100091； 2.北京中医药大学，北京 100091)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是仅次于痴呆的第二大神经系统退行性疾病。PD的临床症状主要以静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍为运动主症，以及其伴随的非运动症状，主要包括精神障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍等。目前，针对帕金森病的治疗，仍然停留在对症治疗上，非运动症状改善不明显，无法遏制疾病进展。近年研究发现精神心理因素可诱发或加重帕金森病。因此，通过临床长期诊疗观察，并基于“郁证发微”理论，探讨帕金森病及其非运动症状的诊疗思路，以拓展临床思路，提高诊疗水平。

1 郁证性震颤的类型

1.1 惊恐颤

1.1.1 病因病机

惊与恐相似，可出现相同的临床症状。惊恐颤是指因惧怕、恐惧、惊慌的心理状态而出现的躯干、四肢等的震颤。肾在志为恐，恐是肾精、肾气对外界环境的应答而产生的情志活动；恐则气乱，肾精、肾气不足，则气机逆乱。《灵枢·本神第八》云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”表明其病机可责之于肝气亏虚，疏泄失常。《济生方·惊悸论》云：“惊悸者，心虚胆怯所致也。”《素问·灵兰秘典论篇》记载：“胆者，中正之官，决断出焉。”胆依附于肝，二者相济，勇敢乃成；若见善惊易恐、胆怯等神志异常，责之于心胆气虚，或肝胆气虚。《太平圣惠方·治心脏风虚惊悸诸方》亦云：“心虚则多惊， 胆虚则多恐， 此皆气血不实， 脏腑虚伤。”综上所述，惊恐颤多责之于肝、胆、心、肾，具体则指肝气不足，心气虚，肾气亏虚以及心胆气虚，虚邪扰动筋脉，筋脉失养。

1.1.2 临床表现

惊则气乱，是指突然受惊，或过度恐惧，可致气机逆乱，心神不定。故临床可见肢体震颤，惊悸不安，失眠、惊慌失措；或精神萎靡，甚至精神异常，腹胀，纳呆，泄泻等症状。《灵枢·本神》云：“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”肾在志为恐，恐则气下，持续的恐惧状态不解，可致肾气失于固摄，气机下陷。故临床可表现为骨痿废不用，肢体震颤，善惊易恐，遗精滑精，甚则大小便失禁。《济阳纲目·痫证·治颤振方》曰：“惊恐相乘，肝胆受邪，使上气不守正位，致头招摇，手足颤掉，渐成目昏。”说明惊恐相加，可见头摇，手足震颤，甚则头晕目眩。综上所述，惊恐颤主要表现为：头摇，手足震颤，头晕目眩，心烦失眠，多梦易醒，遗精滑精，甚则大小便失禁等。

1.1.3 治法方药

《素问·至真要大论篇》云：“惊者平之。”“平”文献记载有重镇安神、凉肝息风、宁心定志、固肾安神等中医药干预以及生活调养、心理疏导等治疗方法。现代医家常于养血安神药物之中佐以朱砂、龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母之类重镇安神之药，即取“惊者平之”[1]。治疗以安神定志丸合地黄饮子或济生肾气丸加减。综上所述，惊恐颤主要以平肝镇惊，宁心安神，健脾温肾壮胆，心理疏导为治则。

1.2 思虑颤

1.2.1 病因病机

思虑颤是指由于过度思虑而出现或加重的肢体、躯干的震颤。临床老年人多见，正如王肯堂所言：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。”人过中年，脾胃功能日渐受损，精、气、血、津、液不足，肌肉、筋脉、骨骼失养。《素问·太阴阳明论篇》云：“四肢皆禀气于胃而不得直经，必因于脾乃的禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主肌肉四肢，在体为肉，在志为思，思虑太过，损伤心脾，导致气血化生无源，筋脉肌肉失养；或思虑太过，致使脾胃之气郁滞，脾失健运，则津液失于输布，聚湿生痰生热，痰热、痰湿流窜经络，扰动筋脉。综上所述，思虑颤主要责之于脾，具体则为脾胃虚弱，气血运化无源；或脾虚气滞，聚湿生痰、生热，筋脉失养；或痰热化风，扰动筋脉。

1.2.2 临床表现

《素问·五藏生成篇》云：“足受血而能步， 掌受血而能握， 指受血而能摄。”脾为后天之本，气血生化之源，脾主四肢。若思虑伤脾，脾失运化，气血生化无源，四肢、躯干筋脉失养，可见头摇不止，肢体震颤。重则手不能持物，更甚者行走不能，善思多虑，情绪低落，口苦，舌体胖大，或有齿痕，苔白腻，脉弦滑或弦滑。若脾胃虚弱，运化无能，气机瘀滞不通，不能濡养筋四肢，临床可见肢体震颤，胸脘痞闷，舌质紫暗，苔黄厚或黄腻，脉弦滑，或滑数；若脾虚生痰、生热日久化风，风痰入络，扰动筋脉，可见亦可见肢体震颤，幅度较大，头晕目眩，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。综上所述，思虑颤临床主要表现为肢体震颤，善思多虑，情绪低落，兼见头晕目眩、胸脘痞闷，舌暗淡，有齿痕，或瘀斑，苔腻，脉滑。

1.2.3 治法方药

归脾汤出自《济生方》，历代医家常用归脾汤加减治疗诸病心脾两虚证。研究[1-3]发现：归脾汤能提高模型大鼠脑内5-羟色胺水平，从而起到抗抑郁作用，且经临床证实安全性较高。对于伴情绪障碍的气血亏虚型颤振患者，予归脾汤加减，亦可改善情绪，提高生活质量[4-5]。《医方集解》曰：“气与血犹水也， 盛则流畅， 虚则鲜有不滞者。”指出气虚推动无力、或气血两虚，血流缓慢而瘀滞不通。临床常用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀之证。研究[6]发现：补阳还五汤对抑郁模型小鼠行为进行干预后，可改善抑郁症模型动物行为学异常。现代药理研究[7]发现：补阳还五汤可通过抗炎、抗氧化、镇静、免疫调节等多靶点治疗颤振。严用和在《重丁严氏济生方》提出风痰入络，痰涎壅盛，手足震颤，药用导痰汤以化痰行气。《传信适用方》云：“导痰汤治痰厥， 头昏晕……”用于治疗一切痰厥、头目眩晕。现代药理研究及临床观察发现：一切脾虚所致痰浊、痰湿、痰瘀为病因或病理产物所致的全身气机不畅的情志相关疾病，可用涤痰汤主之。俞根初《重订通俗伤寒论》以羚角钩藤汤治疗震颤，重在清热平肝息风，用于治疗痰湿化热化风类震颤。后世医家多以两方合用治疗颤证[8-10]。综上所述，思虑颤以健脾养心为主，兼以补气养血，清热化痰，心理疏导等。

1.3 肝 颤

1.3.1 肝气郁结证(郁颤)

病因病机：郁颤是因情志不畅，主要是指情绪低落所诱发或加重的震颤。“气血冲和，万病不生。一有怫郁， 诸病生焉。故人身诸病， 多生于郁”是指肝气郁结不畅，气滞血瘀，肢体、筋脉等失于濡养而不能发挥正常功能。肝主疏泄，疏通畅达全身气机，调畅情志。《灵枢·平人绝谷》亦有“血脉和利，精神乃居”的记载，指出肝气舒畅，气血调和，则心情开朗，心境平和；肝失疏泄，则肝气郁结，精神抑郁。临床表现：情绪低落，精神抑郁，头摇肢颤，胸胁胀痛，纳差，不思饮食，舌苔薄腻，脉弦。《医贯·郁病论》有“予一方治其木郁，而诸郁皆因而愈，一方曰何？逍遥散是也”的记载。“木郁则达之，宜逍遥散。”(《医碥·发热》)进一步指出治怒当调肝，畅达气机，郁怒疏肝之法治之，方用逍遥散或柴胡疏肝散以疏肝解郁。综上所述郁颤主要以疏肝解郁，理气畅中为治则。

1.3.2 肝郁化火证(怒颤)

病因病机：怒颤是指在愤怒状态下出现的四肢、躯干的震颤。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”其中“掉”即指肢体震颤摇动，指出肢体震颤，与肝脏密切相关，且肝在体和筋，肝气上逆，扰动筋脉；肝属风，风性善行数动，肝为刚脏，其气易亢易逆，肝火上炎，扰动筋脉。综上所述，怒颤的主要病机为肝火扰动筋脉。其临床表现《素问·举通论篇》有“怒则气上……怒则气逆”的记载， 暴怒伤肝，气机逆乱，扰动筋脉。故见肢体震颤粗大，筋脉拘挛，甚则抽搐，不能自已，眩晕，大便干，小便赤，舌红苔黄，脉弦。张子和《儒门事亲》中描述“大发则手足振掉，不能持物，实则令人代哺”。进一步指出暴怒可致筋脉拘挛、肢体震颤抽搐，不能持物，甚者需要他人辅助进食。综上所述，怒颤的主要临床表现为：肢体震颤粗大，甚则不能持物，急躁易怒，眩晕，大便干，小便赤，舌红苔黄，脉弦。“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化……治怒为难，惟平肝可以治怒，此医家治怒之法也”(《杂病源流犀烛·肝病源流》)指出治怒当调肝，郁怒以疏肝，大怒以平肝。《太平惠民和剂局方》记载:“乌荆丸，川乌、荆芥穗味，研末至梧桐子大，温酒或热水送服……用治一切风疾所致手足振掉……”大怒以平肝之法治之，方用天麻钩藤饮或镇肝息风汤以镇肝息风、舒筋止颤。综上所述，怒颤主要以镇肝息风、疏肝解郁、舒筋止颤为治则。

1.3.3 风气内动证(内风颤)

风气内动，是指脏腑气血失调，体内阳气亢逆而致风动之征的病理变化。 “内风暴乃身中阳气之变动”(《临证指南医案》)，即在疾病发生发展过程中， 因为阳盛，或阴虚不能制阳，而出现肢体震颤，抽搐，眩晕等类似风动的病理状态，都是风气内动的具体表现。风气内动的病机主要包括以下几点：①肝阳化风：肝阳化风是由于情志所伤，或年老阴伤、或过度操劳暗耗元阴，导致阴虚阳亢，风气内动。其本质为阴亏于下，阳亢于上，阴亏为本，阳亢为标。其病机可总结为肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。临床主要表现为：肢体震颤，情绪激动时加重，头晕目眩，甚者猝然昏仆，半身不遂，口眼歪斜，舌红少苔，脉弦数。治宜镇肝息风，舒筋止颤。予天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。②热极生风：热极生风是指情志不畅，郁久化热，或肝火伤阴、或热病极期，火热亢盛，日久伤津耗液，以致肝肾阴虚，筋脉失养而出现动风的病理状态。临床主要表现为：肢体震颤，甚则抽搐，心烦焦躁，口干，口渴喜冷饮，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴泻火，息风止颤。予地黄饮子、大秦艽汤加减。③阴虚风动：阴虚风动是指热病后期，或久病伤及真阴，元阴衰竭而失去原有的濡润、抑制、下降、静止等生理功能，而使筋脉失养，浮阳扰动筋脉。临床主要表现为：手足蠕动，筋脉拘挛，肌肉瞤动，五心烦热，舌光红无苔，脉细如丝。治宜滋阴息风，柔肝濡筋。予大定风珠加减。④血虚生风：血虚生风是指因先天不足，或后天失养或久病耗损阴血，筋脉失养，脉络空虚，以致虚风内动。临床主要表现为：筋肉跳动，肢体拘急麻木，屈伸不利，甚至屈伸不能，舌体瘦小，舌质苍白，少苔，脉极沉极弱。治宜滋阴养血，柔肝息风。予阿胶鸡子黄汤加减。

1.4 其 他

1.4.1 心劳颤

临床颤振患者，抑郁症的发病率较高，且震颤及抑郁互为因果，相互影响[11]。心主血脉， 参与血液的生成及推动全身血液运行至四肢百骸，起濡养作用。心藏神，主宰人体思维、情感、意识等精神活动。《类证治裁·郁证》言：“七情内起之郁， 始而伤气， 继必及血。”指出情绪障碍性疾病，初起以郁结为主，久则耗伤气血，出现器质性改变。《素问·本病论篇》曰：“人忧愁思虑即伤心。”心为藏神之脏，故情志所伤，首及心神。综上所述，心劳颤病机主要为心气不足、心阴耗损，心失所养，进而筋脉失养。临床表现为：心悸，烦躁，倦怠乏力，肢体微颤，善惊易恐，失眠等。治宜滋阴补血，益气养心。予七福饮合天王补心丹加减。

1.4.2 肺劳颤

肺主气、主宣发肃降，转运脾胃之水谷精微、四布水津、温分肉、肥腠理，以维持四肢筋脉，及其他脏腑的正常运行。《素问·至真要大论篇》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”肺主气，气机郁滞所致的情志不畅，多与肺相关。肺主行水，助心行血以朝百脉。张锡纯先生认为：“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖于此气，此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体懒惰，精神昏愦，脑力心思为之顿减。”综上所述，肺劳颤的病机主要为肺气不足，或肺阴亏虚，筋脉骨骼肌肉失养。临床主要表现为：胸闷气短，倦怠乏力，情绪低落，悲伤易哭，肢体微颤，四肢力弱等。治宜补肺益气，养阴润肺。予补肺汤合沙参麦冬汤加减。

2 郁证性颤振的西医学机制及治疗

2.1 疾病种类及机制

震颤是身体了某个部位不自主的节律性振荡，主要包括静止性、动作性(姿势性、运动性、意向性、等张性、任务特性)[12-13]。其中静止性震颤临床最常见的为帕金森综合征，以帕金森病(PD)较多，动作性震颤则以特发性震颤(essential tremor,ET)多见[14]。帕金森病和特发性震颤患者中，抑郁症的发病率较高，主要表现为：心境恶劣、焦虑、工作和兴趣减退、反应迟缓、失眠等[11]。

抑郁是PD最常见的非运动症状之一， 抑郁与帕金森病有高度相关，PD患者抑郁发生率占30%～50%，可出现在病程的各个阶段， 甚至在运动症状出现之前即可存在，严重影响患者的生活质量[15-17]。目前认为帕金森病伴情志问题与内源性的生物学因素、外源性的心理社会因素均有关,其中，脑内神经递质失衡是导致抑郁症的主要原因[18-19]。研究[20]发现:若PD患者行经颅超声检查发现中缝核回声异常， 可为PD伴抑郁提供参考。临床观察和研究发现：长期的行动不便、失眠、便秘等导致PD患者幸福感降低，产生焦虑、抑郁等不良的心理状态[21-22]，以及治疗所用药物致使5-HT减少，病程进展中多巴胺和去甲肾上腺素系统受损等因素可致抑郁程度加重[23-24]。 另一项研究[25-26]发现：血清维生素D及脑血流灌注参与了抑郁症的发生发展，且呈负相关。有相关分析显示：抑郁对PD患者生活质量的影响主要表现为患者工作兴趣减退、交往联络减少、情感低落、心境恶劣及羞耻感增加[27-28]。

有学者根据HAMD量表评分发现：特发性震颤患者伴发抑郁症状的发生率也比较高[29]，与正常人相比，ET患者更易出现抑郁、焦虑[30]。特发性震颤患者合并情绪问题的机制尚不明确， 可能与担忧震颤及震颤导致的功能障碍、焦虑与抑郁并存、蓝斑受损相关[31]。也有学者研究发现ET患者合并抑郁可能与神经递质 (特别是5-HT) 的功能缺失有关[32-33]。近年来，特发性震颤患者的心理研究越来越受到重视[34]。

2.2 心理疗法和抗抑郁治疗的必要性

震颤伴发抑郁、焦虑的发生率较高， 严重影响患者的生活质量，应针对相关危险因素加强健康教育和心理干预[35]。有学者通过临床观察发现：认知行为疗法、音乐治疗、心理咨询、精神支持等心理疗法，对震颤患者远期心理状态有改善[36-37]。震颤严重以及经一般药物治疗症状改善不明显，伴明显焦虑、抑郁、失眠、烦躁，应考虑在给抗抑郁治疗及心理治疗[38]。

帕金森流行病学调查[39]发现：临床帕金森病伴抑郁患者临床容易被忽视，接受治疗率仅约20%。帕金森病内源性的生物学因素所致的抑郁，需要添加适量的抗抑郁药物， 缓解症状的同时改善生活质量[40]。外源性的心理社会因素，经全面评估，根据其严重程度，可予适当抗抑郁药物治疗及心理治疗，可能会对延缓疾病进展及提高患者的生活质量提供帮助[41]。

3 小 结

郁证性颤振有惊恐颤、思虑颤、肝颤、肺颤、心颤等证治类型，其发病与怒、喜、思、悲、恐五志密切相关，病位在肝肾脾，与心肺相关。临床以肝颤最常见，主要变现为怒颤、郁颤、内风颤。治疗郁证性颤振，怒颤当清肝镇肝，郁颤当疏肝柔肝，根据具体情况予温肾壮胆，健脾理气，养心安神，益气补肺等治疗，使全身气机通畅。据震颤的严重程度，予适当抗抑郁药物治疗及心理治疗，可能会对延缓疾病进展及患者远期心理状态和生活质量的改善有所帮助。