从跷脉论治陈旧性踝关节扭伤

任美玲 薛小娜 周可林 耿楠 杨永 魏培栋 白霄 付国兵 国生

陈旧性踝关节扭伤是常见的软组织损伤性疾病，多由急性踝关节扭伤失治、误治或积劳成疾造成踝关节功能性不稳定及反复性扭伤的一种慢性疾病[1]，属于中医学“踝骱伤筋”范畴[2]。《圣济总录》中关于本病病因病机记载“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀结不散，则为肿为痛”，因此，中医认为，踝关节扭伤后导致局部经络不通，日久不愈，气血瘀滞，演变成踝关节的慢性损伤。国外关于踝关节扭伤的一项调查研究显示[3]，踝关节扭伤的发生率为0.0215%，其中约30%的患者会进展成为陈旧性踝关节扭伤，并且长期影响患者的工作效率和生活水平，带来极大的困扰，近几年本病已经广泛引起医学界关注。目前中医治疗慢性踝关节扭伤有药物内服、药物外洗、中药外敷、针刺、推拿等多种方法[4]。众多治疗方法中，将陈旧性踝关节扭伤的治疗与跷脉相联系的相关研究较少，笔者将从跷脉的循行特点、生理功能及平衡联系等方面为着眼点，探讨从跷脉论治陈旧性踝关节扭伤的机制。

1 跷脉循行与踝关节及其结构的联系

1.1 跷脉“起于跟中，循踝上行”

跷脉属于经络系统中的奇经八脉，包括阴跷脉和阳跷脉。跷脉理论最早见于《内经》：“脉者，少阴之别，起于然骨之后，上内踝之上，直上循阴股入阴，上循胸里入缺盆，上出人迎之前，入属目内眦。”此记载将跷脉的整体循行描述的较为清晰，但只涉及阴跷脉的循行。《难经》对阴、阳跷脉循行均有概述，提到阳跷脉起于足跟部，循外踝上行，至风池穴；阴跷脉同样起于跟中，循内踝上行，至咽喉部。李时珍的《奇经八脉考》对于阴、阳跷脉循行描述更加详尽，还加了与其相关的腧穴，其中与阴跷脉相关的腧穴有然谷、照海、交信、睛明等，与阳跷脉相关的腧穴有申脉、仆参、跗阳、居髎、睛明、风池等。古典医籍中关于跷脉循行的记载，都一致提及“起于跟中，循踝上行”，并且跷脉与足内踝的照海、交信，与足外踝的申脉、跗阳等穴密切相关。可知，跷脉循行与踝关节具有一定相关性。

1.2 跷脉相关腧穴经气聚于踝关节

从踝关节解剖结构来看，踝关节是滑车关节，周围有韧带包绕，其中外踝的侧副韧带和内踝的三角韧带是维持踝关节稳定的重要韧带[5]，内踝的三角韧带较强大，不易损伤，故踝关节扭伤多为内翻型。外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带三条韧带组成。当踝关节运动有过大张力时，距腓前韧带最易损伤，跟腓韧带也会损伤[6]。而阳跷脉循外踝而上，其局部解剖深层便是外侧副韧带，同时仆参穴、申脉穴经气深聚于外踝易损伤的距腓前韧带和跟腓韧带。可知，跷脉及跷脉相关腧穴与踝关节局部解剖结构密切相关。

2 跷脉功能与踝关节功能之间的联系

2.1 踝关节的功能

踝关节是人体下肢远段关节，当下肢运动时，踝关节起到提供支撑面、杠杆和缓冲外力的作用，是人体完成走、跑、跳等基本动作极其重要的一部分。踝关节主要是保持人体运动的灵活性和稳定性，其功能是由相关骨骼、韧带、关节囊和踝关节周围肌群等协同作用决定的[7]。

2.2 跷脉“主司下肢运动”功能

跷脉有“主司下肢运动”的功能[8]。杨上善《太素》注：“人行健疾，此脉所能，故因名也。”“跷脉”的“跷”字本意是“腿或脚往上抬”，有举足行高和健步的意思，可知，跷脉与人的肢体运动特别是下肢运动有密切关系。《难经》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”王叔和《脉经》曰：“阴跷……脉急，当从内踝以上急，外踝以上缓；阳跷……脉急，当从外踝以上急，内踝以上缓。”阴跷脉循行部位相对应肌群多位于下肢的内后侧，阳跷脉循行部位相对应肌群多位于下肢的外侧和前侧[9]。阴跷脉当病，可见下肢内侧拘急、痉挛，外侧弛缓，足内翻，即“阳缓而阴急”，与踝关节内翻型相类似，此为陈旧性踝关节扭伤最常见的类型；阳跷当病，与阴跷当病病理相反，表现为“阴缓而阳急”，与踝关节外翻型相类似。此为阴、阳跷各为病时于下肢所表现的病理状态，若跷脉“主司下肢运动”的功能失常，可使跷脉在肢体的循行部位的相关组织产生拘急或驰缓而产生下肢运动功能障碍[10]。

2.3 跷脉“分主一身左右之阴阳”功能

跷脉有“分主一身左右之阴阳”的功能[11]。《奇经八脉考》曰“在肌肉之上，阳脉所行，通贯六腑，主持诸表，故名为阳跷之络；阴跷在肌肉之下，阴脉所行，通贯五脏，主持诸里，故名为阴跷之络”。《灵枢·脉度》曰：“跷脉有阴阳……男子数其阳，女子数其阴，当数者为经，其不当数者为络也。”故阳跷主表、阴跷主里，跷脉能交通一身阴阳之气，并有男女当数之说。跷脉维持全身阴阳平衡，对分布于下肢的阴经和阳经也有着协调和统率作用，能调节下肢肢体的运动，若阴阳平衡状态被打破，则出现下肢运动不稳的情况[12]，影响人体正常运动。

2.4 跷脉维持人体平衡功能

跷脉与人体平衡功能具有相关性[13]。一般认为人体平衡的维持机制由感觉输入、中枢整合及运动控制三个环节参与，感觉输入包括视觉系统、前庭系统和本体感觉信息输入，中枢整合包括脑、脊髓等多级神经中枢进行整合加工，运动控制表现为经运动纤维传出的冲动调整骨骼肌的运动[14]，每一环节对于维持人体平衡都至关重要。上述跷脉“主司下肢运动”功能的论述中，我们得知，阴、阳跷脉与下肢肌群运动密切相关，从而跷脉可影响平衡机制中的运动控制环节。《黄帝内经·灵枢》言：“足太阳有通项入脑者，正属目本，名曰眼系……在项中两筋间，入脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交……交于目锐眦”，可知，阴、阳跷脉与脑有一定的联系，即阴阳跷脉同样影响着平衡机制中的中枢整合环节。并且阴跷脉为“少阴之别”，肾主骨生髓，因而阴跷脉也会影响肾精上充髓海。踝关节的灵活性与稳定性在一定程度上受制于人体的平衡机制，若跷脉失司，会通过中枢整合、运动控制和髓海三个方面来影响人体的平衡机制，从而影响踝关节功能。

3 从跷脉治疗陈旧性踝关节扭伤的临床实践

3.1 针刺跷脉相关腧穴治疗陈旧性踝关节扭伤

3.1.1 申脉、照海 照海、申脉是特定穴中的八脉交会穴，分别交于阴跷脉和阳跷脉。申脉穴是阳跷脉起于足太阳膀胱经之始穴，照海穴是阴跷脉起于足少阴肾经之始穴，故两穴为阴、阳跷脉脉气之起源，能较好的调节跷脉的气血盛衰、阴阳平衡。常配合使用治疗睡眠障碍、中风后足内翻等[15]。王舰等[16]采用泻照海补申脉法治疗脑卒中后遗一侧肢体活动不利，发现此法对脑卒中患者下肢平衡功能的恢复疗效甚佳。

3.1.2 交信、跗阳 交信、跗阳分别为阴、阳跷脉的郄穴，郄穴是经气深聚的部位，分别位于小腿内侧和外侧，两穴配合使用可以调节小腿内外侧肌肉的肌力和运动功能，从而作用于踝关节。按照腧穴“腧穴所在，主治所在”的近治作用，刺激两穴同样可以疏调踝关节气血，增强其稳定性。杜琳等[17]通过红外光照射照海、交信处以温通跷脉，发现温通阴跷法可以治疗中风足内翻、缓解下肢痉挛。

3.1.3 然谷、仆参 然谷穴位于踝关节内侧，是足少阴肾经上的穴位，肾经循行“出于然谷之下，循内踝之后”；仆参穴位于跟骨外侧，是足太阳膀胱经的穴位，足太阳膀胱经“循外踝之后，循京骨”，故刺激然谷穴和仆参穴，可疏通足部气血经络，治疗局部疼痛[18]。在临床上二穴常用于治疗足跟痛[19]，同样也可以用于治疗踝关节疾患，吴晓强[20]认为然谷穴处血络密集，有活血祛瘀通络的作用，治疗风湿性关节炎之左踝关节肿痛有效。

3.2 推拿手法疏通跷脉治疗陈旧性踝关节扭伤

3.2.1 循经推拿跷脉 阴阳跷脉均起于跟中，分别循足内外踝，沿腿内外侧直上，与头面部相联系。循经推拿阴阳跷脉，可以缓解下肢肌痉挛，改善下肢功能，提高平衡及行走能力[21]。张淑萍[22]利用跷脉循经推拿改善痉挛型脑瘫患儿小腿三头肌肌张力，发现循经推拿跷脉对于缓解痉挛型脑瘫患儿小腿三头肌肌痉挛的效果良好。

3.2.2 按摩跷脉相关腧穴 上面提到可以针刺跷脉相关腧穴，如申脉、照海，交信、跗阳，然谷、仆参等穴位治疗陈旧性踝关节炎。穴位按摩是人类历史上最古老的一种治疗方法，可以按摩跷脉相关腧穴激发经气，疏通跷脉经络，从而改善肌肉代谢，缓解肌肉痉挛状态[23]，治疗陈旧性踝关节扭伤。杨海侠等[24]运用“补阴泻阳”穴位按摩法治疗失眠，选穴包括照海、申脉旨在调整人体阴阳平衡，取得较好的疗效。

3.3 其他方法作用于跷脉治疗陈旧性踝关节扭伤

3.3.1 艾灸温通跷脉 《本草从新》曰：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性，能回垂绝之亡阳，同十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，止诸血，温中开郁……以之艾火，能通诸经而除百病。”可知艾灸可温通经脉而治疗陈旧性踝关节扭伤。可循经灸跷脉，分别于阴、阳跷脉下肢循行部分进行往复温和灸，在跷脉于内外踝的腧穴及阿是穴处做悬灸及雀啄灸，发挥艾灸的温热效应，起到舒筋解挛、宣导卫气、活血通络的作用[25]。

3.3.2 刺血疏通跷脉 《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“跌打损伤之症，专从血论。”陈旧性踝关节损伤由于扭伤日久而瘀血阻滞，经脉不通，不通而痛。卢振中[26]运用针灸配合刺血疗法治疗陈旧性踝关节扭伤，发现于踝关节肿痛处刺血可以帮助改善局部韧带组织的痉挛，松解粘连。通过跷脉与踝关节及陈旧性踝关节扭伤的密切联系，同样可以于跷脉的相关腧穴进行刺血以活血化瘀，疏通经脉治疗陈旧性踝关节扭伤。

4 验案举隅

患者，男，33岁，体育老师。主诉：左踝关节疼痛伴活动受限6年余。现病史：患者6年前在一次体育课上剧烈运动时不慎左踝关节扭伤，导致左踝关节肿痛，行走轻度受限，遂就诊于当地医院行左踝DR显示：未见明显骨折征象，左侧外踝局部软组织肿胀影。患者未予重视，自行回家休养数日后，自觉肿胀消退、疼痛缓解，可正常行走，遂继续正常生活与工作。6年间，患者左踝关节疼痛时轻时重，尤其寒冷、阴雨天及劳累后常感左踝关节冰凉、刺痛、僵硬甚至麻木，并伴有跛行，严重影响患者工作，遂至我院推拿科门诊就诊。刻下症见：左踝关节轻度肿胀伴活动受限，局部压痛，纳眠佳，二便调，舌红，舌边散在瘀点，苔薄白，脉沉涩。体征:左下肢跛行，左踝局部皮肤颜色稍暗，皮温较低，左踝关节外侧轻度水肿、压痛，左踝背屈、跖屈、内外翻活动受限。西医诊断：陈旧性踝关节扭伤；中医诊断：左踝筋伤。治则：疏通经络，理筋整复。治法：(1)患者俯卧位，医者施掌推法从左小腿近端内、外侧沿阴、阳跷脉循行向跟骨基底部反复操作约5分钟；(2)用搓法沿左足底至足趾反复操作约5分钟；(3)点揉左侧申脉、照海、交信、跗阳、然谷、仆参，阳陵泉、足三里、丘墟、解溪等穴，每穴按揉约1分钟；(4)在患者左小腿施以拿揉法操作约4分钟，同时嘱患者做跖屈踝关节运动。结束手法。以上手法每周3次，连续4周，患者左踝关节疼痛发作频次明显减少，且活动范围较前增加，局部皮温正常，治疗期间未出现僵硬及麻木感。停止手法治疗，嘱患者避风寒，注意休息，同时勤作跖屈踝关节训练、提踵训练及足背外翻拉伸训练。3个月后，随访患者病情，自述左踝关节未出现疼痛及其他不适，活动自如，恢复正常。

按 患者陈旧性踝关节扭伤病史6年余，未经系统诊治，日久气滞血瘀，经气不通，病情缠绵，踝关节失稳，属于人体平衡功能障碍。跷脉的经气会对踝关节起到保护、支持和修复的作用。本病案是通过调节跷脉的功能来治疗陈旧性踝关节扭伤。第一步是推法作用于左小腿的跷脉旨在疏通跷脉，调节其平衡功能；第二步搓左足部，旨在作用于局部而理筋顺气，疏通损伤局部气血；第三步点揉跷脉相关腧穴，旨在调节跷脉气血盛衰及阴阳平衡，同时阳陵泉为“筋会”，有柔筋、舒筋、壮筋的作用，足三里为胃经穴位，同为强壮要穴，有生发胃气、提升正气的作用，丘墟与解溪为踝关节局部腧穴，可以疏通局部气血，诸穴合用，舒调气血，疏通经络，调节阴阳；第四步在左小腿肌肉进行拿法，起到缓解痉挛，放松局部肌肉的作用，同时配合跖屈踝关节活动及治疗后主动牵伸训练能修复僵硬的踝关节功能，提高神经肌肉功能，增强踝关节稳定肌群的协调性。各步推拿操作相互配合，疏通经络、理筋整复，从而达到治疗陈旧性踝关节扭伤的作用。

5 展望

陈旧性踝关节扭伤机制较为简单，但因其是慢性损伤性疾病，病程延绵，不易根治，至今仍没有针对本病较有效的治疗方法。本文详细分析了跷脉与踝关节及陈旧性踝关节扭伤之间的关系，经临床验证，用多种推拿手法疏通跷脉来治疗陈旧性踝关节扭伤获得了不错的疗效，同样可运用其他中医手段，如针刺、艾灸、刺血拔罐等作用于跷脉，调节阴阳，协调平衡，滑利关节等来治疗陈旧性踝关节扭伤。此设想为医学界治疗陈旧性踝关节扭伤提供了新思路，并值得进一步探讨及广泛应用于临床。