慢性肾衰从气血水施治探析

宋锦华 张宁

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是在各种慢性肾脏病基础上出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，属中医学“溺毒”“癃闭”“关格”“水肿”“虚劳”等范畴[1]。其病位以肾为中心，兼及脾胃、肺、肝、心、三焦[1]等，“本虚标实”“虚实夹杂”是慢性肾衰公认的病机特点[2]，治疗宜扶正祛邪，攻补皆施。本虚在于脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚等，标实为各种病理产物如水湿、痰浊、瘀血的蓄积，从物质基础看，无论病性虚、实，不离气、血、水三端，故本文以气血水理论为指导，以气血水为纲，试从气、血、水三方面探讨慢性肾衰的病机及治疗。

1 “本虚标实”“虚实夹杂”是慢性肾衰的病机特点

各医家对慢性肾衰病机的认识各有其独到的见解，然大都从脏腑辨治。如方药中认为慢性肾衰的病位或在脾，或在肾，或在脾肾；病性属虚，在脾肾、气血、阴阳虚损的基础上，虚而生邪[3]。张琪认为，慢性肾衰竭病机主要在于脾肾两虚，湿浊瘀血潴留[4]。邹燕勤等[5]认为肾元亏虚是慢性肾衰病变之本，因虚而生水湿浊毒之邪，血瘀等邪实是诱导病情进展的病理因素。张大宁认为本病以肾气衰败、肾虚血瘀为本，湿浊内阻、浊毒犯逆为标，虚、瘀、湿、逆相互夹杂为其病机[6]。刘宝厚在大量临床实践观察基础上总结提出慢性肾衰本虚证型以脾肾阳虚最为多见，标实之水毒、湿浊、血瘀各种证型均存在[7]。可见，慢性肾衰最鲜明的病机特点就是“本虚标实”“虚实夹杂”，本虚在于脾肾气虚、脾肾阳虚、阴阳两虚等，标实为各种病理产物如水湿、痰浊、瘀血的蓄积，从物质基础看，无论病性虚、实，不离气、血、水三端，故本文将从气血水三方面探讨慢性肾衰病机及治疗。

2 气血水理论探源

《黄帝内经》关于气、血、水的论述是气血水理论形成的渊薮。关于气化、气机书中载：“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也”，气是生命的本源，万物变化复归于一气。“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，气的升降出入运动是生命体内气化的基本形式与规律。关于血、水书中载“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”“谷入气满，淖泽注于骨……是谓液”。《金匮要略·水气病脉证并治篇》首先以水分、血分、气分三分水气病。日本汉方医学古方派巨擘吉益南涯，奉《伤寒杂病论》为圭杲，继承其父吉益东洞衣钵，首倡气血水学说，提出“人之身如阴阳，和平如春，此为常体。若所偏胜，此其病患，病必害性，是以谓之毒”[8]。“气血水三物，毒乘之而成证”[9]，把“一毒”划分为气毒、血毒、水毒，因毒无形，必据气血水三物，其症乃见。施治亦重在祛此三毒，即以药之偏纠毒之偏[8]。并以气血水说论仲景方，将药物分成气、血、水三类。气血水学说提出三个具有代表性，既独立又相互联系的中医学宏观概念“气、血、水”，提纲挈领地概括人体的生理功能和病理机制，简洁明了[10]。

3 慢性肾衰可显现为气血水的病变

在气血水学说启发下，结合中医气化理论，认为诸多内科杂病可显现为气血水的病变。气、血、水是构成人体的三种基本物质，它们在体内是运动的，运动的物质产生能量，相互转化，产生功能。气的运动即气机，它行水、行血，主宰着血水的运动趋势，是气化产生的动力[11]。狭义的气化，指气、血、津液等不同物质形态之间的相互化生，及物质与功能之间的相互转化。气、血、水三种物质的运动、变化过程就是人体脏腑运作的过程，即气化，也是脏腑和谐有序运作的物质基础，同时又是脏腑功能活动的产物。正常生理状态下，气有推动、温煦、固摄、气化等功能，血、水有滋养、濡润等功能。气、血、水的功能正常与否与脏腑功能活动正常与否是一致的，从气、血、水三维观机体生命活动运行态势较脏腑辨证更为简明。病理状态下，气的病变主要包括气化、气机的病变；血、水的病变包括作为物质基础的血、水(津液)的不足亏虚，以及血、水(津液)运行障碍产生的病理产物瘀血、水湿等。慢性肾衰是一种病变复杂而多样化的临床综合征[1]，病位涉及多个脏腑，从脏腑辨证分型会很多，但诸多临床证候表现均可以归类为气、血、水的病变，临证治疗慢性肾衰从气、血、水三方面辨治可执简驭繁。

4 从气的病变探讨慢性肾衰病机及治疗

4.1 气化不及为病机关键，气机失调贯穿疾病始终

慢性肾衰气的病变包括气化、气机两方面。肾藏精，肾精化肾气，肾气含阴阳，肾为五脏阴阳之本，是机体生命活动的根本。肾主脏腑气化，即肾所含肾气及肾阴肾阳主司脏腑气化的过程。脏腑气化，即脏腑之气的升降出入运动推动和调控着一身形体官窍的机能，进而推动和调控一身气血津液新陈代谢。故肾精耗伤亏损，肾之气化不及是疾病根源，气化失常，血、水各自代谢及相互转化失常会生成病理产物瘀血、水湿。基于此，认为气化不及、气化衰惫是慢性肾衰发病根本，肖相如[12]亦认为慢性肾衰的基本病机是人体气化功能的逐渐减退乃至丧失。慢性肾衰的治疗目的就是恢复气化功能[13]。

慢性肾衰患者体内因气化不及，代谢产物堆积，阻滞气机运行。肝主疏泄，主调畅一身气机，肝气宜条达、升发。慢性肾衰患者肝气升发之力不足，生机不旺，会出现身重、抑郁寡欢、无精打采等表现；脾胃居中焦，为人体气机之枢纽，脾主升清，胃主和降，升降宜和谐，慢性肾衰患者病理产物蓄积，影响了脾胃升降，清阳当升不升而下陷，精微物质外泄，故见蛋白尿等；浊毒当降不降而上犯患者会出现恶心、呕吐等气逆表现。而气机失调同时又会加重水湿、痰浊、瘀血的产生，形成恶性循环，慢性肾衰患者气机失调为常态，又以肝郁气滞及脾胃升降失常较为常见。李培旭等[14]认为慢性肾衰竭的发生、发展、变化与气机升降失常、清浊逆乱密切相关。马晓燕[15]认为清阳不升，浊阴不能出下窍是湿浊瘀毒诸邪潴留不去的根本原因。宋立群[16]、童安荣[17]认为气机升降失调是慢性肾功能衰竭发生的关键，升降失常贯穿整个疾病全过程。

4.2 治疗要以恢复肾的气化、调畅气机为根本

气既是产生气化的动力又是气化的产物，因此，作为物质基础的气的盛衰与气机、气化不能割裂来看，在慢性肾衰中气化不及、气机失调是同时存在的，是慢性肾衰的病机关键，治疗要以恢复肾的气化、调畅气机为根本。关于恢复肾的气化，气是气化的动力与物质基础，故治当益气，可选黄芪、党参、白术、太子参等。气主温煦，气虚涉阳，温煦功能失常，患者会出现畏寒肢冷等寒证。从治未病角度讲，发展的看待病情态势，由于气、阳的温煦不及，阳虚生内寒，血、水失于温运、温通，运行不畅，体内逐渐形成病理产物湿、痰、饮、水、瘀血等，应酌情加用温阳之品温阳散寒，在于“化有形为无形”，促使“形化气”的过程[18]，如附子、桂枝、干姜；巴戟天，仙灵脾，肉苁蓉等，附子、桂枝、干姜为单纯温阳之品，意在快速去除阳气不足之寒证，而巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉可补肾阳益精血，意在补充物质基础以长久助力肾之气化，温阳、补肾精之品宜同时选用。综上，益气、温阳、补肾精充实肾气以复肾之气化功能为治疗之首要。另外，由于气化不及、衰惫，病理产物丛生，痰、瘀杂合蓄积，内热易生，此热为邪热，治疗宜用清热之法，据郁热、湿热、痰热、血热的不同，选用相应清热药物，以清热法清除多余热量，以恢复人体正常气化。汗法亦是恢复机体气化的重要治法，如中药药浴[19]、汽浴[20]治疗，通过熏蒸中药经皮肤充分吸收，使毒素从汗而出，改善肾功能。

关于调畅气机，主要在于条达肝气，斡旋中焦脾胃气机升降。因肝、脾同主升发，升肝即升脾，故在气滞治疗中以调肝脾为常法，可选用柴胡、升麻、葛根、荆芥穗等品顺应肝脾升发。斡旋气机升降，可选用名方升降散[21]使清阳得升，浊阴得降，各归其所。畅通腑气也是慢性肾衰治疗的重要方面，如便秘可酌加大黄降浊，又如中药保留灌肠，通腑泄浊，使浊阴得降，仍属于调整气机升降的范畴。立足慢性肾衰气机不调的病机特点，有者求之，无者求之，即使患者没有明显郁闷、恶心、呕吐、便秘等症状，条达气机，斡旋升降仍为慢肾衰治疗的常法，故疏肝气，理脾气，升清降浊之品，如柴胡、玫瑰花、香附、佛手、枳壳、僵蚕、大黄等可酌情选用。另在外感风寒或风热时，宣肃肺气也是调整气机的重要方面，荆芥、防风、苏叶、杏仁或银花、连翘、薄荷等宣肺之品可酌情选用。

5 从血、水的病变探讨慢性肾衰病机及治疗

5.1 血、水病变为疾病之标

血、水属阴，主静，赖气以行，在慢性肾衰发生发展过程中，血、水病变主要是因气的病变而生，如气虚血瘀、气滞血瘀、气虚水停、气滞水停等。慢性肾衰患者肾精不足，气化不及，一方面，肾精所化生血少；另一方面，气化不及，脏腑功能减退，脾胃运化水谷精微功能减弱，气血生化乏源。故血的病变，首先表现为血不足，机体失于营养、濡润，患者常有口干舌燥、肌肤干燥、瘙痒，肢体拘挛，甚至肌肤甲错、脱屑。此外，慢性肾衰患者血的病变还表现为瘀血的生成。刘宝厚[22]认为慢性肾衰竭自始至终存在血瘀，血瘀是慢性肾衰病程进展和缠绵难愈的重要影响因素之一，提出“瘀血不去，肾气难复”的理论。水，即津液，指人体内的液体物质，水的病变同血的病变类似。首先，津液生成不足，机体失于滋润、濡养，脏腑功能虚弱；其次，表现为水液代谢障碍产生病理产物湿、痰等。血水同源，血水的病变亦相互影响，如津枯血燥、津亏血瘀、血瘀水停，慢性肾衰患者血水病变并行，相互作用，因湿致瘀，湿瘀互结，一起加速病情进展[23]。故血水同病宜血水同调。

5.2 治瘀、治湿是延缓慢性肾衰的重要方面

针对血水的病变，首要是消除病理产物瘀血、水湿、痰浊。就祛瘀血而言，慢性肾衰患者的瘀血来源以阳虚内寒、寒凝血瘀及久病入络、肾络瘀阻居多。寒凝血瘀者治疗多选用性偏温的活血兼养血之品为佳，如桃仁、鸡血藤、当归、三七为医家治疗慢肾衰常用药。临床研究发现，活血化瘀药物可改善患者血液高凝状态、肾脏微循环，增加肾脏入球动脉和出球动脉的血液供应，对减少尿蛋白，改善肾功能有很好的疗效[24]。使用通络之品，如地龙、水蛭、土鳖虫、全蝎等，是基于慢性肾衰肾络瘀阻病机特点而用药，亦为治疗慢性肾衰的常法[25]。若见血证，如血尿、紫癜，则宁血为宜，用凉血止血、凉血化瘀之品，如小蓟、仙鹤草、拳参、茜草等，女贞子、墨旱莲可酌情加用以补阴血。

关于祛“水”邪，益气温阳以复气化及调畅气机来治水，属治气范畴；从治水讲，治疗宜祛水邪，即祛湿、化痰、利水，又以利湿为要。郑丽莉等[26]认为慢性肾衰病人以湿邪为其根本，湿热、浊毒、瘀血等皆由其发展而来。慢性肾衰从“湿”治疗，可改善肾功能，延缓肾衰进展[27]。若见胸闷脘痞、便溏、苔腻，为湿的征象，可予苍术、厚朴、薏苡仁、萆藓等芳香化湿、清热利湿之品；若见水肿，可予茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车钱草等利水消肿；同时可用汗法托水邪外出，如麻黄、细辛。又因风能胜湿[28]，风药辛香温燥，可助肝脾之气升发而祛除湿邪，故在慢性肾衰治疗中可加用风药，如柴胡、荆芥、青风藤等以胜湿升清。需要注意的是，慢性肾衰患者气化功能衰惫，水、湿等病理产物不能及时清除，即使在病人身上未见明显水肿、湿的征象，也可酌加白茅根、芦根、茯苓等性味平和的利水湿之品以代替肾脏的主水功能。另外慢性肾衰患者血水的不足，治疗宜滋阴、养血、补精，选用麦冬、地黄、芍药、山萸肉、菟丝子之品。阴血不足，阴不制阳，血随气逆，患者出现头晕等，治疗除益阴血、补肾精外，还要选用牛膝、代赭石等引血下行，亦可酌加天麻、珍珠母等平肝潜阳之品。综上，活血、通络祛瘀血，芳化、淡渗之品及风药的运用以祛湿邪是延缓慢性肾衰进展的重要方面。

6 小结

以上分别从气、血、水三方面探讨了慢性肾衰的病机及治疗，然而气血水三者的病变在慢性肾衰发生、发展中是夹杂的，临证治疗慢性肾衰，要从气血水三维考量，气、血、水同调，三者皆顾，又要找准主要矛盾，以有的放矢。气血水说由日本汉方医学古方派巨擘吉益南涯提出，尚未形成完整体系，但许多医家深受启发，结合自己理解体会将其广泛用于临床，以症见水肿的治疗为多，如心水[29]、腹水[30]、肾病综合征[31]等，此外还有医家将气血水理论用于下肢静脉曲张[32]、溃疡性结肠炎[33]等病的治疗中，均取得较好疗效，气血水理论有其应用价值。本文以慢性肾衰为例，从气、血、水三维探讨慢性肾衰的病机与用药，初探气血水体系在临床疾病诊治中的运用。推而广之，以气血水为纲，以寒热虚实为目可以辨治诸多内科杂病，气血水理论值得进一步研究、实践、升华与完善。