基于“调脾胃安五脏”理论探析调补中焦法辨治不寐的临床应用

王兆忻 张根明 刘殿龙 胡可馨

中医不寐即“失眠”，是以常常不能够获得正常充足的睡眠为特点的一类病证[1]，其典型表征为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或能入眠而眠后疲乏不解，或寐后早醒，或时寐时醒，或醒后不能再寐；重者彻夜不能寐，严重影响日常生活、学习和工作，危害身体健康[2]。不寐在祖国医学文献中最早记载见于《难经·四十六难》，其曰：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……老人血气衰……故昼日不能精，夜不得寐也。”人是以五脏为中心的有机整体，五脏调控失衡是导致失眠的关键病机。脾胃为后天之本，水谷精微是人体生命活动的物质基础，脾胃居中焦以溉四傍，五脏六腑皆秉脾胃以化生充养将息。脾气生发，土健木疏则肝气随而升发，乙癸同源则肾水得以涵养；胃气和降，土生金则肺气随以肃降，金水相生、心火下交则阴阳平衡不寐自除。因此善治脾胃者，调脾胃、补中焦、理气机以安五脏、利血脉、养精神、通经络、开官窍进而疗不寐。

1 “调脾胃安五脏”的理论源流

1.1 脾胃调则五脏安

《素问·玉机真脏论篇》曰“脾为孤脏，中央土以灌四傍”“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”。脾胃为居于中焦之脏器，脾主运，胃主纳，是气血生化的源头，负责纳水谷之精气运化后灌注四脏，继而涵养周身，精气流行，往复化生，精神乃健；脾升胃降，为五脏六腑斡旋之枢纽，提清阳以滋心肺，降浊阴以润肾肝。《素问·刺禁论篇》又曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”进一步阐明了五脏气机的升降出入均赖脾胃的驱使转枢作用，脾升胃降功能正常，气机就调和顺运，构建了“脾胃调则五脏安”的宏观框架。

1.2 脾胃调则血脉和、精神治

唐代名医孙思邈有《千金方》这一医林巨著，其中阐发了关于脾胃病虚实的证治，还尤为看重脾胃在安定五脏的作用，提出“五脏不足，求于胃”的著名论点。进一步提出调理脾胃可使“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃治”。将脾胃是升降斡旋之枢纽而使五脏“安定”的生理功能与“血脉”“精神”的调和联系起来，对该理论的进一步完善有重要意义。

1.3 脾胃调则气机升降平衡

明代医家朱丹溪在《格致余论》提出：“脾居坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。”清·黄元御《四圣心源·劳伤中气》谓“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。婴儿姹女之交，非媒不得，其义精矣”，说的就是脾胃不仅能为枢为轴斡旋中焦[3]而让各脏腑气机正常运转，同时又可帮助调整各脏腑气机的升降[4]，制约其过度生降，双向保持其相对稳态。相较于生理功能的阐发，脾胃对于人体病理环境下五脏的调整作用更引人深思，该理论也为后面辨治中所提及的治疗不寐心肾不交证、肝脾不和证等提供了理论基础。

1.4 脾胃调则卫气巡行正常

众所周知，人体卫气白昼行阳经二十五周，入夜从手阳明大肠经通过阴跷进入五脏，而人寐止；夜间循五脏二十五周，晨起循脾经阳跷从六阳经出，而人寤起。显而易见脾胃对于卫气在阴阳表里的出入起着重要的调控作用。病在脾脏或波及脾脏时卫气滞于阳而不能出于阴，而使人嗜睡；而病变在胃腑及肠腑时卫气留于阳不能入于阴，使人不寐。临床常见的脾虚湿困嗜睡，胃腑积食、积热所致失眠，机理便十分明了。《灵枢·大惑》亦曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大则卫气行留久……留于阴也久，其气不精，故欲暝，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少卧焉。”可见脾胃不调导致的卫气运行、留住失常与寤寐正常与否的紧密联系十分明确。

1.5 脾胃调则官窍通，以调不寐

人体五官、九窍虽各有其所属主脏，但其主也需要水谷精气的灌溉滋养以及津液的濡润才得以正常的运转，发挥生理作用。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“谷气通于脾。雨气通于肝，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。九窍者，五脏主之。五脏皆得胃气，乃能通利。”官窍为五脏所主，需要水谷精微的上注、下固和充养才能聪明、通利、食馨、齿固。而充养五脏的精气亦必须仰赖脾胃的精微运化，补足充养。《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。胃气一虚耳目口鼻，俱为之病。”临床上因夜间官窍不通导致夜不能安寐者数不胜数，或因耳鸣作响，或因鼻塞咽痒，或因磨齿流涎。可见“调脾胃安五脏”与官窍不通在水谷精微之气输布到人体细枝末节之处相联系，为临床治疗不寐提供了更广泛的思路。

2 历代医家运用调补中焦法辨治不寐

中医治病根本纲领不离调和阴阳。脾胃居于中焦，上可提清阳以滋心肺，下可降浊阴以润肝肾[5]。所以临床中各种病因病机所致不寐诸证，总有调补中焦大法发挥的一席之地。虽然其应用范围广泛、临床价值巨大，却不可偏废中医审证求因、辨证论治、具体问题具体分析的原则，应结合实际情况，适当选用。因“脾胃不和五脏不安”所致不寐种类繁多难以俱述，故下文依据病机证型的不同依据经典及临床常见情况举例阐述其应用。

2.1 心肾不交型不寐

元代名医李东垣根据“降心火，益肾水”而制的三才封髓丹取人参、甘草温补脾胃；砂仁帮助脾胃运化。其人参、砂仁、甘草的配伍旨在通过补益、健运脾胃之气，加强其调控五脏气机升降使心肾水火既济的过程更为顺畅。凡属心肾不交，水火不济的不寐，适宜变化应用。仲景《伤寒论》所制黄连阿胶汤，主少阴病心中烦、不得卧，配伍鸡子黄、芍药调补中焦以助君药黄连、阿胶降火滋阴、交通心肾也是经典的应用。

2.2 心脾阳虚型不寐

阳气在安神方面具有重要作用，《内经》中就有“阳气者，精则养神，柔则养筋”的论述。若体内阳气衰弱或阴寒内盛，则脾阳衰微、脾不藏意，造成迟寐或不寐。因此《秘传证治要诀及类方·不寐》有“病后虚弱及年高人阳衰不寐”之说。治宜温补心脾之阳，方选桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。其中生姜配伍大枣，温补脾胃之阳而兼和营卫，最善治心脾阳虚之不寐。

2.3 清阳不升型不寐

《景岳全书·杂证谟》曰：“若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，补中益气汤。”此不寐证属脾气虚弱而升举无力致清阳下陷，此类不寐患者多表现为嗜卧、惫懒但入睡困难[6]。此方对于临床上因五官九窍不通不利所致不寐往往亦有佳效，因其元气充足而五官九窍得清气充养，内除留邪、外抗病气，利于恢复。可以在传统治疗方法之上结合应用。

2.4 外邪侵袭型不寐

《灵枢·邪客》曰：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”此例不寐证系邪客于五脏，致卫气不能入里而发病，治疗可选取半夏汤。半夏汤由半夏、秫米组成，均入脾胃经，半夏善行凝滞的痰湿，而秫米和调脾胃元气，使转枢卫气的中枢流畅运转起到治疗不寐的效果。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之”，由仲景所创酸枣仁汤主治肝血不足，虚热内生，虚烦不得眠。肝藏血，血舍魂，肝血不足致使肝不敛魂，魂不守舍，不得安卧；同时肝血不足，阴虚生内热，虚热扰动人体气机升降出入，卫气出入失常而不寐。全方在养心除烦的同时，配伍茯苓健脾以渗湿安神，甘草和调脾胃元气以助调畅中焦气机，使得卫气得以正常出入。《千金要方·卷十二·胆腑》曰“治大病后,虚烦不得眠，此胆寒也，宜服温胆汤”，孙思邈所创温胆汤主治胆胃不和痰热内扰的失眠。胆喜宁静恶烦扰，痰热之邪气客于胆腑扰动胆之宁谧，则胆怯易惊，虚烦不眠。邪热内扰胃失和降，气机受阻，卫气出入受影响使人不得入卧。方中以二陈汤为主加竹茹、枳实，在燥湿化痰的同时亦不忘理气和中[7]。邪客五脏的情况临床中不胜枚举，后世诸多医家治疗不寐均取法于此处。如许叔微《普济本事方·卷一》云：“鳖甲丸，其主胆虚不得眠，配伍党参黄芪合补脾肺，补气兼固表；治心胆气虚之安神定志丸，方正人参调补中焦之气，茯苓健脾益气化痰。”这些经典名方中加入一些佐使药无不体现了通过调理脾胃，畅达气机，兼顾卫气治疗不寐的机理。故《温病条辨》注解论不寐治疗时言“条例甚多，总不出乎安胃和中，俾阳明之气顺，则阴阳之道路可通而已矣”，将脾胃和、气机顺而阴阳通的观点明确提出。

3 调补中焦法治不寐应用价值高

现代医家多认为，不寐的根本病机总属脏腑气血阳盛阴衰，阴阳不交。因此在治疗上以调整阴阳为大法，重视调整脏腑气血阴阳的平衡，从脏腑论治不寐病，效果显著[8-11]。而脾胃为后天之本，与脏腑气血密切关联。因此在调整脏腑气血阴阳时，不可忽视调补中焦的重要性。王庆其教授在临床上主张“治脾胃以安五脏，治五脏可调脾胃”，从健脾的角度治疗五脏疾病均取得显著的临床疗效[12]。因此不论在治疗何种类型的失眠中调补中焦均能起到调节脏腑气血阴阳从而取得疗效。因此有医家认为脾胃不和是不寐病因病机之一[13]。所以调补中焦法治疗失眠在实际临床中应广泛。

3.1 调补中焦法适宜人群多

从脏腑辨证角度看，失眠的证型很多，有研究表明实际临床中发现在所有脏腑辨证分型中，心脾两虚型最多[14]；而同时有专家在诊治消化系统疾病过程中发现，很多慢性胃肠道疾病患者都合并有睡眠障碍[15]。说明临床中因为中焦脾虚而发为失眠的发病率高，脾虚与失眠的发生关系密切。更有医家认为不寐的核心病因多为脾胃失司。因此在治则治疗上应顾护脾胃调理营卫平，重视运用太子参、白术、黄精等药物健脾，往往能取得显著疗效[16]。

3.2 调补中焦法临床疗效好

临床根据《内经》阴阳调和，调养五脏六腑治疗失眠的原则，应用半夏秫米汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤等配有健脾和胃的功效的药物，疗效显著[17]。而在失眠的发生发展过程中不论何种证型，从中焦进行辨证论治，均取得了较好的效果[18]。临床上诸多专家重视调补中焦，往往取得显著疗效：林辰教授经过长期临床观察和总结，整理出健脾疏肝的治疗原则，巧用四君子汤合柴胡疏肝散治疗壮族地区不寐病人，辅以头部手法治疗效果明显[19]；王自立教授结合自己多年临床经验提出脾胃健运则升降和，升降和则心神安，故调和脾胃可使心神安宁[20]。“新安王氏内科”在治疗失眠时注重心脾，针对气血两虚型患者治以心脾同治，益气养血，方用归脾汤；针对痰热扰神者治以健脾和胃，清化痰热，方用黄连温胆汤加减。同时常在方药中佐以半夏、秫米药对以调畅中焦，和胃安神，临床疗效显著[21]。谢文英教授在治疗气阴两虚型不寐、肝郁化热型不寐、热盛扰神型不寐均佐以健脾药物，临床疗效甚佳[22]。周岳君教授治疗病位于肝的不寐时仍不忘顾护脾胃，调畅中焦，健旺气血[23]。林胜友教授治疗肿瘤放化疗后不寐，重视补脾益肾、整体调护，临床疗效显著[24]；汤毅教授治疗不寐时辨证治疗偏重调理脾胃，即便是在无脾胃相关症状的不寐患者中，适当加用健脾和胃化湿等法使脾胃和，进而帮助营卫二气更好行使其功能，疗效显著[25]。众多临床研究表明，应用健脾柔肝法治疗不寐，或者在治疗不寐的方剂中加入健脾柔肝的药物，临床疗效显著[26]。而治疗脾胃的方剂，如柴胡龙牡疏肝和胃方加减，归脾汤加减均能有效改善患者睡眠治疗，疗效显著[27-28]。更甚有研究表明，临床选取脾经穴位如：厉兑、隐白穴，采取针刺配合梅花针叩刺的方法治疗心脾两虚型不寐，与口服艾司唑仑组相比疗效更优，且安全可靠[29]。

3.3 调补中焦法疗不寐科研价值高

李德新教授[30-31]团队通过复制“大鼠脾阴虚”模型，得出了补脾阴中药可以调节大鼠脾、肝组织中蛋白激酶C的相关活性，并提高大鼠心脏组织内细胞浆丝裂原活化蛋白激酶活性。这对我们进一步量化、靶向性揭示中医脾胃理论、五脏理论、五行理论都是很有益处的。

4 讨论与展望

“调脾胃安五脏”学术思想古已有之，五脏气机升降出入依赖脾胃的转枢。而人以五脏为中心，五脏失衡是导致失眠的关键病机，因此通过调脾胃能安五脏，五脏安则能安卧。通过这一理论基础，临床应用调补中焦法治疗不寐疗效显著。这种从中医理论源流和脾胃与五脏生理病理关系的角度认识进而剖析不寐与该理论相关的病因病机、治法、方药是对中医经典理论精华的重要传承形式。通过分析梳理历代医家在该中医理论的相关贡献和临床疗法，本文着重探析了重视“调脾胃安五脏”，用调补中焦大法辨治不寐的重要意义和内涵。通过已有的临床研究和当今专家的认识确定了其在当今临床工作中的适用性与有效性。此外在实际应用经典理论知识时，后学者容易将经典理论的应用局限于表面和字面，依据惯性思维和经典理论字面含义处方用药而忽视辨证论治的重要意义，最终临床效果往往不佳。因此用调补中焦法辨治不寐这一理论，虽然其应用范围广泛、临床价值巨大，也同样要遵守中医审证求因、辨证论治、具体问题具体分析的原则，应结合实际情况，适当选用。同时这一理论在临床取得显著疗效也提醒后学者，在如今中医与西医互通，传统与现代技术交融的时候，在重视现代医学研究成果的同时，更不应忽略中医经典的整体观，不应将西医学认识疾病的模式、相关脏腑解剖学概念以及病因学相关理论知识与中医知识体系混为一谈，在治疗时更不应仅针对症状处方用药。最后也不能忽视中医经典理论有其本身的时代特点，与当今的社会、知识、科学、技术等各方面均存在不匹配。因此在继承和应用过程中应该结合当下的环境积极发展，在保存其本质内涵的同时使其尽快融入当今的临床实践中，以临床疗效为衡量标准，指导临床。