从扶正祛邪论治脂肪肝

刘素芳 梁平书 王璐 祁爱风 白雪艳 霍萌 邢峰丽

脂肪肝是以肝细胞脂肪过度蓄积和脂肪变性为特征的临床病理综合征，肥胖、饮酒、糖尿病、营养不良、部分药物、妊娠以及感染等是脂肪肝发生的危险因素，脂肪肝目前在我国成为最常见肝病[1]。中医虽无脂肪肝这一病名，但却有关于其病因病机、症状的记载。如《诸病源候论·癖病诸候》谓：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也……痰又停聚流移于胁肋之间，有时而痛，即谓之痰癖。”“夫酒癖者，因大饮酒后，渴而引饮无度，酒与饮俱不散停滞，在于胁肋下，结聚成癖，时时而痛，因即呼为酒癖，其状胁下气急而痛”等。程华焱等[2]人通过统计发现脂肪肝对应的中医病名有44种，其中“积聚、癥瘕、肥气”为最常见的中医病名。

1 脂肪肝病机虚实夹杂

中医学认为该病发生多为饮食不节(高糖高脂饮食)、劳逸失度(久坐不动)、情志失调(工作生活压力增大)、久病体虚、禀赋不足等病因所致的，脂肪肝发病病机如下：

1.1 痰湿瘀为脂肪肝之实

《灵枢·百病始生》中云“肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣”“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，《丹溪手镜》亦有“因食、 酒、肉、水、涎、血、气入积，皆因偏爱，停留不散，日久成积块，在中为痰饮，在右为食积，在左为血积”的陈述，表明积聚的形成与痰湿瘀密不可分，且痰湿与瘀在脂肪肝形成中相互影响。蔡虹等[3]认为痰湿瘀留滞于肝是脂肪肝形成的关键，并且痰湿瘀与脂肪肝的发展密切相关。薛欣等[4]从痰湿论述脂肪肝形成机制、治疗及脂肪肝中痰证的历史溯源。

1.2 肝郁脾虚肾亏为脂肪肝之虚

人体气血津液的生成、运化、输布均赖于肝脏的疏泄、脾胃运化、肾气气化功能的正常。肝失疏泄、脾失健运、肾气亏虚会导致湿浊内聚阻滞气机，湿痰浊内生、瘀阻血脉，痰湿浊瘀积聚于肝而成脂肪肝。王德明教授认为肝脾功能的失常在非酒精性脂肪肝的发生发展中起着关键性的作用，脾虚肝郁，痰湿内蕴为该病的基本病机[5]。党中勤教授认为脂肪肝病位在肝，以脾虚为本，与胆肾关系密切[6]。

1.3 病机虚实夹杂，虚实互相影响

1.3.1 肝郁致痰湿瘀 《读医随笔》云：“肝者贯阴阳，统气血……握升降之枢。”肝主疏泄，对气血津液的生成、输布和代谢起着重要作用。肝气不舒，失于条达，气滞则血瘀，津液不畅聚集为痰湿。此外肝郁，肝木克脾土，致脾运化失常，酿生痰湿，如《医学正传》 描述：“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者相因为病者也。”痰湿瘀凝结于肝，形成肝之积。《杂病源流犀烛·肝病源流》曰：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致肤胁肋痛。”杨倩教授在总结了多年治疗非酒精性脂肪肝的经验，认为该病初期病机为肝郁脾虚，稍久者为痰湿内蕴化热，再重者为痰瘀互结[7]。

1.3.2 脾虚致痰湿浊瘀 先天禀赋不足，脾胃虚弱或后天饮食不节，膏粱厚味损伤脾胃功能，《素问》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾主运化，脾失健运，水谷精微化生及输布失常，而化为湿浊痰饮，滞留于肝。刘鹏教授认为饮食积滞、脾失健运、内生痰饮为脂肪肝的病机[8]。《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”可见痰瘀可互相转化，痰浊内阻，久而成瘀，瘀血内停，久必成痰。王文健教授认为非酒精性脂肪肝早期的病机为脾气虚弱，精微物质化生及输布乏力，从而邪热、湿浊、痰瘀乘虚而入，滞留人体所致[9]。

1.3.3 肾亏致痰湿瘀 《景岳全书》云：“五脏之病，虽皆能生痰，然无不由于脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰; 肾主水，水泛亦为痰。”肾阳不足，脾胃失于温煦，水液失于温煦蒸化，而成痰湿，痰痹阻经脉成瘀；或者年老体衰，肾精亏虚，水不涵木，肝阳上亢，疏泄失常，导致气血津液输布失常，形成血瘀、痰湿，蕴结于肝。如王绪霖认为非酒精性脂肪肝为脾肾两虚，所致痰湿、瘀血瘀阻肝络而发病[10]。

综上，肝失疏泄，脾失运化，肾亏气化不及，而致气血郁滞形成痰湿瘀等病理产物，留滞于肝脏，而表现为脂肪肝。可见脂肪肝形成以肝郁脾虚肾亏为发病基础，痰湿瘀为病理结果，形成邪实正虚之相。

2 扶正祛邪

《内经》云：“正气存内，邪不可干。”“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故很多医家在治疗脂肪肝时非常注重患者体内正气的培养，尤其是肝脾的调理。疏导肝气，补益脾气，人体气机方能正常升降，气载津液血输布周身，而不凝滞。然而在治疗过程中，各个医家根据自己临床经验对于疏肝、健脾有所侧重。

2.1 有些医家重视从肝论治

朱培庭认为脂肪肝的形成为肝脾肾亏虚导致痰湿瘀所致，其中肝的作用尤其重要，肝的疏泄功能在脂肪肝形成中起重要作用，在治疗时应以益气养阴、养肝柔肝为先[11]。曾升海认为脂肪肝病位在肝，肝主疏泄、主藏血功能失调导致痰阻、血瘀积聚于肝从而形成脂肪肝，因此治疗脂肪肝时疏肝解郁为首要兼顾燥湿化痰、活血化瘀法[12]。禤雪梅[13]运用柴胡疏肝散治疗酒精性脂肪肝，临床效果显著，能明显缓解患者症状，改善肝功能指标。陈洪干在治疗脂肪肝过程中始终以自拟疏肝降脂汤为基础方，再配以活血化瘀、清湿热、温脾肾、滋阴清热等方药，临床效果显著[14]。

2.2 有些医家倡导健脾疏肝补肾

施维群教授认为非酒精性脂肪肝随着病情变化可出现虚实、气血的病机转化，治疗时应辨证把握虚实轻重，扶正祛邪治之，但是健脾疏肝之法必须贯穿整个治疗过程[15]。张昔伟等[16]通过检索数据库中应用健脾疏肝法治疗非酒精性脂肪肝，发现该方法能降低患者中医证候学总积分，有效降低肝功能指标及血脂水平，改善患者肝脏超声学变化。王雁翔等[17]运用补肾益脾汤治疗脂肪肝，与口服多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗效果比较，能明显改善患者肝功能，降低患者血脂血糖，临床疗效明显。

3 标本同治

3.1 活血化瘀，化痰利湿治其标

《丹溪手镜》中有云：“因食、 酒、肉、水、涎、血、气入积，皆因偏爱，停留不散，日久成积块，在中为痰饮，在右为食积，在左为血积。”《素问》：“瘀者行之。”基于痰湿瘀为脂肪肝形成的病理结果，各医家在治疗脂肪肝时均会应用活血化瘀、化痰利湿之品。活血化瘀药物多选用丹参、山楂、红花、桃仁、路路通、王不留行、皂角刺等，化痰利湿药物多选用半夏、黄芩、浙贝、薏苡仁、茯苓、茵陈等。如周晓明等[18]人自拟痰湿方治疗非酒精性脂肪肝，能明显缓解患者临床症状，改善肝功能，降低脂肪沉积。马万千根据多年临床经验组成化痰祛瘀方治疗脂肪肝，可安全的降低患者血脂，改善肝功能，改善临床症状[19]。鲍新民等[20]人自拟消痰化瘀方能够抑制大鼠肝组织胆固醇调节元件结合蛋白 1c 的表达，下调其靶基因脂肪酸合成酶和乙酰辅酶 A羧化酶，从而减轻肝细胞脂质沉积，改善肝脏脂肪变性。

3.2 疏肝健脾补肾治其本

治病必求于本，《医宗必读》云“治痰不理脾胃，非其治也” “当以散结顺气、化痰和血”。脾为生痰之器，故化痰利湿必配以健脾之药，以绝生痰之源。如黄祥武运用加味苓桂术甘汤以健脾祛湿泄浊化瘀，通过改善胰岛素抵抗、降脂减肥的作用，治疗脂肪肝[21]。《临证指南医案》云：“补脾必以疏肝，疏肝即所以补脾也。”肝主疏泄，协调脾胃气机升降，可促进脾对精微吸收输布功能。脾的运化功能健旺，水谷精微充足，肝得以濡养则利于发挥疏泄功能，使气血津液输布正常，瘀自除，痰湿自化。如李幸等[22]人通过查阅文献发现临床应用疏肝健脾法治疗脂肪肝，能取得很好疗效。此外《景岳全书》说：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”肾之阴阳在维持整体阴阳至关重要，对于年老久病患者，肝脾功能减退，补肾之阴阳能激发肝脾功能。健脾同时加温肾阳之药，久痰顽痰得以运化；滋肾阴以潜肝阳，肝气疏泄，气机升降正常，气血津液输布正常，“气行则血行”，血瘀自除，痰湿可化。

3.3 自拟消癥散积方

本课题组根据脂肪肝的病机特点，自拟消癥散积方治疗非酒精性脂肪肝，消癥散积方组成如下：浙贝母、皂角刺、路路通、王不留行、山楂、荷叶。此方具有活血化瘀、利湿化痰作用，可有效降低患者的血脂[23]，临床应用根据辨证加用健脾、疏肝、补肾方药，治疗脂肪肝效如桴鼓[24-25]。

4 验案举隅

患者，女，63岁，主因“间断性右胁部不适半年余”，于2019年5月8日初诊。半年前患者无明显诱因出现间断性右胁部不适，时有刺痛，厌油腻，体倦乏力，面部及毛发多油腻，不欲饮食，偶有恶心，夜寐欠安，不易入睡，大便干结，1次/2～3日，舌质暗，舌苔白腻，脉细涩。予查腹部彩超示：中度脂肪肝。血脂：胆固醇9.71 mmol/L，甘油三酯5.27 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.10 mmol/L。肝功:谷丙转氨酶70 U/L，谷草转氨酶60 U/L。西医诊断：(1)脂肪肝，肝功能异常；(2)高脂血症。中医诊断：积聚，辨证：脾虚痰瘀互结证；治则：健脾化痰祛瘀。中药以六君子汤合消癥散积方为基础方加减，具体处方：陈皮6 g、清半夏6 g、茯苓10 g、人参先煎5 g、生白术30 g、炙甘草6 g、山楂20 g、荷叶30 g、浙贝15 g、皂角刺15 g、路路通20 g、王不留行20 g、香附10 g、紫苏叶10 g，14剂，水煎服，日一剂，分两次温服。服毕患者诉无体倦乏力，食欲较前好转，未有恶心，仍间断性右胁部不适，时有刺痛，面部及毛发多油腻减轻，夜寐欠安，不易入睡，大便可，日一次，舌质暗，苔薄白，脉细涩。以第一次方为基础减香附、苏叶，加桂枝10 g、鹿角霜10 g、茯苓20 g、水蛭3 g，继服14剂。患者诉右胁部不适缓解，无刺痛。复查肝功能及血脂正常。嘱患者继服第二次方6个月，症状未反复，复查肝功能、血脂正常，复查腹部彩超：轻度脂肪肝。嘱其必须节制饮食，适当运动，予消癥散积方做成丸药口服治疗。

按 患者年高，脾肾本亏，脾失健运，痰湿内生，日久湿蕴瘀阻，蓄积于肝，遂成积聚之症。治疗从整体出发，应用消癥散积方以活血化瘀利湿祛痰，同时加用六君子汤以健脾利湿，加用香附、苏叶以疏肝行气；第二诊方中加鹿角霜以温肾阳，增加利湿化痰之效，加桂枝以温经通络增加化瘀之力。该病例从痰瘀辨治，兼顾肝脾肾三脏，患者临床症状明显缓解。

5 结语

临床中，脂肪肝病因复杂，早期无症状不易引起患者重视，中晚期病程日久，虚实夹杂，难以愈合，给病人造成困扰。总结前人经验，结合现代医学特点，痰湿瘀为脂肪肝形成的病理产物，肝郁脾虚肾亏为脂肪肝形成基础，治疗时应重视去除痰湿瘀，同时兼顾肝脾肾。此外应加强患者的健康教育，调情志、节饮食、劳逸结合。