段富津教授从胆辨治不寐验案举隅

赵雪莹 刘儒佳

不寐也称失眠，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。《中藏经·论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十三》载：“胆热则多睡，胆冷则无眠。”首次将不寐与胆府病变相联系。之后，《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》《太平圣惠方》《证治要诀》《辨证录》等均有从胆论治不寐的记载[2]。

段富津教授，第二届国医大师，著名中医药学家、教育家，中华中医药学会终身理事，黑龙江中医药大学终身教授，博士生导师。段师自幼学习岐黄之术，勤求古训，德术兼长，博览医书，师古不泥，从医70载，在内、外、妇、儿各科及多种疑难杂症的辨证论治上多有建树。笔者有幸跟师临证，受益匪浅，仅举从胆辨治失眠验案四则，略附刍议，整理如下。

1 病案四则

1.1 胆胃不和，清胆辅以理气

患者，男，28岁，2017年10月17日初诊，眠差1年余，多梦，易醒，伴胸闷气短，面部痤疮，饮酒或食辛辣后痤疮加重。纳可，二便调。舌红，苔花剥。脉弦细数。处方：竹茹15 g、半夏15 g、陈皮15 g、茯苓20 g、枳实15 g、生薏苡仁30 g、神曲20 g、酸枣仁20 g、柏子仁20 g、蜜远志10 g、炙甘草10 g、石菖蒲15 g。14剂，水煎服，日1剂。二诊：眠好转，苔如前。上方加白鲜皮15 g。三诊：眠转佳。后以治疗痤疮为主。一月后回访，睡眠已如常人。

按 本案患者为胆胃不和，痰热内扰证。胆、胃同属六腑，二者皆以通为用，胆为甲木，胃为戊土，木中邪盛，则能乘土[3]。虽谓不和，然实邪在胆，标逆在胃，当以清胆中实邪为主，理胃中气机为辅。《古今医统大全》云：“火炽痰郁致不寐者多矣。”火炽痰郁，搅扰胆府，胆邪犯胃，致胆失宁谧，胃失和降，胆胃不和，故见多梦、易醒；肺胃升降失司，而见胸闷气短。《丹溪心法》云：“有诸内者，必形诸外。”痰热上蒸头面，故见痤疮[4]。舌红，苔花剥，脉弦细数等亦为胆胃不和，痰热内扰之象。《证治要诀》云：“有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐……当以理痰气为第一要义。”治当化痰理气，清胆和胃[5]。方以《三因极一病证方论》之温胆汤加减。

方中半夏化痰和胃，善消脏腑痰湿，为君药。竹茹甘淡微寒，既助半夏化痰和胃，又清解胆热，《药品化义》言其“轻可去实，凉能去热，苦能降下，为宁神开郁佳品……胆胃热痰之症，悉能奏效”，为臣药。《丹溪心法》载：“善治痰者，不治痰而治气。”故又以陈皮、枳实理气消痰；茯苓、薏苡仁渗湿健脾，以杜生痰之源；酸枣仁、柏子仁宁心安神，蜜远志祛痰安神，与君臣药配伍，寓标本兼治之义；痰邪易于阻窍，故以石菖蒲利胆窍，并能化湿开胃，豁痰安神，《本草新编》谓其善治“痰浊蒙其清气，而甲木之气郁而不伸者”；神曲消食，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，使热除痰清，胆胃宁和，则睡眠自安。二诊时，患者眠好转，上方加白鲜皮除热胜湿。

1.2 胆怯心虚，当以补益为先

患者，女，59岁，2017年11月21日初诊，眠差一月余，体型较瘦，平素易惊悸，善太息，起夜后难以入睡，纳可，小便调，近一月大便溏，质黏。舌红，苔少，脉沉滑。处方：熟地20 g、五味子15 g、炒山药25 g、酸枣仁20 g、柏子仁20 g、枸杞子20 g、石斛20 g、茯神20 g、菊花15 g、枳壳15 g、蜜远志10 g、炙甘草15 g、麦冬20 g、白参10 g，7剂，水煎服，日1剂。2017年12月5日二诊，好转，仍易惊悸。上方加生龙骨40 g、炒麦芽20 g。一月后回访已痊愈。

按 本案患者为胆怯心虚，气阴两虚证。胆司中正，心主神明，气足则心气安逸，胆气不怯，方可决断思虑，此为心胆神合[6]。气虚则心虚胆怯，发为不寐。故欲壮胆宁心，当以补益为先[7]。《太平圣惠方·治心脏风虚惊悸诸方》云：“心虚则多惊，胆虚则多恐。”心胆虚怯，故见眠差、惊悸、醒后难以入睡。患者便溏，脉沉滑，为气虚之象，舌红，苔少，又有阴虚之征。故治当补益壮胆，宁心安神，方以《医学入门》之仁熟散加减。

《医述》云“气以胆壮，邪不可干”，故以人参补益心气，又能安神益智。《类经·脏象类》云：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”又以柏子仁养心安神，《药品化义》云其尚能“补肝胆之不足”。熟地黄甘温质润，补血养肝，并能宁心温胆，养心宁魂，《药品化义》谓其“专入肝脏补血……主温胆，能益心血……养心冲，宁魂魄”。酸枣仁养心补肝，宁心安神，《本草汇言》言其可疗“心气不足，惊悸怔忡，神明失守……胆气不足，振悸恐畏，虚烦不寐”，茯神宁心安神，远志益智安神，三药配伍，可增强安神助眠之力；症见阴虚之象，故以麦冬、石斛甘而微寒，滋阴清热；枸杞子、炒山药味甘性平，可平补肝脾肾三脏，且炒山药并能止泻；五味子益气生津，宁心补肾；菊花清利头目。上药补涩兼具，易于成滞，故以枳壳行气宽中，使补而不滞。炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏补益壮胆，宁心安神之效[8]。二诊时，患者仍易惊悸，原方加生龙骨40 g，以增强重镇安神之效。又因患者本就便溏，且生龙骨质重沉降，恐伤其胃气，故又以炒麦芽和胃。

1.3 虚实夹杂，清补二法并用

患者，女，30岁，2018年3月31日初诊，失眠1月余。入睡困难，多梦，易惊，伴烦躁易怒，烘热无汗。乏力，动则气喘。月经2～3月一行，行经前头痛，经血色红量多，夹有较多血块。近3月体重增加50余斤，面部有暗斑、痤疮。纳可，小便调，大便2日一行，黏滞不爽。舌淡黯，苔白，脉弦，西医检查显示，甲状腺左叶中等回声结节0.2 cm×0.2 cm，血小板73×109/L，脂肪肝(轻—中度)。处方：半夏15 g、茯苓25 g、陈皮15 g、枳实15 g、酸枣仁20 g、柏子仁20 g、蜜远志10 g、五味子10 g、白参10 g、炙甘草15 g、牡丹皮15 g，14剂，水煎服，日1剂。2018年4月21日二诊。前症大减，今以调理月经为主。处方：当归15 g、赤芍15 g、川芎15 g、桃仁15 g、红花10 g、香附15 g、肉桂10 g、黄芪30 g、丹皮15 g、益母草15 g、莪术15 g、炙甘草15 g、茯苓25 g，14剂，水煎服。一月后回访，仍在调理月经，睡眠已愈。

按 本案患者为气虚痰阻，胆涎沃心证。肺主气，司呼吸。患者素体气虚，故见动则气喘；气能行津，水化于气，气虚则水聚成痰；气主行血，痰阻血脉，气虚痰阻则血行不畅[9]。患者经期诸症及体重突增、面部暗斑、痤疮、大便粘滞等均为气虚痰阻兼有血瘀所致；胆主决断，心主神志，《辨证录》载：“夫胆属少阳，心之母也。”痰涎上扰胆府，母病及子，可致胆涎沃心，胆失静谧，心神被扰，故见入睡困难、多梦、易惊。《症因脉治》又载：“心烦躁乱，恍惚不宁，胆涎沃心也。”故可伴见烦躁易怒。舌淡黯，苔白，脉弦等亦为气虚痰阻，胆涎沃心之象，治当清胆化痰，补气宁心[10]。方以《世医得效方》之十味温胆汤加减。

方中半夏辛温，善消脏腑间痰湿，《药性论》谓之“气虚而有痰气加而用之”，可祛心胆间痰饮，使心胆归于宁静。二药相伍，补气不留邪，消痰不伤正；人参甘温，大补元气，安神益智，气足则津行血畅，而痰瘀自消。枳实行气有助祛痰，令气顺痰自消；酸枣仁、柏子仁养心安神。陈皮理气健脾，燥湿化痰；远志、茯苓化痰安神；丹皮辛苦微寒，可活血化瘀，凉血清热；五味子酸甘而温，可益气宁心，收敛欲散之神。炙甘草调和诸药。诸药同用，共奏清胆化痰，补气宁心之效。二诊时，诸症均大减，知患者脏腑之气充沛，痰涎亦已消除，唯血瘀仍在。再以桃红四物汤去熟地，白芍易赤芍，加香附、丹皮、益母草、莪术逐瘀活血调经；黄芪、肉桂补气温阳，使阳生阴长，气血调和，以巩固前方之功效。

1.4 肝胆相照，明晓病证传变

患者，女，53岁，2015年10月24日初诊，不寐一年余，多梦易醒，伴心烦易怒，乏力、汗出，夜尿频。耳鸣。自述减肥后，餐后欲呕，胁脘胀痛。口干，口臭，大便干，两日一行，舌略暗，苔白，脉沉弦。处方：柴胡15 g、酒白芍15 g、香附20 g、砂仁15 g、川芎15 g、当归15 g、炒酸枣仁25 g、煅龙骨30 g、陈皮15 g、茯苓20 g、炙甘草15 g，14剂，水煎服。2015年12月23日二诊，服上方14剂后，诸症好转，未来复诊。近日因外感发热，于职工医院治疗，热已退3天，现彻夜不寐，太阳穴痛，胁脘胀闷，舌尖微红，苔白，脉弦数。处方：柴胡15 g、黄芩15 g、半夏15 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、枳实15 g、茯苓20 g、知母20 g、酸枣仁20 g、柏子仁20 g、竹茹20 g、生甘草15 g、蜜远志10 g，7剂，水煎服，日1剂。2018年1月6日复诊治胃病，询问知不寐未再复发。

按 本案患者一诊时为肝郁气滞所致之失眠。《本草新编》云: “夫肝经与胆经为表里，邪入于肝，未有不入于胆者。”况二者同司疏泄，不喜郁滞，久郁则化火，充斥肝胆[11]。当顾其病位传变，病邪转化，随证治之。《内经》云：“夜卧血归于肝，肝血充则寐。”《辨证录·不寐》又云：“肝气不舒则肝血必耗。”肝血既伤，卧则魂不入肝，故见不寐；肝在志为怒，肝经循行夹胃而布胁肋，肝气不舒，则心烦易怒，患者又因减肥伤及脾胃之气，故餐后胁脘胀痛。舌暗，苔白，脉沉弦等亦为肝郁气滞之象，治当疏肝解郁，和胃安神。方以柴胡疏肝散加减，将其中枳壳易为砂仁以疏肝解郁，和胃止痛；加煅龙骨镇静安神；茯苓、酸枣仁养心安神；当归活血补血以安魂魄。诸药合用，共奏疏肝解郁，和胃安神之效。二诊时，患者于外感后，不寐加重。较前病虽同属于不寐，然病机已变，证亦不同。此次不寐，为肝胆火旺证。盖为一诊之后，病根未除，肝胆怫郁，胆经多气少血，易于从阳而化火，又合于外感发热，胆火愈炽，故见彻夜不寐[12]；胆经循行经额角，入耳后，故见太阳穴痛；《素问·阴阳离合论篇》载：“少阳为枢。”枢机不利，殃及中焦气机，则见胁脘胀闷；舌尖微红，苔白，脉弦数等亦为肝胆火旺之象，治当清泻肝胆，镇惊安神，方以《伤寒论》之柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

方中柴胡味苦性平，可清泄少阳，升达肝胆气机，黄芩苦寒，入胆经助柴胡清热，二药相伍，辛开苦泄，畅达少阳，复其枢机之用，正如焦树德所云：“柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转變理阴阳升降之枢机。”龙骨、牡蛎质重沉降，镇惊平木以安神；半夏、竹茹清胆和胃，调理脾土；枳实入脾胃经，以破气消积，除胁脘胀闷之症；酸枣仁、柏子仁、茯苓宁心安神；远志益智安神；知母清热泻火，养阴润燥，上药皆为佐药。生甘草调和诸药，并能清热，为使药。诸药合用，共奏清泻肝胆，镇惊安神之效。

2 结语与体会

前文列举了四种从胆辨治不寐的证型：胆胃不和，痰热内扰型；胆怯心虚型；气虚生痰，扰及心胆型；肝胆气郁，郁而化热型。分别用温胆汤、仁熟散、十味温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁治疗。

段富津教授从胆辨治不寐常注重胆与心、肝、胃等脏腑的关系，常见的病因有气虚、痰扰、火邪等，就常用药物而言，胆虚不寐常以人参之类补气壮胆宁心；胆实不寐则需辨明邪气，若为热邪，可以柴胡、黄芩等疏泄胆热，若有痰邪，可用半夏、竹茹等清胆豁痰；若见心惊胆怯、多梦易醒等症者，可以龙骨、牡蛎镇其惊悸。此外，酸枣仁、柏子仁、蜜远志等养心安神之品，无论失眠病症虚实，皆可随症用之[13]。