复杂颅内动脉瘤的介入栓塞治疗进展

李松年

目前临床对颅内复杂动脉瘤尚无明确定义，一般而言，是指因多种因素作用下难处理一类动脉瘤，包括动脉瘤宽颈、瘤体大、血管壁钙化、位置深等，颅内动脉瘤在人群中发病率为5%～8%[1]。对复杂动脉瘤可分为以下四类：巨大动脉瘤（直径超过2.5 cm）、颈内动脉-眼动脉动脉瘤、多发动脉瘤、椎-基底动脉动脉瘤，上述分类方式后续逐渐沿用至临床研究中[2]。随着近些年来手术治疗更新及先进，以及临床特殊类型动脉瘤认识不断加深，使得临床对复杂动脉瘤范围进一步扩展，将假性动脉瘤、手术或介入治疗后复发动脉瘤，均被纳入至复杂动脉瘤范畴[3]。

1 血管内栓塞治疗复杂性颅内动脉瘤

早期临床治疗颅内动脉瘤栓塞措施较多，以外科电凝术为主，其术式整体干预期间，主要利用阳极吸附血流中带负荷成分，常见为白细胞、红细胞、血小板及纤维蛋白原，后续并形成血栓，早期阶段是利用电凝在动脉瘤腔内，能形成血凝块[4]。在此基础上，尚松安等[5]基于电凝、电解脱原理上，并设计电解脱弹簧圈对动脉瘤瘤腔进行填塞，后续予以惰性金属铂制作弹簧圈，并联合不锈钢进行传输线，后续制作为电解脱。随着栓塞材料不断发展，此时弹簧线圈、裸圈后续发展至修饰线圈、放射线圈、液体胶及瘤腔内栓塞装置。目前临床应用上，可对动脉瘤有效填塞，降低复发率及出血率，利于颈部皮化[6]。

2 弹簧圈应用

临床多数研究证实，采取弹簧圈治疗整体安全性偏高，早期出血率、远期致死率显著降低[7]。相比较夹闭术，介入栓塞术临床应用上，其复发率、出血率显著升高。对单纯瘤腔内予以弹簧圈填塞，后续不能合理完成瘤颈内皮花，此时予以外科术式干预，可促进瘤颈内皮花。对颅内动脉瘤组织病理学分析得出，通过对患者予以弹簧圈治疗，此时瘤腔内形成血凝块、血栓，进一步预防后续出血，此时瘤颈内部覆盖一层不同于内皮细胞固体瘢痕，再次出血率显著降低，后续长期随访结果得出，复发率、再次出血率显著上升，成为后续临床研究重点[8]。复杂动脉瘤血管内栓塞治疗措施开展中，对瘤体治疗上，栓塞处于均匀、致密，瘤颈位置上，均匀覆盖且无残留。此时临床治疗干预期间，配合患者予以传统成蓝弹簧圈，用于不规则形态动脉瘤治疗，可形成“球形”成蓝，以“球形”以外瘤体无法致密栓塞。造成治疗后再次出血以及复发状况产生。而PRESIDIOTM弹簧圈应用上，特点为向外伸展特向，此时进入动脉瘤后，并沿着瘤壁形成单环，此时动脉瘤性状表现上，稳定框架为主，由外向内填塞形式为特性，最大程度限制弹簧圈向载瘤动脉突出，弹簧圈压缩、进入载瘤动脉概率上，显著偏低，此时瘤颈覆盖程度上，维持在最佳程度。袁晓东等[9]研究指出，对纳入8例复杂性动脉瘤患者采取PRESIDIOTM弹簧圈，构建“框架”后，配合MICRUSPHERE弹簧圈，呈现90°形式释放，稳定动脉瘤顶部及侧壁位置，进一步提高瘤颈覆盖范围，顺应不同形状动脉瘤，具有稳定性、柔软性高特点。后续采用CERECYTE弹簧圈，内部含有聚乙醇酸成分，可提高栓塞率及再通率。后续应用ORBIT弹簧圈收尾，因弹簧圈柔软性、顺应性良好，可提高填塞率，达到卓越致密填塞效果。

3 支架辅助弹簧圈栓塞技术

支架辅助线圈栓塞常被临床用于各类颅内动脉瘤治疗，常见为微小、梭形、巨大及假性动脉瘤。在瘤颈部位支架重建血管内部，并发挥围栏作用，降低线圈进入载瘤动脉风险。此时对支架释放顺序上，主要分为以下三类：顺序式、平行式、分期式。顺序式作为支架前释放技术，引导导管将支架置于载瘤动脉中，微导管经过支架网孔，能进入动脉瘤，此时利用线圈填充至动脉瘤腔内。利用造影确定位置后，且填塞满意后，撤出微导管。平行式为支架后释放技术，微导管插入瘤腔将弹簧圈填塞动脉瘤腔，以跨瘤开口将支架放置，完全栓塞动脉瘤并拔除微导管。分期式为支架放置其中，1个月后开展术式栓塞动脉瘤，但上述术式临床应用不广泛[10]。支架应用，能避免弹簧圈从宽颈动脉瘤颈部逃逸，而误诊为拴载瘤动脉。此时动脉瘤内部血流量减少，能利于瘤内血栓形成。支架临床应用，利于血管内膜生长，保护动脉瘤相关部位穿支血管，支架对瘤内血流力学具有改变作用[11]。目前临床常用一类支架为Interprise，为激光雕刻闭环支架，不易变形，具备较强径向支撑力，金属网孔偏大，此时穿支血管闭塞率减少。

4 球囊辅助Onyx胶联合弹簧圈栓塞方法

Onyx胶为非黏性栓塞剂，临床治疗多用于脑血管畸形、脑动静脉瘘。目前研究表明，将Onyx胶用于弹簧圈栓塞及手术治疗困难动脉瘤，后续治疗随访12个月，结果表明，约有79%动脉瘤能完全栓塞，相比较临床其他治疗方式，干预上，整体疗效显著，且并发症发生率与其他方式较为一致[12-13]。通过分析大型、宽颈动脉瘤复发因素，此时瘤颈、瘤体难以完全致密栓塞相关，可考虑为Onyx胶应用永久填塞作用，颅内复杂动脉瘤患者采取Onyx胶联合弹簧圈，能显著改善预后。Griessenauer等[14]研究报道提出，弹簧圈联合Onyx胶治疗颅内复杂性动脉瘤，对其随访结果得出，所有患者均未见到并发症及复发情况，无自发性载瘤动脉闭塞情况出现。对上述研究结果分析，颅内大型、宽颈动脉瘤患者采取弹簧圈联合Onyx胶治疗，患者预后改善显著。Lin等[15]研究指出，此时对6例弹簧圈联合Onyx胶治疗载瘤动脉闭塞中，其中2例合并永久性神经障碍，发生原因分析得出，与Onyx胶外溢较多相关，分析原因得出，与栓塞材料及设备相关，因此，后续治疗开展上，仍需升级设备以及仪器，提高自身操作水平。

5 血流导向装置

血流导线装置前身为自膨式支架，对应组成为数十根金属丝编织而成致密金属管状结构支架，金属覆盖率低于15%，高于普通支架30%，甚至达到50%[16]。临床应用期间，可具有良好径向支撑力，对动脉瘤瘤颈、瘤腔内部血流动力学加以改变，利于血栓形成，并重建载瘤动脉腔，为后续血管内膜重建提供载体[17]。对临床复杂颅内动脉瘤患者来说，血流导向装置成为治疗重要手段。相比较常规颅内支架，配合血流导线装置用于颅内动脉瘤、载瘤患者治疗，血流动力学环境重塑利于瘤内血栓形成，为新生血管内膜提供附着，并实现颅内动脉瘤治愈性闭塞[18]。临床既往研究证实，大型、巨大型等复杂颅内动脉瘤采取血流导向装置治疗，相比较常规弹簧圈辅助栓塞治疗，整体完全闭塞率显著上升[19]。肖仕和等[20]研究指出，对1 221例颅内动脉瘤患者，采取Pipeline血流导向装置治疗，经6个月治疗进行随访，结果得出，完全闭塞率高达75%，1年完全闭塞率达到85.5%。同时，与载瘤动脉闭塞、弹簧圈辅助栓塞等常规介入治疗，血流导线装置能缓解大型、巨大型动脉瘤产生占位效应。黄志伟等[21]研究指出，对颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，应用血流导向装置、支架辅助栓塞、单纯栓塞、载瘤动脉闭塞4种方式治疗，分析临床疗效得出，采取血流导向装置治疗，患者整体症状缓解程度高达92.16%，显著高于其他治疗方式。

6 三维打印技术

三维打印技术开展基础为数字化模型，控制打印前处理软件，分层加工、得加成型，堆叠后连续薄型层面，直至形成事物。目前对三维打印技术应用情况分析上，常见为立体光固化成型、选择性激光烧结、三维喷印等[22]。三维打印技术开展期间，最为重要步骤为获取影像数据，实时获得颅内血管形态、结构。对脑血管影像学检查上，常用方式为CT血管成像、MR血管成像及DSA等，结果可作为三维打印数字建模原型[23]。获取影像学数据，导入三维图像能生成、处理软件，重组三维虚拟图像，通过应用三维打印机，建立立体模型，后期处理获取最终模型[24]。将三维打印技术用于介入栓塞治疗，通过制作三维模型并制作动脉瘤复合体模型，分析动脉瘤、载瘤动脉瘤成角、空间位置关系，对微血管在血管内走形模拟，设计、辅助更适宜栓塞微导管形态模型，手术治疗成功率显著提升，减少并发症。Mashiko等[25]研究指出，分析1例前交通动脉宽颈动脉瘤患者治疗情况，通过快速成型技术，制作三维空心动脉瘤模型，依据术前模拟结果，球囊辅助栓塞动脉瘤，获取显著成效。复杂颅内动脉瘤介入栓塞治疗中，三维打印技术应用发挥重要辅助作用，上述技术应用，可提升疗效并降低并发症率。

随着近些年来微创技术不断发展并应用于神经介入治疗中。近几十年来，影像学、医用材料及微导管技术发展，此时对颅内动脉瘤治疗上，从原有开颅术式走向血管介入栓塞术式转变，临床复杂性动脉从原有不可治变为可治，提高长期栓塞效果。目前血流导向装置成为复杂颅内动脉瘤治疗研究热点问题。后续仍需在减少对患者损伤基础上，提高动脉瘤治愈率，降低术后复发率，成为部分复杂颅内动脉瘤患者治疗首选方式。