肠造口高排量的研究进展

2020-01-10赵泽英邓颖辉初丽丽黄榕康叶新梅

护理研究 2020年2期

赵泽英，邓颖辉，丁妮，初丽丽，黄榕康，叶新梅

（中山大学附属第六医院，广东 510655）

目前，肠造口包括永久性和预防性肠造口，且肠造口病人每年仍以较快的速度增长。有文献报道，结直肠癌位居我国恶性肿瘤发病第三位[1]，对此，临床上多采取永久性结肠造口术进行根治[2]。据不完全统计，我国每年有10 万例以上病人行永久性肠造口术，且呈快速增长的趋势[3⁃4]，其中香港地区每年有7 000～8 000例结肠造口病人，目前累计约100 万例。美国每年急诊造口约10 万例,至今已有肠造口病人75 万例；英国每年急诊造口约10 万例,回肠造口约1 万例[5]。笔者医院每年新增1 000例以上造口病人，其中直肠癌病人造口比率较高，达700 余例，同期预防性直肠造口比率占40%。经临床研究显示，回肠造口可以减少吻合口瘘的严重程度和再手术率。但是，肠造口对病人生活质量以及排便感受有一系列负性影响，如改变了机体生理结构，对生理、心理、家庭生活、社会交往等方面均可产生影响[6⁃7]，其中肠造口高排量（a high⁃output sto⁃ma,HOS）问题也需要临床医护人员予以长期的预防和治疗。

1 肠造口高排量的原因

高龄（>65岁）、高血压、肠道内感染、短肠综合征（小肠距离造口<200 cm）、结肠缺失、腹腔脓毒症、肠梗阻、克罗恩病、促进肠蠕动的药物、停用类固醇和阿片类药物、放射性肠炎、肠道菌群失调、肾病、肝硬化、化疗等均是高排量[8⁃16]的诱因。早期回肠造口发生高排量具有普遍性，Baker 等[10]从2002年—2006年的1 项前瞻性研究收集了英国莱斯特大学附属医院普外科687例肠造口病人，其中包括456例回肠、空肠造口和231例结肠造口。研究指出,16%的肠造口病人会出现早期高排量，且其中7%的病人需要持续接受治疗。Lobo 等[17⁃18]指出，肠造口术后过量的静脉补液也可能发生高排量。此外，高排量病人依从性差或被错误地建议多摄入液体补充也是高排量的原因[10]。

2 高排量的临床判断标准及监测

2.1 高排量的临床判断标准对于高排量文献中并未有统一的定义[10,19⁃20]。通常情况下，术后肠造口排量24 h 波动在500～2 000 mL，这主要与进食量、种类和胃肠道分泌物有关[21⁃22]。对于易发生高排量的回肠造口而言，一般在术后24 h 内开始排水样便，随后在2～3个月内，粪便逐渐成形，大便量减少[23]。多数研究普遍认为,24 h 肠造口高排量正常值为500～1 000 mL；24 h 肠造口排量>1 500 mL 为高排量；24 h 肠造口排量>2 000 mL 具有临床意义[8,24⁃26]。对于成人而言，如24 h肠造口排量>2 000 mL 持续3 d 以上，便会引起机体电解质紊乱[14]，并产生相关并发症。鉴于高排量判断标准主要参考外文文献，考虑到亚洲和欧美地区人种体质的差异性，因此需加强临床观察和记录。

2.2 肠造口早期高排量和晚期高排量根据肠造口高排量发生的时间，可以分为早期高排量和晚期高排量。早期高排量是造口术后3 周内出现，而晚期高排量一般是指术后3 周以后形成的[10]。由于术后1～2 周内肠造口排量不稳定，部分病人可能会出现高排量[27]。部分早期高排量是术后机体自我应激反应，可不做处理；Baker 等[10]研究中49%的肠造口高排量病人无须处理，51%需要进行药物治疗。晚期高排量多发生于病人出院后，此时建议病人回医院接受治疗。笔者医院造口门诊复诊建议：腹泻次数比较频繁，回肠造口排出量超过1 000 mL 水样便，持续2 d 以上且症状没有缓解；出现严重的脱水症状，如口渴、皮肤干燥、少尿或无尿、乏力和眩晕等；伴有严重呕吐或腹泻；伴有发热并且体温超过39 ℃。

2.3 肠造口高排量的监测 ①高排量的监测最为直观的监测是记录肠造口排量。由于临床应用的造口袋类别、型号、形状各异，目前尚未有通用、简易且较精确的测量工具。目前对肠造口排量的监测实则都是病人和家属的主观评估，这对于规范化管理病人高排量是一大难题。量杯测量较精确，但是操作过程中粪便异味会增加病人不适感，且量杯非一次性用品，使用后需要清洗也增加了病人的工作量。②病人的尿检、生化指标均可以作为对高排量的监测指标，对于明确病人电解质水平有重要意义。对于晚期高排量建议每隔2～3 个月做尿检[14]，定期复查。③对病人体重和身体各项指标进行定期监测也很重要。因病人肠道吸收和消化功能随着时间变化而有所不同，因此需要营养科专家和营养支持团队根据病人不同时期的状况提供相应的建议[28]。

3 肠造口高排量的并发症

Baker 等[10,28]指出，24 h 高排量>2 000 mL 具有临床意义，会引起脱水、低镁、低钠、营养缺失、体重下降、肾衰竭等并发症。Medlin 等[11,29]认为，肠造口排量>1 200 mL 会引起脱水、电解质紊乱和营养失调。高排量长期得不到控制的病人，容易得肾结石，建议该类病人采用低草酸钙饮食，减少菠菜、可可、茶等的摄入[14,30]。此外，高排量也会引发造口周围的皮肤问题，增加病人造口护理难度。

4 肠造口高排量的管理

4.1 肠造口高排量管理目标对于肠造口高排量的管理，文献中未见统一的指南，常用策略是寻找病因，并进行对症治疗。Nightingale[14]提出高排量肠道管理目标：维持机体正常的水、电解质、营养物质平衡等；降低肠道功能衰竭；预防、治疗并发症；保证病人高质量的生活。也有文献指出高排量管理需保持稳定的体重，维持24 h 尿量>800 mL，维持正常的血清肌酐、镁水平和随机尿钠浓度>20 mmol/L[10]。

4.2 肠造口高排量规范化管理肠造口高排量的管理需全面并进行随访，建立病人随访本，记录病人年龄、性别、诊断、造口类别、手术术式、高排量发生原因、高排量临床表现及量、治疗方法、日常饮食等。

对于肠造口高排量的治疗，学者们有不同的见解，首先根据病人病因，经以下途径对症处理:静脉补充机体所需水和电解质；限制口服摄入低渗溶液量（控制在500～1 500 mL/d）[14]；口服葡萄糖电解质溶液[14,31⁃32]；减轻病人腹泻症状[33⁃35]；减少胃肠道消化液分泌[28]；合理的营养支持；伤口造口护理和心理支持。

英国胃肠协会（British Society of Gastroenterology,BSG)指南[14]认为，肠造口高排量的管理可以用静脉输注生理盐水、限制口服低渗液体量（500～1 000 mL/d）、用葡萄糖电解质溶液（3.5 g 氯化钠、2.5 g 碳酸氢钠和20 g 葡萄糖加水配制至1 000 mL）治疗。

Mark′s Hospital 的肠道衰竭管理团队建议病人应每天摄入20 g 糖、2.5 g 碳酸氢钠、3.5 g 氯化钠，将以上物质加入1 000 mL 水中，在冰箱冷藏下效果更好[36]。一些病人证实加入麦秸、南瓜汁、青柠汁会更有帮助。也有研究表明，大多数高排量病人在没有静脉补充水电解质的情况下，经口服24 h 摄入500～1 000 mL 的葡萄糖电解质（其中需含有至少90 mmol/L 钠）也是有效的[32]。

部分高排量病人可通过药物治疗，而部分早期高排量可以通过关瘘予以处理[10]。通过药物来降低胃肠蠕动[34⁃35]，如洛哌丁胺，可以降低回肠造口水和钠输出量20%～30%。阿片剂，如磷酸可待因也有效，两种药都应该在饭前半小时给药以减慢肠道蠕动。大多数经口服补充营养的高排量病人，需额外增加30%的能量消耗，以补充机体吸收不良状况[37]。

4.3 多学科营养支持团队的构建 Baker 等[10]指出，在营养支持团队（nutrition support team,NST)建立前，肠造口高排量病人被错误地建议增加口服补液量，但是结果证明进食如茶、咖啡、水、果汁等低渗溶液反而加速了机体钠的丢失[30,35]。现实中限制口服低渗液体可能很困难，因为对病人而言，口渴通常会多喝水，但是这会使情况更糟[11]。

多学科营养支持团队的宣教和科学管理对于肠造口高排量病人的长远健康状况和生活质量至关重要[14]。肠造口高排量的管理需多学科营养支持团队的长期随访监测，其中需对电解质和微量营养素进行监测[11]。此外，对于高排量病人营养支持团队应结合个体情况，结合病人平时饮食习惯，摄入高蛋白、高能量、低纤维素饮食[11]。

4.4 肠造口高排量的护理护理人员在护理围术期肠造口病人时，需要较精确地测量肠造口排量，且与病人和家属强调监测肠造口排量的必要性，尤其是回肠造口。有必要指导病人建立造口排量日志，详细记录术后1 个月内的饮食种类、量以及肠造口排量等相关内容。此外，宣教肠造口排量的正常范围、高排量的基本判断标准及相关并发症、复查指证等。

笔者医院的克罗恩病造口病人较多，对于克罗恩病的高排量病人来说，临床多通过肠外和肠内营养的途径来补充病人所需能量。对于肠内营养而言，首先根据病人情况置入鼻肠营养管并经双人核对无误后，分别于鼻翼和脸颊侧固定鼻肠营养管。根据病人肠道耐受情况，选择合适的肠内营养液，如瑞素、百普力、爱伦多、瑞代等，同时做好管道维护也极其重要，对于带管出院病人更要宣教管道自我护理的意义。为改善自身形象和生活质量，病人多使用肠内营养输液泵。根据病人情况，可以口服安素、能全素等营养粉，增加病人能量供给。文献显示，考虑克罗恩病病人本身肠道微生态脆弱，同时有免疫功能异常[38⁃40]，故有研究者将粪便菌群移植用于辅助治疗，纠正肠道微生态。

对于高排量病人而言，由于造口排泄物为肠液，含有较多的消化酶，如发生外溢，极易引发造口周围刺激性皮炎。因此，根据病人情况选择耐用底盘类的大容量造口袋，增加底盘的吸水性，避免造口液外溢；此外，也可以使用泌尿造口袋，在造口袋尾口连接医用引流袋，使粪水直接流入引流袋内；勤观察、勤更换造口袋，均利于造口液的收集统计和避免粪水性皮炎的发生[41]。

做好肠造口高排量病人的心理护理也至关重要，对肠造口高排量的担忧和生活质量差的主观感受会加重病人及家属的心理负担，因此，临床护理工作中需关注肠造口高排量病人的心理护理问题。