ARDS 病人静脉-静脉体外膜肺氧合期间采用俯卧位治疗的研究现状

游彤阳，付贞艳，李维维，陈 瑶，闵玉娣，权明桃*

（1.遵义医科大学,贵州 563000；2.遵义医科大学附属医院）

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种急性、弥漫性、炎症性的肺损伤，主要表现为顽固性低氧血症，是临床常见的急性呼吸系统疾病[1]。根据2012年提出的柏林定义，ARDS可分为轻、中、重3 型[2]。其中，重型ARDS 病人在接受治疗时，如果已采取肺保护策略和高水平的呼气末正压通气，但氧合指数仍然很低，可以采取其他辅助干预措施，如俯卧位(prone position,PP)通气和静脉⁃静脉体外膜肺氧合(venous⁃venous extracorporeal membranous pulmonary oxygenation,V⁃V ECMO)支持等[3]。最 新ARDS 病人机械通气指南强烈推荐重型ARDS 病人每日行持续12 h 以上的俯卧位治疗[4]；而V⁃V ECMO 作为一种心肺功能支持的系统，近年来也被越来越多地应用于ARDS 病人中。为了提高ARDS 病人的治疗效果，有研究者建议在V⁃V ECMO 支持期间采用俯卧位通气作为改善ARDS 病人氧合的有用策略，原因是V⁃V ECMO 期间使用超保护性通气（即3～4 mL/kg潮气量）增加了重力依赖肺区通气不良比例，俯卧位可以复张肺背侧区域，促进肺部引流，进而改善氧合[5]。但这种干预也可能使病人面临一系列风险，如插管脱位和意外拔管等，严重时可威胁病人生命[6]。本研究通过对目前ARDS 病人在V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗的意义、具体要求及护理要点进行分析，旨在为国内该类病人开展俯卧位治疗提供借鉴和参考。

1 V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗的意义

1.1 安全性 随着设备及置管技术的进步，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）的实施变得更加安全、有效[7]，其中双腔导管的出现、导管固定工具的发展，不仅实现了单静脉V⁃V ECMO策略的实施，扩大了病人活动范围[8]，也进一步降低了管道移位风险。在Culbreth 等[9]发表的关于成人呼吸衰竭病人在V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗发生相关并发症的系统综述中共纳入7 项研究，含49例病人，均未发生ECMO 非计划管道移位或拔管。Haefner等[10]发表的系列报告将V⁃V ECMO 期间的63例患儿置于俯卧位通气，结果显示52例患儿出院且没有发生与俯卧位相关的重大安全问题。Masuda 等[11]报告了ECMO 期间采用俯卧位治疗的5例病人导管移位情况，其X 射线检查显示导管位置均未发生变化，且病人从仰卧位变为俯卧位然后再变为仰卧位时，平均动脉压、ECMO 泵的转速无显著变化。此外，ECMO 技术专家的出现也使ECMO 管理更具安全保障[12]。多项研究数据显示：在V⁃V ECMO 期间，由专业团队协助病人采用俯卧位治疗安全性较高[3,6,9]。通过专业团队协作，全面评估和控制可预见的风险，可以使ARDS病人在V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗具有计划性和可行性。国内医护人员可积极借鉴现有研究成果，进一步探讨其安全性[2]。

1.2 氧合指数（PaO2/FiO2，P/F）在V⁃V ECMO 期间，病人采用俯卧位治疗可以显著改善氧合状况，且可以在不损害病人安全的前提下促进ECMO 撤机[2]。1项系统综述中有60%的研究记录了V⁃V ECMO 病人采用俯卧位治疗操作前后的氧合指标，均发现俯卧位前后P/F 比值差异有统计学意义[9]，病人氧合水平明显改善。Kipping 等[6]报道显示：采用俯卧位治疗后58%的受试病人P/F 比值比治疗前提高20%，且在重新定位到仰卧位后病人氧合状况仍能得到持续改善。Kimmoun 等[13]在17例 呼吸衰竭病人V⁃V ECMO 期 间共进行了27 次俯卧位治疗，结果发现：病人痰液大量排出，P/F 比值明显提高，且在V⁃V ECMO 治疗7 d 后继续采用俯卧位治疗，病人氧合作用改善更加明显。但上述文献均未提及V⁃V ECMO 期间实施俯卧位通气对ARDS 病人氧合作用的长期改善情况。因此，未来研究可通过延长观察时间、增加出院随访等，明确V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗对ARDS 病人氧合的长期效果及预后影响。

1.3 生存率 Kipping 等[6,14⁃15]研究显示：V⁃V ECMO病人采用俯卧位治疗可以促进肺复张和减少通气引发的肺损伤，进而缩短ARDS 病人重症监护室（ICU）住院天数并提高总体生存率。同时，V⁃V ECMO 病人采用俯卧位治疗也可以降低病人记忆力减退和其他与低氧血症相关的认知障碍发病风险[16]。Culbreth 等[9]荟萃分析显示：V⁃V ECMO 病人采用俯卧位治疗后存活率为61.2%，病人ICU 住院时间缩短。Lucchini 等[3]对14例重型ARDS 病人在V⁃V ECMO 期间采取45 次俯卧位治疗后，9例病人出院（存活率为64%)，但其存活率 低于Abrams 等[7]报道的接受V⁃V ECMO 治疗的7 008例成年呼吸衰竭病人的总生存率（65%），可能与研究样本量不足，相关文章大多为回顾性研究有关，未能充分证明V⁃V ECMO 期间采用俯卧位通气对ARDS 病人预后的优势，提示仍需要高质量研究进一步明确V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗对ARDS 病人的影响。

2 V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗的具体要求

2.1 适用情况 V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗主要适用于以下2 种情况：①在V⁃V ECMO 支持结合镇静、镇痛治疗7 d 后撤机失败的病人；②在血氧分压（FiO2）值为100%且V⁃V ECMO 和最佳呼吸机设置[潮气量设置为6 mL/kg，同时调整呼气末正压通气使气道平台压维持在27～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]相结合后，病人P/F 比值仍<85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的情况[13]。鉴于V⁃V ECMO 病人采用俯卧位治疗存在潜在风险，对于行血管加压治疗和最近行开胸心脏手术治疗的病人不推荐采用俯卧位治疗[13]。对于重型ARDS 病人而言，研究指出应优先考虑行简单、低风险且有效的俯卧位治疗，避免直接行复杂、高风险且昂贵的ECMO 治疗。但临床数据表明：672例应用V⁃V ECMO 的ARDS 病人中，仅208例（31%）在V⁃V ECMO 前接受了俯卧位治疗[17]，说明V⁃V ECMO 期间俯卧位应用率较低，不利于降低治疗风险。建议医务人员加大重型ARDS 病人治疗方案的科学性，结合已有成果，根据实际情况积极采用俯卧位辅助治疗，在俯卧位治疗后病人氧合仍未改善的情况下再考虑V⁃V ECMO 联合俯卧位治疗以改善病人氧合，提高病人生存率。

2.2 人员安排 多名研究者建议：V⁃V ECMO 期间进行俯卧位治疗应至少有5名训练有素且操作熟练的医务人员参与[14,18⁃19],且治疗期间应强调，呼吸治疗师和ECMO 专家应分别负责观察病人气道和V⁃V ECMO插管位置，以减少V⁃V ECMO 和呼吸机设备引起的并发症[10]。Lucchini 等[3]对V⁃V ECMO 病人采用俯卧位治疗的程序进行标准化，认为共需要6名医务人员（熟练的医生、护士、呼吸治疗师及ECMO 专家）参与，其中l名呼吸治疗师位于病人头侧，负责转动病人头部并避免气管插管及中心静脉管路脱出；4名医务人员分别位于病人身体两侧，负责协助病人翻身；1名ECMO专家负责ECMO 仪器、导管管理，确保ECMO 导管通畅。

2.3 操作流程 转换俯卧位时，应先将病人平移至床一侧，然后沿病人身体纵轴向床对侧翻转90o至侧卧位，而后继续翻转至俯卧位，并使病人头偏向一侧，以避免眼睛受压，使气管导管平行于床面[20]；位置改变后应立即检查病人生命体征，确认病人能够耐受俯卧位治疗后[11]，在病人颜面部应用薄水胶体敷料或抬高床头[21]，避免颜面部水肿；病人双上肢平放于身体两侧，头下放C 形垫，颈部悬空，胸前区、骨盆、膝关节、脚踝处垫软枕，整理留置尿管位置，以防发生压力性损伤；将心电监护电极片放置于病人背部合适位置，进行持续的生命体征监测。

2.4 体位要求 Brunauer 等[22]的个案报道中1例成年ARDS 病人在V⁃V ECMO 期间实施2 次持续16 h 的不完全（135°）俯卧位治疗后，双肺通气功能均明显改善，并在6 d 后撤机，观察2 d 后拔管。病人X 线片显示不完全俯卧位促进了肺复张，实现了有效肺通气。德国ARDS 中心调查结果显示：88%的ARDS 病人通过采用不完全俯卧位治疗达到了改善氧合的目的[23]。Bein 等[24]设计的随机对照试验中，对59例ARDS 病人实施完全俯卧位和不完全俯卧位干预，结果显示：不完全俯卧位虽可改善ARDS 病人氧合效果，但效果不如完全俯卧位显著，因此，研究者推荐对严重ARDS 病人应优先使用完全俯卧位。鉴于该报道为单中心研究且检验效能不足，未来可进一步验证其可行性。

3 V⁃V ECMO 期间采用俯卧位治疗的护理

3.1 安全管理 接受V⁃V ECMO 治疗的ARDS 病人病情一般较重，且长期处于深度镇静状态，任何突然的体位改变均可能威胁病人生命安全。因此在采用俯卧位通气治疗前，应建立多学科协作团队，对团队成员进行充分培训，制订完整计划，使病人处于深度镇静且V⁃V ECMO 血流状况稳定的状态；干预前护理人员应充分清理病人呼吸道分泌物，肠内营养病人需停止鼻饲1 h；干预过程中，团队成员应对各自领域的相关安全情况进行评估和监测，如医师应关注病人的生命体征、血流动力学变化，ECMO 专家应监测病人V⁃V ECMO运行状态，护理人员应观察病人各管道、穿刺部位情况等[9]。如遇紧急情况需重新插管时，建议始终由高级医师现场指导[13]。

3.2 管路管理 研究建议：对V⁃V ECMO 病人采用俯卧位通气时应谨慎，以防非计划性V⁃V ECMO 插管移位或脱出[7]。非计划性ECMO 插管移位或脱出被认为是V⁃V ECMO 期间采用俯卧位通气治疗导致的最严重并发症[11]，尽管其发生率较低，甚至在部分研究中未发生[3,5⁃6,9⁃10,25⁃26]，但护理人员仍需 高度重视，应予严密观察管路情况并记录ECMO 插管位置等。有研究报道：ECMO 病人采用俯卧位通气治疗后会形成氧合器血栓[27]。故在护理过程中，护理人员应维持病人体外循环血管通路通畅，密切监测氧合器氧合能力，防止各管路及氧合器内血栓、气泡、血浆渗漏等情况发生。Kiersbilck 等[28]指出，病人变换体位时,中心插管（插入右心房和主动脉中的插管）和病人的血流动力学不稳定，尤其是V⁃V ECMO 病人移动时更易受到限制，故护理人员应尽量避免弯曲病人髋部，且应注意在病人翻身时保护管路，减少病人不必要的体位移动。此外，护理人员应监测病人ECMO 膜肺的前后压力，观察膜肺与滤器颜色有无变深，颜色变深表示有凝血倾向，应及时调节肝素剂量，必要时更换膜肺与滤器[29]。

3.3 气道护理 ARDS 病人在ECMO 期间采用俯卧位通气，因重力作用和氧合改善，会有大量痰液排出[6,9]，护理人员需密切观察病人呼吸情况，及时吸痰，防止气道阻塞。对于气管切开病人而言，俯卧位治疗时，气管内吸痰操作不便，可通过特定工具将病人头部支撑在床旁或使用密闭式吸痰管吸痰。这种气道管理策略，既使护理人员能够轻松监测气管插管部位情况，抽吸分泌物，又可减少病人气管阻塞发生风险[3]。

3.4 病情评估 在V⁃V ECMO 病人采用俯卧位治疗的全过程中，护理人员均应密切观察并记录病人生命体征、呼吸指标、血流动力学指标及其管道情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压、有创动脉血压、血氧饱和度、P/F 比值、中心静脉压、激活全血凝固时间（ACT）、皮肤受压情况、V⁃V ECMO 插管部位有无出血、管路是否通畅等。

4 小结与展望

近年来，国内外学者对ARDS 的发病机制、病理生理以及相关治疗等研究不断加深，为了有效改善病人氧合，减少病人住院时间，提高病人生存率，部分学者开始在V⁃V ECMO 支持期间采用俯卧位通气对ARDS 病人进行干预，与此同时，对V⁃V ECMO 病人采用俯卧位通气治疗的可行性、标准流程和功能结局的评估需求也不断增长。目前来看，有关ECMO 期间采用俯卧位治疗的可行性研究多为回顾性研究或个案报道，部分为经验总结，缺乏高质量数据支持；而关于俯卧位通气治疗的操作流程也尚未形成共识[30]。随着ICU 专科护士和多学科协作模式的发展，未来需要建立更多的学科协作团队进行ECMO 期间的俯卧位通气治疗研究，以进一步明确俯卧位持续时间、频率、俯卧位角度，制定针对ECMO 期间采用俯卧位通气治疗的相关并发症的护理应急预案，以有效应对俯卧位治疗过程中出现的导管脱出、出血、心律失常等严重并发症。