外固定架与健侧小腿皮瓣修复创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损的效果

张厚敏，霍华春，张开一，潘磊

(中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院 骨创伤显微外科，河南 信阳 464000)

小腿及足部皮肤组织较薄，皮下脂肪含量少且较为疏松，肌腱结构较多且多位于浅表处，发生创伤时皮肤极易脱套形成后续性坏死，进而使肌腱等软组织出现裸露或缺损[1]。既往临床多在外固定架的基础上采用游离皮瓣修复创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损。外固定架可通过“张力-应力”法则有效纠正创伤后骨骼畸形，同时可作为支撑使患足悬空，以免皮瓣受压，为皮瓣修复及创口愈合提供有利条件[2]。但游离皮瓣修复后患肢易产生感觉缺失，恢复不理想。随着医疗技术水平的不断提升，外固定架联合带蒂皮瓣修复已逐渐成为临床治疗创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损患者的主要方式。本研究探讨外固定架与健侧小腿皮瓣修复创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院医学伦理委员会审批通过。选取2013年4月至2019年4月于中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院收治的128例创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损患者。根据皮瓣修复方式将患者分为A组(72例)和B组(56例)。A组：男41例，女31例；年龄21～64岁，平均(42.11±9.54)岁；缺损面积92～176 cm2，平均(137.81±19.05)cm2；受伤至治疗时间4～21 h，平均(11.36±3.64)h；交通意外41例，重物砸伤16例，其他15例。B组：男32例，女24例；年龄22～62岁，平均(41.05±9.38)岁；缺损面积98～180 cm2，平均(141.50±19.17)cm2；受伤至治疗时间4～20 h，平均(11.71±3.68)h；交通意外32例，重物砸伤13例，其他11例。两组性别、年龄、缺损面积、受伤至治疗时间、创伤原因比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)存在外伤史；(2)行外固定架与健侧小腿皮瓣修复治疗。排除标准：(1)重要器官功能异常；(2)凝血功能障碍；(3)其他原因引起的皮肤软组织缺损；(4)健侧小腿无法提供有效修复皮瓣；(5)精神类疾病；(6)恶性肿瘤；(7)无法配合完成术后随访。

1.3 修复方法

1.3.1A组 常规清理创面，清除失活软组织及不健康肉芽组织，修正创面边缘，取创口分泌物行微生物培养及药敏试验，根据感染情况行术前抗感染治疗。对严重感染的患者行负压吸引。待创面清洁、细菌培养结果呈阴性时实施手术。对A组患者采用外固定架与健侧小腿腓肠神经营养血管皮瓣修复，具体如下。剪取与患者缺损面相同的纸样作为参考，以腘窝中点至外踝内侧缘连线为轴心线，切开健侧小腿皮瓣上缘及两侧，深度直至深筋膜下，蒂内包括腓动脉皮穿支，腓肠神经、小隐静脉深浅筋膜，将切开的皮瓣移位至患侧小腿缺损面，进行直接缝合后加压包扎。皮瓣修复后装入外固定支架，注意避开皮瓣修复区。密切关注患者皮瓣状态及创口情况。嘱患者抬高患肢，避免受凉。根据创口情况规范换药并使用抗生素预防感染。术后对患者进行6个月跟踪随访，观察其恢复情况。

1.3.2B组 术前处理同A组。对B组患者采用外固定架与健侧小腿内侧皮瓣修复：切开健侧小腿内侧皮瓣，深度直至深筋膜下，将切开皮瓣覆盖于患者患侧小腿缺损面，进行直接缝合后加压包扎；外固定架安装方式同A组。术后处理同A组。

1.4 观察指标(1)修复优良率：术后6个月随访结果显示皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合，皮瓣外形正常，无肿胀现象为优；皮瓣成活，切口Ⅰ期愈合，皮瓣外形正常，有轻微肿胀现象为良；未达到上述标准或皮瓣部分坏死，经换药处理后切口Ⅱ期愈合为差。修复优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)术后并发症。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据。修复优良情况及术后并发症以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 修复优良率A组出现优38例，良31例，差3例；B组出现优27例，良25例，差4例。B组修复优良率[92.86%(52/56)]与A组[95.83%(69/72)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.118，P=0.732>0.05)。

2.2 术后并发症A组出现血肿1例，动静脉危象2例，感染1例；B组出现血肿2例，感染1例。B组术后并发症发生率[5.36%(3/56)]与A组[5.56%(4/72)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损属于严重外伤，若不及时实施有效治疗则易引发组织坏死、慢性感染等，严重时还需行截肢手术。健侧小腿部位皮肤可为创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损患者提供良好的皮瓣，皮瓣成活率高，修复时无需进行血管吻合，手术操作简便，难度较低[3]。配合外固定架可促进肢体恢复正常形态，提高肢体功能，同时有效避免内固定刺激引起的异物反应，避免继发性感染。本研究结果显示，两组修复优良率、术后并发症发生率分别比较无明显差异。这表明采用外固定架与小腿皮瓣修复创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损的临床效果显著。腓肠神经营养血管皮瓣血供可靠，供区相对封闭且含有较多的神经组织，肌皮瓣感觉功能较好，适用于小腿中上段软组织缺损的治疗[4]。小腿内侧皮瓣为岛状皮瓣，以胫后动脉为血供，皮瓣面积大，利于实施顺行、逆行转移，适合修复小腿任何部位的创面，但需损伤1条血管，应谨慎操作。实施外固定架与小腿皮瓣修复创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损时，应根据患者缺损具体部位、深度、面积、血管条件等合理选择并设计皮瓣进行修复，保证手术效果。

总之，采用外固定架与小腿皮瓣修复创伤后小腿及足部皮肤软组织缺损的临床效果显著，使用腓肠神经营养血管皮瓣、小腿内侧皮瓣均可达到良好的修复效果且并发症少，是理想的治疗方案。