眩晕临床路径证候特征分析及疗效评价

刘作印 李 柱 段春燕

眩晕病是一种临床综合征，临床发病率高，可出现眩晕症状的临床综合征有300余种，故其病因复杂，难以确诊，临床治疗时间长，病情容易反复[1]。现代医学在明确病因的情况下对眩晕病的治疗较为有效，但多数眩晕病难以确诊，故治疗多为经验性治疗，效果有限。而中医对眩晕病的描述及治疗历史悠长，如《灵枢·口问》说“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”，认为气血不足，不能滋养头目，可表现为头晕、目眩、耳鸣。元代朱丹溪言：“无痰不作眩”及“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药”，认为痰火致眩。历代医家对治疗眩晕百家争鸣，各有所长，但现代临床工作应用较为繁杂，故国家中医药管理局对多种常见病制定临床路径，以指导临床工作，减少临床医师诊疗错误，减轻患者经济负担，增强疗效[2]。本研究旨在探讨眩晕中医临床路径各证型的分布规律及临床治疗效果，为眩晕临床路径的实施提供一定的理论支持。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月至2018年12月于开封市中医院脑病科住院的200例眩晕病患者作为研究对象，由脑病科5名值班医师随机管床，符合纳入标准的共有200例，其中男性86例(43%)，女性114例(57%)，年龄19～87岁，平均(62.42±5.73)岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合中医眩晕病的辨病辨证及分型[3]；②患者意识清醒，理解调查内容；③签署知情同意书；④年龄18～90岁。

1.2.2 排除标准:①未能按规定用药；②无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；③妊娠或哺乳期妇女；④因小脑梗死或出血引起眩晕者。

1.3 治疗方法 根据《22个专业95个病种中医临床路径》[4]中关于眩晕病的辨证治疗给予中药汤剂口服：风痰上扰证给予半夏白术天麻汤加减；阴虚阳亢证给予镇肝熄风汤加减；肝火上炎证给予天麻钩藤饮加减；痰瘀阻窍证给予涤痰汤合通窍活血汤加减；气血亏虚证给予八珍汤加减；肾精不足证给予河车大造丸加减。均以2周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 疗效评价 中医证侯疗效评定参照相关标准；疗效指数采用《中药新药临床研究指导原则》[5]相关部分，采用尼莫地平方法评分。

2.结果

2.1 眩晕患者各证型性别分布 眩晕患者女性发病率总体高于男性，均以痰瘀阻窍证发病率最高，未发现肾精不足证，其中风痰上扰证、肝火上炎证发病率女性高于男性(P<0.05)，痰瘀阻窍证男性高于女性(P<0.05)，见表1。

表1 各证型性别分布(例)

2.2 眩晕各证型年龄分布规律 眩晕患者61～70岁年龄段发病率最高，显著高于18～40岁、41～50岁、81～90岁3个年龄段(P<0.05)，见表2。

表2 各证型各年龄段及性别分布频数及发病率

注：与18～40岁、41～50岁、81～90岁等3个年龄段对比，*P<0.05。

2.3 各证型治疗前后积分对比及治疗指数 肝火上炎证疗效相对较差，其治疗指数显著低于气血亏虚证、阴虚阳亢证、痰瘀阻窍证(P<0.05)，见表3。

表3 各证型治疗治疗前后积分及治疗指数

注：与气血亏虚证、阴虚阳亢证、痰瘀阻窍证对比，*P<0.05。

3.结论

证候诊断是中医药学术研究及临床治疗的基石，其重要性不言而喻，其可能与患者性别、年龄、体质等多种因素有关[6]。古代医家亦在各类描述中涉及眩晕证候与发表因素的相关性，但繁杂纷纭，各有所言，初学者多有不知所措之感，故制定中医临床路径，对推动中医药现代化有着重要意义。

本研究眩晕患者各证型性别分布数据显示，200例眩晕患者女性发病率总体高于男性，均以痰瘀阻窍证发病率最高，且男性显著高于女性，表明痰在眩晕发病中起着关键因素，化痰开窍应是眩晕病治疗的基本原则[7]，与朱丹溪倡导痰火致眩学说一致。而张景岳在《景岳全书·眩运》中所言：“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰不过十中一二耳”，与本研究数据不甚一致，可能因患者病程不一，部分患者已由虚转实，也可能与现代居民饮食、生活行为等结构改变有关，且相对来说，男性在饮食、生活行为较女性更为不规律，故发病率更高。风痰上扰证、肝火上炎证发病率女性显著高于男性，气血亏虚证、阴虚阳亢证发病率女性亦有较男性增加的趋势，推测可能与女性的月经、生育、操劳、易生气等有关。入组病例中未发现肾精不足证，考虑眩晕病肾精不足多合并在其他证型之中，单纯肾精不足证少见。

本研究眩晕患者各证型年龄分布数据显示，眩晕患者 61～70岁年龄段发病率最高，显著高于18～40岁、41～50岁、81～90岁3个年龄段，其次71～80岁年龄段发病率亦较高，二者(60～80岁)合计发病率达50.5%，说明眩晕各证型发病均与年龄有关，考虑为随着年龄增加，肝脾肾亏虚，气血阴阳失调，易感受外邪，易内生风、痰、火，病久多项病因交错，多可使血行不畅致瘀，清窍失养，而致眩晕[8]，国内相关研究亦有相似结论[9]。而80～90岁发病率反而减少，可能因我国居民平均寿命76岁左右[10]，80岁以上老年人常发生其他严重疾病，而忽视眩晕的诊断及治疗，导致发生眩晕病的人数相对减少。

本研究眩晕患者各证型治疗前后积分对比及治疗指数数据显示，所有患者治疗后症状有所改善，肝火上炎证疗效相对较差，其治疗指数显著低于气血亏虚证、阴虚阳亢证、痰瘀阻窍证，气血亏虚证和阴虚阳亢证治疗效果最好，正是气血阴阳易补，风、痰、火、瘀等邪气难祛之意。

综上所述，眩晕临床路径的各个证型有独特的分布特征，未发现肾精不足证，根据其方案治疗眩晕，各证型治疗均有效，但疗效不甚相同。但由于医院级别和地域分布有一定的局限性，可能导致研究结果存在偏倚，故本文的结论仅供临床医生一定程度的参考与借鉴。