瘢痕子宫再次妊娠592例阴道试产妊娠结局分析

卢柳娟 陈慧青

广东省江门市新会区妇幼保健院产科，广东江门 529100

瘢痕子宫是指妇女曾接受剖宫产、子宫破裂修复或穿孔、子宫肌瘤剔除等手术后，导致切口处留下瘢痕，其中患者具有剖宫产史是最重要的因素[1]。近年来，随着剖宫产手术的普及，形成瘢痕子宫的女性数量也逐年增长。瘢痕子宫对妇女再次妊娠时的妊娠结局具有很大影响，极有可能出现前置胎盘、子宫破裂或产后大出血等现象，因而，需提高对瘢痕子宫再次妊娠妇女分娩方式的关注度[2]。瘢痕子宫再次妊娠妇女在生产时的分娩方式仍存在争议，在日常中普遍存在瘢痕子宫再次妊娠妇女生产时无法进行阴道分娩的误区，但在多数研究中表明，采用剖宫产分娩虽然能够减少新生儿缺氧窒息的发生，但手术创面较大，易增加产后出血、感染等术后并发症，甚至造成子宫切除，而进行阴道分娩能够降低产后感染率，在严密监护下进行生产分娩时间更短[3-4]。本研究选取2016 年1 月～2018 年12 月在我院进行阴道试产的瘢痕子宫再次妊娠的患者592 例为研究对象，研究瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的妊娠结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月～2018 年12 月在我院进行阴道试产的瘢痕子宫再次妊娠的患者592 例为研究对象，并设为研究组。并另选同期收治的592 例初次妊娠分娩的足月产妇为对照组。研究组纳入标准[5]：（1）曾接受过剖宫产、子宫肌瘤剔除术等宫腔手术；（2）前次剖宫产子宫切口为下段横切口，且切口无撕裂，无产后出血、感染，或子宫肌瘤剔除术肌瘤＜3 个、单个肌瘤直径＜5cm、未穿透子宫内膜；（3）距上次剖宫产等宫腔内手术间隔时间超过两年，且前次剖宫产指征不存在，未出现新的剖宫产指征；（4）宫颈成熟，骨产道正常，头盆评分≥6分，子宫下段前壁肌层连续性好，自愿接受阴道试产；（5）研究经伦理委员会批准，患者签署协议自愿参加实验研究。排除标准[6]：（1）曾接受两次及以上剖宫产等手术；（2）距上次剖宫产等宫腔内手术相隔时间未超过两年；（3）子宫下段前壁肌层连续性不佳；（4）患者及家属不愿接受阴道试产；（5）合并患有其他原发性脏器病症或精神疾病类患者。其中研究组患者年龄26 ～37 岁，平均（31.4±2.6）岁，孕周35 ～40 周，平均（38.74±3.48）周，据剖宫产手术时间距离为2 ～8 年，平均（5.67±1.36）年；对照组患者年龄27 ～39 岁，平均（33.4±3.3）岁，孕周34 ～41 周，平均（39.64±3.27）周，两组患者的年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行阴道分娩：（1）产前讲解分娩流程，增加患者认知；（2）签署授权委托书，完成腹部备皮、交叉配血、抗生素（华北制药股份有限公司，H13020655）皮试等，以备紧急剖宫产；（3）临产后禁食，宫口开大1cm 转产房开通静脉通道、行分娩镇痛、留置尿管，产程中应用BT-250 多普勒胎心监护仪行持续胎心音监护；同时对患者生命体征、血压、宫缩状况及有无压痛等基本情况进行严密监测，每小时一次进行血压及脉搏指标检测；（4）若发生强烈子宫压痛、胎心异常、宫缩时间超过1min/次、产程不顺利等情况需停止阴道试产并转为剖宫产分娩；（5）生产后，使用10U 缩宫素（上海通用药业股份有限公司，H31021003）静脉滴注以加强子宫收缩。

试产失败患者进行剖宫产分娩：按照剖宫产分娩流程进行手术，出现先兆子宫破裂、子宫破裂行5min 紧急剖宫产，并向患者及其家属讲解手术存在的风险。

1.3 观察指标[7-10]

观察两组患者产程时间、产后24h 出血量、新生儿体重、新生儿Apgar 评分.其中产程时间正常范围为初产妇8 ～16h，经产妇6 ～9h，因此，在本研究中，产程时间在16h 内属于正常；采用容积法估计产后24h 出血量，超出500mL 时为产后出血；新生儿体重正常范围为2.5 ～4kg；新生儿Apgar评分主要包含肌张力、脉搏、刺激反应、肤色、呼吸，满分10 分，8 分及以上表示正常，7 分以下新生儿患有窒息。

统计两组患者产褥感染、新生儿窒息、子宫切除、胎儿窘迫、尿潴留等不良情况的发生率。

采用多因素Logistic 回归分析模型计算产妇年龄、自然妊娠史、产前BMI 值、入院宫口扩张、孕周等因素与阴道试产成功的相关性，研究影响妊娠结局的因素[11]。

1.4 统计学分析

选择统计学软件SPSS20.0 进行数据统计，计量资料采用（）表示，比较采用t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者妊娠结局成功率比较

研究组患者共计592 例，试产成功462 例，占78.04%，试产失败130 例，占21.96%；对照组分娩成功469 例，占79.22%，试产失败123 例，占20.78%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.2 两组患者妊娠结局比较

两组患者产程时间、产后24h 出血量、新生儿体重差异均无统计学意义（P ＞0.05）；研究组新生儿Apgar 评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者妊娠结局比较

表1 两组患者妊娠结局比较

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2.3 两组患者不良妊娠事件发生情况结局比较

两组患者不良妊娠结局的发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不良妊娠结局比较[n（%）]

2.4 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产成功影响因素的多因素Logistic回归分析

以阴道试产成功为因变量建立多因素Logistic回归模型，根据结果显示，影响妊娠结局的主要因素中产妇年龄、自然妊娠史、产前BMI 值、入院宫口扩张等影响因素与孕妇阴道试产成功有关。见表3。

表3 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产成功影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

剖宫产作为解决难产等高危妊娠的有效方式已被广泛普及，剖宫产率不断提升，因手术引起的并发症发生率也随之增加[12]。瘢痕子宫便是指子宫在术后切口处留有瘢痕，在临床中多表现为子宫内膜变薄或局部缺损，瘢痕处凹凸不平，收缩功能较差，再次妊娠后极易发生子宫破裂、产后大出血等风险状况[13-14]。因此，需重视瘢痕子宫妇女再次妊娠的生产问题，同时，绝大多数患者因害怕子宫破裂而选择剖宫产手术，由此也增加了产后并发症的发生率[15]。

多数研究表明，子宫瘢痕处的是否愈合是决定瘢痕子宫妇女再次妊娠可否采取阴道试产的重要因素，若瘢痕处愈合不良，极易发生绒毛植入，致使内膜缺损，生产时子宫破裂威胁患者生命。因此，有需要对临床分娩方法及其相应指征进行价值研究，从而提高生产效率。

在本研究中，通过与初次妊娠分娩的妇女比较，分析瘢痕子宫妇女再次妊娠进行阴道试产的妊娠结局，结果显示，在592 例瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道试产的妇女中试产成功共计462 例，成功率为78.04%，初次妊娠分娩的妇女分娩成功469 例，成功率为79.22%，瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道试产及初次妊娠分娩的妇女分娩成功率无显著差异。说明在严格监控试产适应证的情况下瘢痕子宫再次妊娠采取阴道试产具有可行性。目前对于瘢痕子宫妇女再次妊娠可进行阴道试产的临床指征并无统一标准，但多数研究认为，子宫瘢痕能否愈合是影响瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道试产成功的重要因素，本研究对瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道试产成功的原因进行分析，结果显示，产妇年龄、自然妊娠史、产前BMI 值、入院宫口扩张等因素与孕妇阴道试产成功有关，产妇年龄超过35 岁时身体功能将会下降，增加了子宫破裂及试产失败风险；有自然妊娠史的患者心理接受程度及分娩经验强于没有自然妊娠史的患者，阴道试产成功率更高；产前BMI 指数较低的患者腹肌力强于肥胖患者，有助于顺利分娩；此外，入院宫口扩张较大的孕妇阴道试产成功率更高。

对妊娠结局的研究结果表明，在生产时进行阴道试产的妇女平均产程时间略短于初次妊娠的妇女，但相较而言，进行阴道试产的妇女与初次妊娠分娩的妇女平均产程时间、产后24h 出血量、新生儿体重等情况均无显著差异。说明瘢痕子宫再次妊娠的妇女采取阴道试产能够控制住院时间且不会造成产后大出血，具有较高的安全性，阴道试产的妇女新生儿Apgar 评分显著高于初次妊娠分娩的妇女，出现该结果可能由于本研究中研究对象状态较好且在分娩过程中对妊娠指征把控严格，因而未对新生儿状况产生不良影响。

患者子宫下段厚度低于3.5mm，胎儿体重过高等因素都会影响患者正常生产，增加患者发生子宫破裂等不良事件的风险，在本研究中统计了阴道试产及初次妊娠的妇女生产前后发生的不良事件，结果显示瘢痕子宫再次妊娠进行阴道试产的妇女产褥感染、产后出血、子宫切除、新生儿窒息、子宫破裂、胎儿窘迫的发生率与初次妊娠的妇女无显著差异。说明瘢痕子宫再次妊娠分娩时选择阴道试产虽然有子宫破裂的风险，但做好相关准备工作，严格把控胎心等各项妊娠指征，合理使用缩宫素，随时根据风险情况转为剖宫产并不会造成术后并发症，分娩风险较小，经济性更高，若瘢痕子宫再次妊娠分娩时采取剖宫产将提高出现产褥感染及大出血等不良并发症的风险，不利于术后恢复，因此，在检查后符合阴道试产适应证时，应尽量选择阴道试产。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠采用阴道试产妊娠结局较为理想，成功率较高，对产妇及新生儿无不良影响，且不会增加产后并发症发生率，具有较高的临床应用价值。