从“痰浊”论治冠心病——基于数据挖掘的冼绍祥教授治疗冠心病用药规律探究

赵丽娴汤慧敏陈汉裕吴 辉23李小兵23冼绍祥23王陵军23

冼绍祥教授系广东省名中医，从事医、教、研工作30余年，擅长运用中西医结合的方法治疗心血管疾病，在心血管疾病如冠心病、慢性心力衰竭等领域积累了丰富的临床经验，具有深厚的学术造诣。本研究通过数据挖掘技术对门诊资料进行统计分析，客观总结了冼绍祥教授临床上治疗冠心病用药规律及诊治规律，为传承冼绍祥教授学术思想和临床经验提供理论依据，为临床上治疗冠心病提供了新的思路及方法。

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化所致的管腔狭窄，冠状动脉供血不足，引起心肌缺血、缺氧的心脏疾病。随着现代人们的生活方式改变，饮食结构的不均衡，喜食肥甘厚腻，生活作息不规律，同时生活节奏快，精神压力较大，导致冠心病的发病率逐年上升。近年来冠心病死亡率逐年上升，是我国人群主要的死亡原因之一。根据冠心病的临床表现，归属于中医学“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范畴。张仲景在 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中论述“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也；今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”提出了“阳微阴弦”这一病机，指出胸痹乃 “本虚标实”之证。冼绍祥教授根据冠心病病因病机，结合当地人群症候特点，主以化痰泻浊为法，兼以益气温阳，标本同治，有着独具特色的治则治法。

1 资料与方法

1.1 资料来源 对2017年4月—2017年8月冼绍祥

基金项目国家自然科学基金(No.81473621，81673796，81673920)；广东省自然科学基金重点项目(No.2016A030311030)；广州市慢性心力衰竭中医药防治重点实验室(No.201705030006)；广东省中医药建设专项资金名中医传承工作室建设项目[No .粤中医办函(2017)17号]教授在广州中医药大学第一附属医院门诊诊治的冠心病病人进行筛选，记录医案，以《中医内科学》[1]中冠心病的主症为判断标准，共纳入处方321首。

1.2 纳入标准 诊断标准参照世界卫生组织和国际心脏病学会联合会“缺血性心脏病命名及诊断标准”[2]，并参照中华医学会心血管病学分会制定的冠心病相关诊断标准及分型[3]。中医诊断符合《中医内科学》[1]“胸痹心痛”诊断标准，门诊诊断为冠心病，辨证、选方、用药记录完整的病人纳入本研究。

1.3 数据处理 应用 Excel软件录入并整理病人数据，参照国家标准，如国家中医药管理局颁布的“中医临床诊疗术语”建立中医药主题表，将病名、证候、症状、用方、用药进行规范化，利于后期数据统计标准的统一性。

1.4 统计学处理 利用SPSS 20.0、Clementine12.0等工具，运用频次分析、聚类分析及关联规则等数据挖掘方法，对病人一般资料、证候、治则、用方、用药等进行统计分析。

2 结 果

2.1 证候频次 门诊321例病历处方中，共出现41种证候类型，同一证候类型存在不同的表述，如将“痰瘀互结”“血瘀痰滞”“痰瘀互阻”统一命名为“痰瘀互阻”。经统一证型标准，规范证型种类后，统计整理出现频率≥10%的证候类型。详见表1。 此外还有气滞血瘀证(21次)、风痰阻络证(16次)、脾虚痰湿证(14次)、气阴两虚证(14次)、水瘀互结证(9次)、气血亏虚证(7次)、阴虚风动证(6次)。由此可见，痰瘀互阻证及痰浊闭阻证为冠心病主要证候类型，化痰祛浊、活血通络成为冼绍祥教授治疗冠心病的主要方法。高频使用的药物如茯苓、法半夏、陈皮、熟党参、瓜蒌皮、毛冬青、丹参、薤白等药物，体现了化痰通络为冼绍祥教授治疗冠心病的重要法则。

表1 处方中的证候类型(频次≥10%)

2.2 常用药物使用情况 运用SPSS 20.0统计软件对冼绍祥教授门诊治疗冠心病共321首处方，193味药物进行统计，其中使用频率≥9.0%的药物共32味。详见表2。

2.3 常用药物的聚类分析 运用SPSS 20.0统计软件，对常用的药物(使用频率≥10%)共28味进行分类，采用SPSS R型聚类(变量聚类)，得出的结果见图1。将树状图中的药物分为6类：①竹茹、枳实、甘草、黑枣；②天麻、炒僵蚕、茯苓、白术；③三七、桔梗、柴胡、盐牛膝；④郁金、化橘红、枳壳；⑤桂枝、黄芪、毛冬青、益母草、盐杜仲；⑥瓜蒌皮、薤白、丹参、降香、法半夏、陈皮、熟党参、五指毛桃。

表2 处方中常用药物使用情况(频率≥9%)

图1 常用药物的聚类分析

2.4 常用药物的关联规则分析 使用Clementine 12.0数据分析软件，采用Apriori关联规则算法进行多维关联规则分析，对常用的药物(使用频率≥10%)进行关联规则分析，设置最小支持度为10%，最小置信度为80%。详见表3、图2。

表3 常用药物组合关联规则

图2 常用药物的网络关联图

3 讨 论

根据表1中对门诊处方证候类型的高频统计，得出冠心病门诊321例就诊病人中，痰瘀互阻证占29.0%，痰浊闭阻证占14.6%，说明冠心病发病与“痰”密切相关，与痰有关的证型共占了43.6%，化痰降浊、活血通络成为冼绍祥教授治疗冠心病的主要方法。因冠心病病机总属“本虚标实，虚实夹杂”，本虚以心气亏虚为本。心气不足，血脉运行失常，可导致脏腑经脉失养，津液输布失常易凝聚成痰浊，痹阻心脉而成胸痹[4]。标实以痰浊血瘀为主，兼有气滞、水饮、瘀毒等。《症因脉治》云：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闷食闷痛之症作矣。”说明痰浊血瘀为冠心病重要的致病因素[5]。《素问·痹论》有 “脉者，血之府也，涩则心痛”的论述，指出脉管中血液瘀滞不通是导致胸痹心痛的重要机制[4]。瘀阻脉络是冠心病发病的关键环节，而痰浊凝滞是冠心病反复发作的重要因素。《景岳全书·痰瘀》曰：“痰即人之津液，无非水谷之所化，……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”由此可见，水谷精微失于正常的运化，蓄积于体内，则凝结成痰。邓老认为，痰是瘀的初期阶段，瘀系痰浊的进一步发展，提出了“痰瘀相关”理论[6]。现代医学研究亦表明，冠状动脉粥样硬化性心脏病与脂质代谢紊乱关系密切，高脂血症已成为冠心病发病的重要危险因素，高脂血症即中医学所指的“脂浊”“膏脂”，外因嗜食肥甘，痰湿碍脾，内在脏腑失调，气机不畅，痰浊阻滞。反映出“痰浊”是冠心病发生发展的重要因素。

冼绍祥教授认为“百病多由痰作祟”，痰浊、血瘀为冠心病的主要致病因素，而临床上则更注重“痰浊”的治疗，以化痰降浊为法，常用瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤、心痛方等治疗冠心病，同时兼顾瘀、毒，常加用红丝线、毛冬青等清热活血、祛瘀通络的药物。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，此乃治疗痰饮病之大法。对于痰浊证冠心病的治法，冼绍祥教授亦常用温阳通络的方法，予苓桂术甘汤以温阳蠲饮，健脾利水。冼绍祥教授临证善从“痰”入手，并根据标本虚实各有侧重，辨证论治临证加减，配合活血化瘀、健脾益气、益气养阴、温补阳气、利水逐瘀、清热凉血等不同方法，常收佳效。

表2中统计了治疗冠心病处方中常用中药的使用情况，在冼绍祥教授门诊治疗冠心病运用的193味中药中，使用频次前10名的药物有茯苓、法半夏、陈皮、熟党参、瓜蒌皮、毛冬青、丹参、薤白、桂枝、白术，反映了健脾化痰祛浊，温阳活血通络为冠心病主要治则治法。图1所示的治疗冠心病常用药物分类中，将树状图分为6类，根据药物分类得出冼绍祥教授对冠心病的治疗多以理气祛痰、祛风化痰、活血行气、温阳通络、化痰降浊、健脾益气为法，常用的方剂为温胆汤、半夏白术天麻汤、瓜蒌薤白半夏汤等。表3及图2提示了冼绍祥教授在冠心病治疗中常用药物组合及药物之间关联强度，其中陈皮、法半夏，瓜蒌皮、薤白、半夏；降香、法半夏、薤白；降香、丹参、法半夏、薤白等药物配伍使用率最高。如法半夏与陈皮相配伍，可起到理气健脾、燥湿化痰之功。余药物配伍多以化痰降浊、活血化瘀为法，在此不予详述，但总归离不开“痰浊”二字。

岭南地区地处五岭之南，长年受东南或偏南之暖湿气流影响，空气湿度偏高。中医学整体观认为，构成人体的各个脏腑形体官窍，在结构上不可分割，功能上相互协调，相互为用，病理上相互影响。三因致病学说亦认为，人生活在自然界和社会环境中，人体的生理环境和病理变化必然受到自然环境及社会条件的影响[7]。因岭南地区人群处于湿热气候之中，机体长期受湿热之邪侵袭。湿热之气交蒸于脾胃，湿邪最易伤脾，久之脾胃受损，脾虚健运失调，难以运化水湿，水津不布，聚湿生痰[8]，痰浊阻于血脉，每致血瘀、痰瘀互结；痰浊、瘀血沉积于血脉，阻滞血运。或脾气亏虚，津液输布乏力，加之血动无力，血滞成痰。邓老认为，冠心病为本虚标实之证，病位在心，但与脾关系密切。因“脾为后天之本，气血生化之源”，且“脾为生痰之源”，脾气健运，气血生化有源，则心体得养，胸阳复振；津液运化复职，则湿无所聚，痰无由生。强调冠心病“健脾”，而不直接“治心”[9]。结合岭南地区人群脾气虚弱、痰湿困阻中焦的体质特点，在痰瘀互阻的冠心病证型中，冼绍祥教授往往喜用健脾益气、运化痰湿的方法，常用熟党参、五指毛桃、法半夏、茯苓、白术等药物，调节脾胃中枢以运化痰湿，通利血脉。通过健运脾胃，补气升阳以达到化痰活血通络的目的。健脾益气，化痰降浊亦成为治疗冠心病的重要法则。

在当今生物-心理-社会医学模式的影响下，人们更注重精神心理因素对疾病的影响。双心医学称为心理心脏病学或精神心脏病学，主要是研究人的精神与心血管系统疾病之间的关系，通过控制精神心理疾患进而干预心血管疾病的转归[10]。中医历来重视精神心理因素对疾病的影响，心主血脉，又主神明，分则为二，合则为一，互根互用。“血脉之心”是“神明之心”的物质基础，“神明之心”是“血脉之心”的精神保障[11]。冼绍祥教授在临床中非常重视心身同调，认为心主神明，胸痹心痛的发生与精神因素密切相关，情志不畅而致气机郁结，气机失于疏泄，容易导致胸痹心痛的发生，加重疾病的进程。冼绍祥教授主张双心同治，注重调理气机，在用药中常加入降香、郁金、木香、佛手等调畅气机，理气和中的药物，形成了独特的中医心身疾病治疗疗法。

冼绍祥教授崇尚从“痰浊”论治冠心病的学术思想，重视岭南地区气候特点及岭南地区人群体质特点，突出了“痰”在疾病中的作用，临床上多以化痰通络法治疗冠心病。此外，还重视对疾病的瘥后调护，认为胸痹心痛多因寒冷刺激、情绪激动、饮食过饱、劳累过度等诱发加重，故预防胸痹心痛的发生应注意防寒保暖、调摄精神、调节饮食、劳逸结合，体现了冼绍祥教授严谨的医学态度及对病人的人文关怀。