腹壁神经阻滞对肥胖患者腹腔镜胆囊切除术后疼痛及炎症因子的影响

韩飚 罗颖 占宇锋 刘凌 李庆华 孙建良

镇痛泵或全身阿片镇痛通常用于腹部手术后的疼痛管理，适当的疼痛管理有助于术后早期康复和提高患者满意度。然而，恶心、呕吐和呼吸抑制等并发症通常与阿片类药物使用有关[1-2]。因此，研究替代的镇痛方案可以提高术后疼痛管理的有效性。研究证实腹壁神经根或肌筋膜刺激是术后疼痛的常见原因，如剖腹产、胆囊切除术、前列腺切除术、子宫切除术和移植手术[3-4]，因此腹壁神经阻滞（transversus abdominis plane，TAP）被广泛用于术后镇痛治疗，但是不正确的针尖位置容易导致阻滞失败或内部脏器损伤，尤其在肥胖患者中穿刺的难度明显增加[5]。因此，本研究拟评估不同方式TAP对腹腔镜胆囊切除术的肥胖患者术后疼痛以及炎症因子的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2017年5月至2019年5月行腹腔镜胆囊切除术的肥胖患者98例，其中男65例，女33例，年龄 25～41（36.62±5.58）岁。纳入标准：（1）符合急性胆囊炎的病理诊断标准；（2）年龄≥18岁；（3）体重指数（body mass index，BMI）≥30kg/m2。排除标准：（1）美国麻醉医师协会分级（anesthesia risk score，ASA评分）≥Ⅲ级；（2）伴有皮肤疾病、血糖未加控制的糖尿病、肿瘤及由于外伤或精神心理疾病引起的中枢和周围神经病变所导致的慢性疼痛患者；（3）正在接受止痛药物治疗的患者（如右美托咪定和罗哌卡因）；（4）伴心力衰竭、严重心肝肾功能不全、凝血功能障碍、酒精依赖或药物滥用者。采用随机数字表法将患者分为腹腔镜引导下腹壁神经阻滞组（L-TAP组）、超声引导下腹壁神经阻滞组（U-TAP组）和无腹壁神经阻滞组（对照组）。3组患者性别、年龄、BMI、合并症、ASA分级等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究通过本院伦理委员会审查，所有患者均签署术前知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 炎症因子检测 分别在患者术前1d及术后次日晨起时抽取10ml肘静脉血，3 000r/min离心10min，收集血清并在-80℃保存备用。采用ELISA试剂盒测定血清神经生长因子（nerve growth factor，NGF）水平。化学发光免疫分析仪测定C反应蛋白（C-reactive protein,CRP），白介素（interleukin，IL）-6及肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 水平。

1.2.2 麻醉方法 所有患者进入手术室后均接受了相同方案的全身麻醉，术中常规进行的监测包括：五导联心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳等。常规建立静脉通道进行麻醉诱导：0.5μg/kg舒芬太尼+0.2mg/kg顺式阿曲库铵+2mg/kg丙泊酚，麻醉起效后进行气管插管，调节通气呼吸参数设置使呼气末二氧化碳分压维持在30～40mmHg。术中使用腹腔镜时，腹内压保持在12mmHg，术后患者常规在超声引导下经右侧肋缘下给予TAP阻滞。术后患者清醒后拔出气管导管，并观察30 min，待各项生命体征平稳后送返病房。（1）超声引导下TAP阻滞方法：利用便携式超声（美国索诺声SNerve）实时成像，使用22G神经阻滞针，在腋前线和脐平面水平穿刺进针，边穿刺边回抽，确认无血液及气体后将麻醉药物缓慢注入。（2）腹腔镜引导下TAP阻滞方法：利用腹腔镜寻找腋前线与脐平面垂直线的交叉点，22G100mm神经阻滞针缓慢进针，腹腔镜观察针有无穿透腹膜。穿刺过程中第1次突破感为穿过腹外斜肌筋膜，第2次突破感后到达腹内斜肌和腹横肌之间，回抽无血液、无气体后，缓慢注入麻醉药物，腹腔镜下可见平滑隆起。L-TAP组和U-TAP组的麻醉药物均为0.2%罗哌卡因（商品名：耐乐品，英国 AstraZeneca公司）18ml+2ml右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20090254）。

1.2.3 术后镇痛 所有患者术后采用静脉自控镇痛：100μg舒芬太尼+100ml 0.9%氯化钠溶液，静脉给药速率为2ml/h，一次追加量为1ml，锁定时间为20 min，24h后去除镇痛泵。

1.2.4 疼痛评分 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS）进行评估,嘱患者根据 0～10 的分值对疼痛进行评估，0分为无痛，10分为剧痛，分值越高疼痛越严重。

1.2.5 观察指标 主要观察指标包括VAS评分，镇痛泵按压次数；次要观察指标为 CRP、NGF、IL-6、TNF-α水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA），组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后镇痛效果比较 见表2。

由表2可见，3组患者手术时间、麻醉复苏时间、气管拔管时间、术后通气时间、术后并发症比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与对照组比较，L-TAP组和U-TAP组的镇痛泵有效按压次数、首次按压平均时间、镇痛泵使用剂量、术后首次下床时间、术后住院时间均降低（P＜0.05 或 0.01），但是 L-TAP 组与 U-TAP 组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。L-TAP组的首次操作成功率高于U-TAP组，且穿刺平均时间较UTAP 组缩短（P＜0.05 或 0.01）。

表2 3组患者术后镇痛效果比较

注：与对照组比较，*P＜0.05

2.2 3组患者术后不同时间VAS评分比较 见表3。

表3 3组患者术后不同时间VAS评分比较（分）

由表3可见，与对照组比较，L-TAP组和U-TAP组VAS 评分在术后 2、12、24h 均降低（均 P＜0.01），但L-TAP组与U-TAP组比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

2.3 3组患者手术前后炎症因子比较 见表4。

术前各组的炎症因子与对照组比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），术后1d L-TAP组和 U-TAP组IL-6、TNF-α、NGF 较对照组降低（均 P＜0.05），但 LTAP组与U-TAP组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表4 3组患者手术前后炎症因子比较

3 讨论

目前TAP阻滞已被广泛应用于各种腹部手术的术后镇痛中，为患者提供了有效的术后镇痛并减少了阿片类药物的使用[6]。但是不正确的针尖位置常会导致严重的并发症，严重时引起肠管损伤。既往研究显示，只有23.6%的患者针尖位置被正确放置，甚至高达18%的患者腹腔内放置[7]。随着超声技术和腹腔镜手术的普及，定位下神经阻滞有助于减少并发症的发生，但是对于肥胖患者的操作仍有一定的困难。因此本研究的目的在于评估不同方式TAP对行腹腔镜胆囊切除术的肥胖患者术后疼痛以及炎症因子的影响。

本研究结果显示，L-TAP组和U-TAP组的镇痛效果均显著高于对照组。这与既往研究相似，TAP阻滞主要通过在T6至L1之间的脊神经根内施用局部麻醉剂，阻滞神经信号传递来减轻腹部手术的疼痛[8]。最近对51项随机对照试验的系统性综述结果显示，与安慰剂或无阻滞相比，TAP阻滞在剖腹手术或腹腔镜术后的镇痛效果明显，术后2、12、24h的VAS评分均显著降低[9]；另一项对56项随机对照试验的系统综述和荟萃分析也证明了TAP阻断后可以有效减轻术后疼痛并且降低术后阿片类药物的消耗，延迟了镇痛泵的首次按压时间[10]。本研究结果还显示，TAP阻滞可以有效降低炎性反应，LTAP组和U-TAP组术后促炎因子IL-6、TNF-α显著降低，与既往研究相似。手术创伤是产生炎性因子的主要原因，并且术后疼痛会刺激炎性因子释放，进而加剧细胞的损伤，影响术后恢复[11]。结合既往的研究我们认为一方面TAP直接作用于腹壁神经，降低了感觉和交感神经的兴奋，进而减少了炎性介质的释放；另一方面局麻药物也可以抑制中性粒细胞的黏附及活化，进而起到抗炎作用[12-13]。此外L-TAP组和U-TAP组的NGF也显著减低，NGF是神经营养蛋白家族的成员，在突触成熟，轴突定位，是突触可塑性以及神经元生长中必不可少的信号分子[14-15]。NGF在成人损伤组织的伤害感受中具有重要意义，NGF降低也进一步佐证了显著的镇痛效果[16]。

目前临床上有多种TAP阻滞技术，这些方法的应用均是为了避免穿刺过程中损伤内脏，但是不同的阻滞技术各有优缺点，同样存在穿刺针位置不准确以及阻滞失效的可能性。既往临床中常使用超声引导的TAP，其优势在于与周围神经阻滞相比，不需要识别神经或神经丛，局部麻醉注射在特定的肌肉平面中可以达到预期的神经阻滞效果，这种简单的机制使得神经阻滞的传递更加容易。但是肥胖患者的肌肉质量下降或皮下脂肪过多，容易导致正确识别穿刺位置的难度增加[5]，需要操作者熟练使用超声仪才可以明显提高成功率。Favuzza[17]最先描述了腹腔镜引导TAP阻滞技术，可以在腹腔镜视野下将局麻药物注射到TAP中，当腹膜平滑向内凸起时表明注射位置正确，而出现水泡则可能表明位置错误。并且也被证实在腹部手术后具有良好的镇痛效果。本研究中两种阻滞方法的疼痛效果、术后并发症、疼痛参数以及炎症因子等均无统计学差异。但是L-TAP组的首次操作成功率显著高于U-TAP组，并且穿刺操作平均时间也小于U-TAP组，笔者认为对于肥胖患者使用超声引导的TAP，穿刺时的阻力消失感不明显，并且皮下脂肪过多无法准确寻找穿刺位置，但是这类患者行腹腔镜下TAP可以在腹腔镜视野下确认穿刺位置，具有操作便捷，位置准确的优势。此外，笔者认为腹腔镜引导下的TAP在穿刺过程中需要仔细感受2次阻力消失的感觉，需要有经验的麻醉师进行穿刺。

本研究局限性在于：首先为单中心研究，样本量较小，仍需进一步研究证实该结论。其次，尽管本研究为同一组麻醉医师进行，但是对于不同方法的熟练程度仍有区别，在操作时间上容易存在偏倚。总之，TAP阻滞可以有效缓解术后疼痛，降低炎症反应。对于肥胖患者腹腔镜引导的TAP可以在直视下进行，与超声引导的TAP相比操作更为便捷，穿刺成功率更高。