超薄股前外侧穿支皮瓣修复足底黑色素瘤术后创面*

牟勇， 黎路根， 毛莉颖， 黄永军， 刘晓春， 余超群， 胡春兰△

广东省第二人民医院 1创伤显微外科， 2质量管理科(广东广州 510317)

足底恶性黑色素瘤切除术后的创面修复方法，临床上较多采用小腿的局部转移皮瓣进行修复，取得了较好的临床效果[1-3]。但对于足底远端的恶性黑色素瘤切除术后创面修复仍较困难，局部转位皮瓣远端静脉回流障碍容易导致皮瓣远端坏死，形成无效修复，以及皮瓣旋转蒂部较臃肿导致的患者穿鞋不适等并发症是其主要缺点[4-5]。因此，临床上亟需一种可携带感觉神经的超薄化游离皮瓣来实现足底恶性黑色素瘤切除术后创面的精准修复和皮瓣的自由摆放。2016年3月至2018年10月，我院采用吻合股外侧皮神经的游离移植超薄股前外侧穿支皮瓣修复足底恶性黑色素瘤术后创面5例，术后皮瓣成活好，皮瓣外观薄，感觉恢复良好，取得了满意的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例。年龄42～64岁，平均52.2岁。本组患者均行组织活检，病理确诊为足底黑色素瘤，根据美国抗癌协会2002年TNM分期为：Ⅰ期1例，Ⅱ期4例，黑色素瘤厚度介于1～4 mm,属于中间厚度范围，所有病例均行前哨淋巴结活检，未发现淋巴结转移。5例患者体型无肥胖者。黑色素瘤切除方案：采用扩大切除黑色素瘤体，切除范围：瘤体周围大于2 cm，切除组织深度为1～2 cm，术后软组织缺损创面：8.0 cm×6.0 cm～12.0 cm×8.0 cm。创面修复方法：均采用游离移植携吻合股外侧皮神经的股前外侧穿支皮瓣修复术后皮肤软组织缺损创面。

1.2 麻醉及术前准备 手术均采用气管插管全身麻醉，主要考虑手术时间较长，容易导致患者不适及情绪、心理影响，产生血管痉挛等不良后果。术前均采用四肢便携式多普勒在大腿外侧供区探查、标记股前外侧穿支皮瓣的皮肤穿支点位置，主要以髂前上棘与髌骨外、上缘交点连线的中点附近区域穿支点为中心进行皮瓣设计。该区域穿支相对恒定，而且容易寻找股外侧皮神经，便于手术中留取该皮神经于皮瓣中，恢复皮瓣术后感觉功能。

1.3 黑色素瘤切除方案 本组5例患者均为术前活检并经病理科确诊为黑色素瘤Ⅰ期或Ⅱ期患者，无前哨淋巴结转移。术前确定为游离穿支皮瓣移植修复，与局部皮瓣转位相比较，游离皮瓣切取面积限制较小，因此，彻底切除瘤体后，肿瘤周围扩大切除宽度均大于2 cm，切除组织深度及周围切缘组织宽度以术中冰冻活检阴性为原则，尽量扩大切除。术后辅助IFNα-2b类辅助免疫药物治疗，考虑到上述患者无黑色素瘤其他部位转移，均不采用化疗和放疗。

1.4 携带神经的超薄股前外皮瓣切取与供区创面修复 根据足底黑色素瘤切除术后残余皮肤软组织缺损创面大小及形状，制备创面的皮瓣设计布样。本组皮瓣的中心点选择为术前听取的股前外侧区中心区域穿支点，即髂前上棘与髌骨外上缘交点连线的中点附近区域穿支点为中心，皮瓣轴线选择主要有两条：第一条为股直肌与股外侧肌间隙连线体表投影，该类型主要为肌间隙型穿支；第二条为股外侧肌体表投影中间连线，与第一条轴线平行，这一类型穿支以股外侧肌肌穿支为主。根据具体情况选择其中一条为轴线。按照布样绘制皮瓣设计线，先切开皮瓣的外侧缘，在阔筋膜与脂肪交界的阔筋膜表面向内侧逐渐推进、掀起皮瓣，仔细寻找穿出于阔筋膜的旋股外侧动脉降支皮肤穿支血管，并根据穿支血管位置、数量及时确定、调整皮瓣位置。当皮瓣穿支血管确定后，将阔筋膜纵行剪开，于股外侧肌或其与股直肌间隙显微解剖、游离皮瓣穿支血管蒂部，穿支血管不携带肌袖，采用逆行“四面解剖法”游离切取穿支血管至旋股外侧动脉降支。将皮瓣血管蒂部完整游离、暂不切断血管蒂部。将皮瓣另外一侧在阔筋膜浅层切取，完整游离皮瓣。此时，对皮瓣脂肪组织进行显微削薄整形，制备超薄皮瓣：以穿支血管进入皮肤处为中心，平行于皮肤表面、广泛、均匀切除皮瓣脂肪组织，采用显微镜下抽出脂肪颗粒的方法进行血管蒂部脂肪组织削薄。术中注意严格应用双极电凝对出血点止血，并以观察皮瓣边缘出血情况良好为原则，保护好皮瓣脂肪层内穿支主干勿受损伤。本组皮瓣削薄后，四周厚度仅3～6 mm。股外侧皮神经通常与髂前上棘与髌骨外、上缘交点连线的中点以上3～5 cm穿出阔筋膜走行于皮肤脂肪层内，与皮瓣轴线相近。解剖、游离皮瓣时，注意探查、寻找股外侧皮神经并留置于皮瓣内，皮瓣削薄时注意保留股外侧皮神经在内的走行一致的脂肪条，以确保皮瓣与股外侧皮神经之间的联系。

本组皮瓣设计采用了分叶皮瓣设计，有效地将原始创面宽度缩减到能够直接缝合的皮瓣切取宽度(分叶的皮瓣宽度均小于8cm),因此，供区均可直接缝合关闭，无须损伤第二供区进行第一供区的植皮处理，供区伤口采用皮下缝合，仅遗留线性瘢痕。见图1。

1.5 术后处理 二代头孢类抗生素应用48～72 h，抗血栓形成及血管痉挛治疗5～7 d，注意保温及制动等对症支持治疗，严密观察皮瓣末梢血运情况，皮瓣成活后，伤口于术后12 d拆线。

A:术前分叶皮瓣设计图；B:阔筋膜层显露皮瓣穿支(4支)；C:皮瓣游离切取；D:皮瓣分叶处理并保留股外侧皮神经；E:分叶皮瓣重新组合；F:供区阔筋膜缝合关闭情况；G:供区皮肤直接缝合关闭创面

图1带神经的超薄分叶股前外皮瓣切取与供区关闭

1.6 术后评价 术后通过门诊、电话、微信随访，观察、记录术后足底皮瓣外观、质地、皮肤痛觉、温度觉及感觉恢复情况。根据王澍寰[6]对皮瓣移植术后功能评价标准评定皮瓣功能。

2 结果

2.1 术后情况 本组5例超薄股前外侧穿支皮瓣全部成活，无血管危象和坏死发生。皮瓣移植术后功能评价：优3例，良2例。

2.2 随访结果 门诊、电话和视频随访4～12个月，所有皮瓣外观薄，不臃肿，无需再次或多次手术削薄整形治疗，患者满意度高；皮瓣均恢复触压觉，适度的痛觉和温度觉，其中2例患者恢复两点辨别觉，所有皮瓣足底皮肤无破溃现象发生。创面情况见图2。

3 讨论

目前临床上对于足底黑色素的治疗主要以手术切除为主，足底肿瘤切除术后残余创面的修复仍然是临床上较为棘手的问题，这往往需要显微外科医生进行皮瓣移植来修复。传统的植皮治疗因皮肤耐磨性差而不能满足需求，临床上最为常见的修复方法主要为局部皮瓣转位修复，包括小腿部肥肠神经营养皮瓣、腓动脉螺旋桨皮瓣及胫后动脉皮瓣，足底内侧皮瓣局部转位也常用于足跟部黑色素瘤切除术后创面的修复，这些手术都取得了较好的临床效果[7-9]。但我们体会，这些局部转移皮瓣在临床中存在3个方面的不足：(1)局部转移皮瓣往往需携带如腓肠神经及小隐静脉，以满足皮瓣的血供及静脉回流，这使得其无法对皮瓣进行相对自由化的削薄处理，术后皮瓣往往显得臃肿，多需要二次手术对皮瓣进行削薄处理，以满足患者穿鞋的要求[10]。(2)局部皮瓣转位往往存在皮瓣静脉血流欠佳容易导致皮瓣远端部分坏死的并发症，形成无效修复，影响手术修复效果。(3)小腿部的局部皮瓣转位修复足底恶性肿瘤切除术后创面皮肤软组织缺损，因其血管蒂不长，无法让皮瓣自由摆放，使其在修复前足底创面时显得非常困难。由此可见，临床上亟需可以携带感觉神经，实现血管蒂部自由化及皮瓣自由摆放，能充分、广泛对皮瓣进行削薄的游离皮瓣来治疗足底部黑色素瘤切除术后创面。

随着穿支皮瓣技术的不断发展，可携带感觉神经的超薄化游离穿支皮瓣越来越受到广大显微外科医生的青睐和患者的好评[11-12]。其中，吻合股外侧皮神经的超薄股前外穿支皮瓣切取技术成熟、血管穿支稳定、皮神经出现率高等优点，尤其值得推荐。我们采用的携带股外侧皮神经的超薄股前外侧穿支皮瓣，修复足底部黑色素瘤切除术后皮肤软组织缺损创面，取得了较理想的临床效果，其主要优势在于：(1)分叶皮瓣设计将原始一个皮瓣分成两个皮瓣，可根据受区创面形状、分布位置情况，灵活调整、组合皮瓣，将原始平面化的皮瓣转化为立体化的组合皮瓣形式，更适合于修复足跟部这类不规则创面皮肤缺损；(2)分叶化皮瓣设计成功将原本无法缝合的一个宽大供区转化窄而长的两个分叶皮瓣，可实现供区的直接缝合关闭，无需损伤第二供区进行植皮处理；(3)为分叶皮瓣能超薄化处理，有效减少了皮瓣因脂肪过厚导致的皮瓣外观臃肿和脂肪滑动带来的行走、踩地体验差等不适感；(4)吻合股外侧皮神经又可较好地恢复皮瓣的感觉功能，使皮瓣具有更好的耐磨性，进一步满足了足底部皮瓣修复要求；(5)皮瓣可自由化旋转、摆放，不容易受血管蒂位置和其长度限制[13]。

A:术前；B:术中扩大切除；C、D、E:分叶ALP修复创面；F:术后半年受区修复情况

我们体会，要实现携带股外侧皮神经的超薄股前外侧穿支皮瓣的顺利切取移植，有以下几个关键操作要点值得关注：(1)皮瓣削薄需在离断血管蒂部血供之前进行。目前临床上超薄皮瓣的制备仍有较大难度，主要体现在穿支血管进入脂肪、皮肤层面后走行的解剖并不十分清楚，削薄过程主要以皮瓣血管蒂以外的脂肪组织切除为主，血管蒂部削薄则需在显微镜下进行脂肪颗粒抽出，断蒂之前进行皮瓣削薄，有利于通过皮瓣边缘出血情况评估皮瓣血运情况。(2)股外侧皮神经解剖游离和有效保护，是术后皮瓣恢复的重要保证。我们推荐在皮瓣削薄过程中，最好携带神经走向的一条脂肪组织带，以保持神经与皮瓣的连续性，从而确保术后皮瓣感觉的恢复。(3)皮瓣血管蒂无需携带肌袖。我们在临床中观察到，血管痉挛往往发生在操作粗暴的解剖过程中，完全裸化血管穿支蒂并不会增加血管痉挛概率，与带肌袖的血管蒂相比较，裸化血管穿支更有利于减少血管蒂受压和皮瓣厚度。(4)当黑色素瘤切除深度超过足底筋膜和深部肌肉时，术中可灵活切取、携带阔筋膜或带自由血管的独立肌瓣进行创腔填塞与修复。