特发性嗜酸粒细胞肺浸润症3例临床分析

徐劲松， 兰静， 李圣维， 蔡珍珍， 夏国际

中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院呼吸内科(江西南昌 330002)

肺嗜酸性粒细胞浸润症(pulmonary infiltration with eosinophilia， PIE)是一组以血和(或)肺组织嗜酸粒细胞增多为特征的肺疾病，病因尚不明确，其临床表现和预后差别很大[1-2]。常与肺部感染性疾病或其他原因造成的嗜酸粒细胞增多症相混淆，易导致漏诊和误诊，本研究报道通过经支气管镜肺活检结合肺泡灌洗，诊断特发性PIE 3例，并作简要文献复习。

1 临床资料

1.1 病例1 41岁女性，医务工作者；咳嗽、咳痰1个月，发热5 d于2018年3月27日入院，咳嗽以干咳为主，偶咳少许白痰，最高体温37.8℃，晨起咳少许黄脓痰，咳嗽较剧烈，伴乏力，无咯血、胸痛、胸闷、盗汗。门诊莫西沙星0.4 g静脉滴注1次/d抗感染治疗1周效果不佳，既往体健，无烟酒嗜好，家庭中未饲养宠物。体格检查：体温37.1℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，精神软，唇无紫绀，咽部无充血，颈软，甲状腺不大，右肺语颤正常、呼吸音清晰、右肺叩诊呈清音，左下肺语颤增强、呼吸音增强、叩诊呈实音，未闻及干、湿性啰音。辅助检查：肝功能、血糖、血脂、降钙素原、血气分析、尿粪常规均正常，血及肺泡灌洗液GM试验阴性;血常规：WBC 10.8×109·L-1、N 82.2%、E 1.5%；D-二聚体2.40 μg/mL；肺原支原体IGM (-)；血沉94 mm/h；多次痰找抗酸杆菌：阴性；痰培养：阴性；PPD试验：阴性；T-SPOT：阴性；超敏CRP 39.3 mg/L；痰嗜酸细胞10%，肺泡灌洗液：上皮细胞约8%，组织细胞约6%，吞噬细胞约10%，L 14%，N 35%，E 27%；血清总IgE 210 IU/mL。心电图、腹部彩超正常；甲状腺彩超：甲状腺结节；肺功能：通气功能正常，弥散功能轻度障碍；FeNO 145 ppb。3月22日胸部CT:左肺下叶尖后段、下叶基底段见大片实变影及磨玻璃影(图1)；3月27日支气管镜检查未见明显异常，行病灶肺段肺泡灌洗及肺活检。

经支气管镜发肺活检病理示：肺泡组织间质淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(图2)。

图1 3月22日胸部CT提示左肺下叶尖后段、下叶基底段见大片实变影及磨玻璃影

A：×20；B：×40; 箭头所示为嗜酸粒细胞

诊断：急性嗜酸细胞性肺炎，入院后予抗感染治疗效果差，支气管肺泡灌洗液结果回报后，停用抗生素改为甲泼尼龙40 mg静脉滴注1次/d、布地奈德2 mg 雾化吸入2次/d。发热消失，咳嗽明显减轻减轻，复查痰嗜酸细胞3%出院；出院泼尼松片40 mg口服1次/d，逐步减量至停用。发热、疲乏等全身症状及呼吸道症状完全消失，10月8日复查胸部CT病灶基本吸收，病灶处留少量条索影(图3)。

提示病灶吸收，残留少许条索影

1.2 病例2 67岁、女性、农民；干咳伴活动后气喘5月于2018年8月9日入院，症状进行性加重，当地医院给予抗感染等治疗效果差，入院时轻度活动即有呼吸困难，无胸痛、咯血、发热、盗汗，无眼干、口干、关节疼痛、皮肤红疹。既往体健，无烟酒嗜好，从事家务，无有害物接触史，不接触发霉农作物，饲养家禽未密切接触。体格检查：体温36.5℃，呼吸20次/min，全身浅表淋巴结未触及，唇无紫绀，呼吸音清晰，双下肺可闻及少许捻发音。辅助检查：肝功能、血糖、血脂、CRP、 ANA系列、ANCA系列正常，尿粪常规均正常;血常规：WBC 5.9×109·L-1、N 60.2%、E 12.1%，D-二聚体1.40 μg/mL；肺原支原体IGM (-)，血沉28 mm/h；多次痰找抗酸杆菌：阴性；痰培养：阴性；PPD试验及T-SPOT均阴性；痰嗜酸细胞18%，肺泡灌洗液：上皮细胞约14%，组织细胞约13%，吞噬细胞约10%，L 7%，N 25%，E 31%；血清总IgE 160 IU/mL。心电图、腹部彩超正常；肺功能：通气功能正常，轻度弥散功能障碍；FeNO 92 ppb。8月11日胸部CT: 左肺下叶基底段为主见纤维条索影及磨玻璃影(图4)；8月13日支气管镜检查未见明显异常，行病灶肺段肺泡灌洗及肺活检。经支气管镜肺活检病理示：少许肺泡组织，肺间质纤维组织增生，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(图5)。

诊断：慢性嗜酸细胞性肺炎。入院后予祛痰止咳等治疗，支气管肺泡灌洗液结果回报后，甲泼尼龙40 mg静脉滴注1次/d、布地奈德2 mg雾化吸入2次/d治疗2 d，患者症状咳嗽、气喘症状改善强烈要求出院，出院后泼尼松龙片30 mg口服1次/d，逐步减量，减至25 mg时患者觉症状消失，自行停药，多次电话随访均告知无咳嗽、咳痰、气喘症状，要求入院复诊，拒绝。

1.3 病例3 25岁、男性、销售人员；入职体检发现双肺异常密度影1 d，无咳嗽、咳痰、气喘等呼吸道症状，于2018年11月1日入院，既往体健，无生食鱼史；无烟酒嗜好，无有害物接触史。体格检查无阳性体征。辅助检查：肝功能、血糖、血脂、CRP、D-二聚体、ANA系列、ANCA系列、肿瘤标志物均正常，肺

左肺下叶基底段为主见纤维条索影及磨玻璃影

A：×20；B：×40; 箭头所示为嗜酸粒细胞

原支原体IGM阴性，支气管灌洗液GM试验阴性；血清G试验、GM试验阴性；隐球菌荚膜抗原检测阴性；尿粪常规均正常;血常规：WBC 10.5×109·L-1、N 52.5%、E 26.1%；血沉29 mm/h；痰找抗酸杆菌：阴性；PPD试验及T-SPOT均阴性；痰嗜酸细胞38%，肺泡灌洗液：L 5%，N 25%，E 95%；血清总IgE 510 IU/mL，过敏原检测：屋尘螨/粉尘螨5级(极高)。心电图、腹部彩超正常；骨髓检查：嗜酸性粒细胞增多症。肺功能：通气、弥散功能正常，激发试验阴性；FeNO 74 ppb。11月1日胸部增强CT提示两肺多发结节影，部分边缘见磨玻璃样改变，增强不明显(图6)；11月2日气管镜：轻度支气管黏膜轻度充血，行病灶肺段肺泡灌洗及肺活检。经支气管镜肺活检病理示：少许肺泡组织，肺间质纤维组织增生，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(图7)。

A：×20；B：×40; 箭头所示为嗜酸粒细胞

诊断：单纯嗜酸粒细胞肺浸润症(Löffler 综合征)。入院后立即支气管镜检查，支气管肺泡灌洗液结果回报后，甲泼尼龙40 mg静脉点滴1次/d治疗5 d出院，出院后泼尼松片40 mg口服1次/d，逐步减量，患者一直无明显主观不适，11月28日复查胸部CT病灶完全吸收，见图8。血EOS:6%。治疗2个月后停用糖皮质激素。

病灶完全吸收

2 讨论

PIE根据病因分为四类：(1)特应性变态反应性PIE，如哮喘、变态反应性支气管肺曲霉病等；(2)特发性(原因不明的)，如单纯性肺嗜酸细胞浸润症(Löffler 综合征)，慢性嗜酸细胞性粒细胞性肺炎(CEP)，急性嗜酸细胞性粒细胞性肺炎(AEP)，嗜酸性肉芽肿性血管炎，特发性嗜酸细胞性粒细胞增多症；(3)外源性因子引起的肺嗜酸细胞浸润症，如药物、毒素、寄生虫等引起的嗜酸细胞性肺炎；(4)其他肺部疾病伴随的嗜酸粒细胞增加，如肺癌、淋巴瘤、结节病、结核等[3]，也有学者将肺组织细胞增生症X归为PIE[2]。特发性PIE是指诊断PIE之后经过详细的病史询问、系统全面规范的检查后仍不能明确病因的PIE。其临床表现不具特应性：发热、咳嗽、气喘、盗汗、头痛等临床症状，重症患者可以出现呼吸衰竭；部分有干啰音、湿罗音、呼吸道相关体征；肺部影像表现：AEP以斑片影、磨玻璃样改变、结节为常见，部分可出现游走； CEP可出现条索影及网格样改变；痰液、支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞增多；部分患者外周血嗜酸粒细胞、中性粒细胞增高，血清IGE水平增高；病理：肺泡组织，肺间质，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，慢性患者可见纤维组织增生[4]。

由于类似的症状、影像学表现过敏性肺炎(HP)容易被误诊为PIE中的嗜酸粒细胞性肺炎。HP诱因为吸入各种有机粉尘及过敏原引起的疾病，常见的有饲鸽、大棚种植、面粉厂等粉尘，为Ⅲ和Ⅳ型变态反应疾病；外周血、痰液、支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞不增高；血清特异度IgG阳性，支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞明显增高及CD4/CD8逆转；病理表现为肺慢性间质炎性反应有浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润[5]，经支气管镜肺泡灌洗及肺活检可以进行有效的鉴别。

通过支气管镜肺泡灌洗及肺活检取得有效标本进行细胞学、病理学检查结合临床症状、体征和其他的辅助检查可以建立PIE的诊断，但在此基础上诊断特发性PIE仍是一种排除性诊断，其鉴别诊断就显得极为重要。首先需要排除外源因子引起的PIE。文献报道外源因子当中寄生虫包括蛔虫、丝虫、血吸虫等，药物有舍曲林、阿特尼莫-哌嗪、马沙拉嗪、氨基水杨酸、来那度胺、 达托霉素等[6-9]，另外吸烟也是PIE的诱因。其次是变应性支气管肺曲霉菌病，结合其哮喘的临床表现，影像学上特征性的支气管扩张，血清IgE浓度增高[10]，鉴别并不困难。有一组36例嗜酸细胞肺炎的临床报道，其中11例与吸烟相关，6例药物介导，19例为特发性[10]，国内报道的48例PIE中属于特发性PIE的有30例[2]，两组资料均显示特发性PIE在PIE中比例最高。

在诊断特发性PIE后还需要根据患者不同的临床特点进一步分型。本组患者均无气流受限的临床表现，进行详细的问诊、体格检查和较为规范、全面的检查，均有病理结果，诊断特发性PIE较为可靠，并依据其临床特点进行了进一步的分类，分别是AEP 1例、CEP 1例、Löffler 综合征1例，按特发性PIE治疗均取得良好的临床效果。不足的是其中1例患者只接受了电话随访。我们认为对临床表现不典型，特别是痰和(或)者血嗜酸粒细胞增高的肺炎，要考虑PIE的可能，并进一步完善相关检查，以免漏诊误诊。