血管内栓塞治疗症状性肺隔离症

孙 磊，王卫东，范 晨，徐 平，王维涛，丁 伟，孙飞虎

(南京医科大学附属无锡市人民医院介入科，江苏 无锡 214000)

肺隔离症(pulmonary sequestration， PS)是少见的先天性肺发育异常疾病，由异常体循环动脉参与供血，占全部肺发育畸形的0.15%～6.40%[1]，其本质为肺组织无功能，多数临床表现为反复肺部感染和/或咯血，甚至危及生命。本研究评价经导管动脉栓塞治疗症状性PS的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2018年10月7例于我院接受经导管动脉栓塞治疗的症状性PS患者，男4例，女3例，年龄20～55岁，中位年龄38岁；右侧PS 1例、左侧PS 6例，隔离肺组织中位直径为4.60(3.00～7.30) cm(图1A)；临床表现为不同程度咳嗽、咳痰、咯血，内科抗感染、止血治疗效果不佳，病程10天～2年；术前均接受胸部CT平扫及增强扫描，其中3例接受CTA检查(图1B)，均诊断PS，术中通过动脉造影进一步确诊PS。患者对本研究均知情同意，术前签署治疗同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD20 DSA机，在患者症状发作时进行治疗。于局部麻醉状态下以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘，先将5F猪尾巴导管置入胸、腹主动脉进行造影，显示异常供血动脉起源、数量及走行，明确诊断PS；之后适当选择导管，选择性插管至责任血管(必要时采用同轴微导管技术)，再次造影后，以560～710 μm或710～1 000 μm明胶海绵颗粒进行远端栓塞，并根据血管直径选用10 mm或12 mm普通弹簧圈(Cook)进行近端栓塞，直至供血动脉血流消失，行血管造影确认完全栓塞。

术前、术后给予抗生素、化痰及止血药物，术后根据栓塞后反应程度给予对症治疗，出院后继续口服抗生素1周。

1.3 相关指标观察 术后2周评价治疗效果，如咳嗽、咳痰、咯血症状均缓解则记为有效；观察是否出现肺梗死、弹簧圈异位栓塞等并发症。术后随访，观察复发情况及隔离肺组织大小变化。

2 结果

7例PS均为单支血供， 5例源于胸主动脉、2例源于腹主动脉(其中1例源于腹腔动脉)；造影表现为血管主干增粗、纡曲，远端与毛细血管吻合成丰富血管网(图1C)。7例均成功进行栓塞，5例使用5F Croba导管，2例使用2.7F Progreat微导管插管后成功栓塞(图1D)。

7例患者术后2周内痰中带血、咯血、胸闷、咳嗽等症状均逐渐好转，治疗有效率100%(7/7)。无肺梗死、弹簧圈异位栓塞等严重并发症发生。3例术后诉不同程度下胸背部或上腹部疼痛、发热，经对症处理3～5天后缓解。

术后随访时间3～6个月，平均4.5个月；随访过程中症状无复发，末次随访胸部CT示隔离肺段血管明显减少，6例病灶缩小、1例病灶消失(图1E)，隔离肺组织中位直径缩小至3.60(0～5.30)cm。

图1患者男，26岁，PS，咳嗽咯血10天，接受经导管动脉栓塞 A.胸部CT示左下肺团块状PS； B.CTA三维重建示腹腔干发出异常供血动脉(箭)至左下肺； C.造影进一步明确腹腔动脉供血； D.栓塞后异常血管闭塞； E.术后随访6个月，PS完全消失

3 讨论

PS供血血管以胸、腹主动脉为主，较多见于左肺，分为叶内型和叶外型，以前者多见。叶内型PS与支气管不相通，可无临床症状；如与支气管相通，常表现为同一部位反复感染，出现发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛及咯血等症状。咯血通常是由于体循环动脉压力高致肺组织内毛细血管破裂所致[2]。部分叶外型PS可同时合并其他脏器先天性畸形。

影像学检查为诊断PS的主要方法。PS胸部CT多表现为下肺基底段囊性、囊实性、实性肿块影或血管聚集征，增强后异常血管与主动脉呈条索状或点状相连，强化密度与主动脉一致。PS临床表现、体格检查、影像学表现及支气管镜表现均缺乏特异性，故显示异常迷走供血动脉是诊断和治疗PS的关键。动脉造影是诊断PS的金标准，可观察供血动脉数量、走行，并准确测量其直径，且可于造影同时行介入治疗，但为有创检查，不宜作为首选方法。CTA可立体、直观地显示异常供血动脉的起源和走行，同时可对介入治疗起指导作用，减少术中寻找动脉的盲目性和不完全性，宜作为PS的首选诊断方法[3]。原则上PS一经确诊，需积极治疗，对所有供血动脉进行彻底栓塞，以预防恶变、脓肿、支气管扩张、反复肺炎及其他潜在严重并发症[4]。外科手术是治疗PS的传统方法，但创伤大，患者术后恢复慢，并发症发生率高，甚至出现危及生命的严重出血。随着介入技术及器械的进步，血管内栓塞逐渐应用于治疗PS，创伤小，可纠正局部血流动力学，降低肺毛细血管床压力，使隔离的肺组织缺血、变性、萎缩，缓解感染、发热症状，尤其适用于反复咯血者。

既往研究[5]多采用弹簧圈单独栓塞治疗PS。本研究采用明胶海绵颗粒和弹簧圈进行联合栓塞。明胶海绵颗粒的组织相容性好，阻塞血管后起到网架作用，可快速形成血栓，抑制末梢血管再通；以弹簧圈栓塞近端可使异常动脉主干形成血栓。JIANG等[6]报道，PS患者栓塞后发生肺梗死，考虑为远端栓塞所致，为最大限度降低肺缺血程度，应避免使用颗粒栓塞剂行远端栓塞。另据报道[7]，PS栓塞后肺梗死病变局限，患者症状轻微，治疗后即缓解，且支气管动脉、肋间动脉、膈下动脉等侧支循环大量开放，使缺血区域血液供应代偿性增加，有利于维持缺血肺组织活性，故肺梗死发生率极低。本组7例PS术后均未出现肺梗死、异位栓塞等严重并发症，3例术后不同程度胸背部疼痛，考虑为栓塞后暂时性肺缺血所致，予对症处理后缓解，提示使用明胶海绵颗粒远端栓塞不仅可抑制侧支血管再灌注，降低复发风险，且能减少弹簧圈用量，减轻患者经济负担，具有一定社会及经济效益。