TACE联合C臂CT引导下微波消融治疗特殊部位原发性肝癌

曹树伟，张 静，兰文婧，张立军，薛 明，郭喜田*

(1.威海市立医院介入科，2.影像科，山东 威海 264200；3.吉林大学白求恩第一医院放射科，吉林 长春 130021)

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma， PHC)严重危害人类生命和健康，其死亡率在恶性疾病中居第3位[1]。TACE是治疗PHC的主要方法[2]，但很难实现完全栓塞，常于治疗后复发[3-5]。研究[6-7]发现，对于单个肿瘤直径<3 cm或多个肿瘤总直径<5 cm的PHC患者，微波消融(microwave ablation， MWA)的治疗效果与根治性手术相当，且MWA联合TACE疗效更佳。但当PHC位于邻近胆囊、膈肌、大血管等重要组织器官(距离≤0.5 cm)的特殊部位时，常规TACE极难完全控制病灶，MWA亦可能出现消融不完全或损害邻近组织器官，导致出血、胆瘘等严重并发症，甚至危及生命等问题[8]。本研究探讨TACE联合C臂CT引导下MWA治疗特殊部位PHC的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月—2019年3月威海市立医院收治的46例特殊部位PHC患者，男38例，女8例，年龄47～76岁，平均(52.6±4.9)岁。病灶贴近胆囊15例，膈肌13例，大血管8例，肠道6例，心包4例；巴塞罗那分期(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)A期37例，B期9例；肝功能Child-Pugh A级32例，B级14例。纳入标准：①病理明确诊断PHC[9]；②BCLC A或B期肿瘤；③临床及影像资料完整；④肝功能Child-Pugh分级为A或B级；⑤肿瘤最大径1～5 cm，均位于特殊部位。排除标准：①伴有严重心脑血管疾病；②严重凝血功能障碍；③已出现远处脏器转移；④上消化道出血病史；⑤门静脉主干完全栓塞；⑥预计患者生存期不足3个月。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD20 Netherlands DSA机，具有C臂CT及穿刺导航功能。

患者均接受TACE联合C臂CT引导下MWA治疗。具体方法：右侧胸腹壁及右侧腹股沟区消毒铺巾，选择右股动脉为穿刺点，以Seldinger技术行右股动脉穿刺，置入动脉鞘及导丝、导管，管头置于腹腔干造影，根据造影结果，超选肿瘤供血动脉，以表柔比星10～30 mg与碘化油10～20 ml充分混合制成的乳剂行化学栓塞。随即行C臂CT检查明确病灶碘油沉积情况，由工作站重建出类CT样图像，设置穿刺靶点、路径，实时引导MWA针穿刺病灶，根据病灶位置及大小确定消融功率。每次消融结束后及时复查C臂CT，根据结果决定是否追加消融，若消融满意则设置功率为60 W(1 min)退针并消融穿刺道。消融结束后，即刻复查C臂CT观察病灶消融范围，要求消融范围超出肿瘤边缘至少0.5 cm，并可见环形水肿带，终止手术。观察是否出现动脉出血或胆瘘等并发症，若出现则及时处理。

1.3 疗效评价及随访 术后1个月行肝脏CT或MRI，观察肿瘤坏死情况，对比术前及术后1个月瘤体大小变化，评价治疗效果，以瘤体2个最大的相互垂直的直径为标准计算体积，体积缩小≥10%(包括完全坏死)为有效，缩小≤10%或病灶残留为稳定，增大≥10%或出现新病灶为进展[5]。

2 结果

46例手术均成功，共消融治疗51次，37例治疗1次，2次4例，3次2例，平均1.4次。碘油用量8～20 ml，平均12 ml。消融治疗功率45～60 W，平均50 W，消融时间3～5 min，平均4 min。术后21例患者出现腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，给予对症处理后均缓解，未出现严重不良反应。

术后1个月复查CT或MRI，44例治疗有效[病灶完全坏死40例、4例体积缩小≥10%(图1、2)]，2例稳定，无进展病例。随访至今，所有患者均健在。

3 讨论

随着影像引导设备和消融器械的发展，消融治疗效果好、安全性高、并发症少、费用低等优点日益凸显[10]，对于特殊部位的PHC可采取MWA治疗[11]。目前常用的消融引导设备为CT及超声，但即使将上述两种影像引导方式联合使用，在实际操作过程中仍存在一些难以避免的缺陷[12]。CT引导下MWA具有消融成功率高，并发症发生率低等优点[13]，可清晰显示经TACE治疗后碘油沉积病灶位置，对于较小或位置特殊者可行增强扫描帮助病灶显影，从而指导进针。但操作过程中需多次行CT扫描，增加患者射线照射剂量、操作时间较长，且无法实时引导进针。超声可实时引导，且无射线损伤，但检查结果受肠气及病变部位影响较大[14]。TACE联合MWA治疗PHC具有协同增效作用[15]，但多数研究[16-17]将两种治疗方法分期进行。由于肿瘤血供情况复杂、可能存在变异、侧支循环形成、TACE术后促血管生长因子表达上调、TACE栓塞不彻底等综合因素，导致单纯TACE术后肿瘤完全坏死率仅为20%[18]。由于血流对碘油不断冲刷，治疗间隔时间越长碘油排空越明显，而MWA治疗多选择在TACE术后2周甚至更长时间进行，势必因碘油的排空对后续MWA治疗造成一定影响，同时增加治疗次数和治疗费用。因此，如何将TACE及MWA一站式整合尤为重要。

图2 患者男，49岁，PHC，病灶外凸，邻近膈肌、心包 A.术前MRI示病灶外凸于肝表面； B.TACE后按照规划路径进针行MWA(45 W、3 min)； C.MWA后病灶完全消融，周围脏器无损伤； D.术后1个月复查MRI示病灶完全坏死

本研究对46例特殊部位PHC患者均给予TACE后即刻联合C臂CT引导下MWA治疗，术后1个月复查，治疗有效44例，其中病灶完全坏死40例，稳定2例，无进展病例，且均未出现严重不良反应。C臂CT具有类CT功能，与普通CT相比具有扫描快速、可实时引导操作、快速进行三维重建以及操作空间大等特点[19]。本研究所用Philips Allura Xper FD 20 Netherlands DSA机配有C臂CT及穿刺导航功能，在三维重建和灌注成像方面具有与多排螺旋CT类似的效果，对于引导特殊部位PHC的MWA治疗具有明显优势[20]。采用C臂CT行导管室内“一站式”扫描，不仅可实现多模成像(常规DSA造影及重建CT图像)，同时可显著缩短穿刺时间。基于三维Xper-CT数据，选定1个或多个穿刺针的虚拟路径，在Xper-CT提供的软组织或骨骼图像基础上实时融合二维透视引导穿刺。C臂CT可在一台手术中实现血管介入与非血管介入的结合，具有以下优势：①三维立体定位，可从任意角度立体观察病灶的大小、形态、结构及其与邻近组织器官之间的关系，获得最佳穿刺路径，减少对病灶周围重要结构的损伤；②透视下实时观察穿刺针深度及方向；③随时通过动脉造影或增强CT评价消融范围；④使TACE联合MWA穿刺定位更方便、更精准，减少热沉降效应，有利于MWA热传导，增加热效率，减少出血；TACE后即刻行MWA可使碘油向病灶坏死区周围弥散形成类似于“屏障”的环形充血带，减少病灶残留；⑤消融完成后行肝动脉造影，若发现出血或胆瘘，可及时处理。通过对本组46例PHC患者行TACE联合C臂CT引导下MWA治疗，笔者有如下体会：①TACE+MWA有助于精准穿刺定位，增加热消融效率，降低消融参数，减少碘油用量；②MWA治疗功率宜低不宜高、时间宜短不宜长；③分割消融应循序渐进，不宜一步到位；④及时评价消融范围，防止消融过度；⑤微波针尖端指向离病灶最近的重要结构，可有效防止重要脏器损伤。

本研究的不足之处：C臂CT相对于普通CT分辨率欠佳；全程在DSA下操作，医师受X线辐射剂量较大；由于本组病例仍在随访中，有些随访时间不足半年，关于该治疗方法的远期预后尚待观察。

综上所述，TACE联合C臂CT引导下MWA治疗特殊部位PHC的临床效果较好，且安全性高。