血压精准控制对颈动脉内膜剥脱围术期并发症的影响研究

谢乙团 胡 栋 李富雄 马宝新 陈 威 罗均然

广东省惠州市第一人民医院神经外科，广东惠州 516003

颈动脉内膜剥脱术为治疗颅外颈动脉狭窄的黄金标准。颅外颈动脉狭窄是缺血性脑血管病常见的原因，可通过合理的人群筛查，检测出有临床意义的颈动脉狭窄并对其进行相关的手术及药物的干预，对缺血性脑卒中的预防有非常重要的意义，颈动脉剥内膜脱手术日益成熟，但其严重的并发症让许多患者望而却步，改善围术期并发症是颈动脉内膜术的发展重点之一。为探究颈动脉内膜剥脱围术期并发症的血压精准控制的影响分析，特选取2018年7月～2019年6月在我院进行诊治的颈动脉粥样硬化斑块患者40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月～2019年6月在惠州市第一人民医院神经外科进行就诊与治疗的颈动脉粥样硬化斑块患者40例作为研究对象，其中，男32例，女8例，年龄52～84岁，平均（62.4±13.0）岁，双侧颈动脉狭窄6例，右侧颈动脉狭窄13例，左侧颈动脉狭窄21例。纳入标准[8]：经颈动脉彩超、MRA筛选的颈动脉狭窄患者，CTA或DSA确诊并符合行颈动脉内膜剥脱标准的患者，标准为[9]：美国《2011版颅外段颈动脉及椎动脉疾病的诊疗指南》。排除标准：年龄较大或身体素质较差，不适合进行颈动脉内膜剥脱手术的患者，患者或家属未签署知情同意书。35例患者以出现症状，如无力、头晕、言语不利、黑朦、肢体麻木、复视等，在体检中发现5例无症状患者。其入院时血压波动范围为97～188/55～111mm Hg，共有29例研究对象有高血压病史，21例入院时有高血压，24例高血脂，4例糖尿病患者，1例冠心病。

1.2 方法

1.2.1 调控术前血压 有学者认为术前高血压是导致术后高血的主要原因，但不易过度降低术前血压，否则将对脑供血造成严重干扰，长时间的极低血压，可影响颈动脉灌注压，使其降低，最终加重或诱发脑缺血。需根据不同研究患者制定不同的血压调控范围。控制术前较高血压为130～150mm Hg之间为宜。调控注意事项：（1）需详细评估并记录患者的术前血压，使患者处于平静状态且充分休息后进行血压测量。如若出现异常血压，需对患者进行多次测量，并告知医生。（2）正常生理状态下，两上肢血压不同，存在10mm Hg左右的脉压差，且右上肢血压高于左上肢。调控血压时要测量所有研究对象的双上肢，并以右上肢作为测量肢体。（3）在颈动脉内膜剥脱手术的整个过程中，包括术前与术后，均需用到多种血管活性药物，作用时间长，提高了药物外渗的危险状况的出现，部分药物还可损伤血管内皮。可在健侧经外周静脉穿刺中心静脉置管，同时需要B超辅助。以提高药物的安全使用率，并保证血压调控的进行。（4）乌拉地尔泵入时需根据血压变化随时改变，并保证现用现配。降低静脉用药的速率与停药的指标是血压降低20%比正常值或其基础血压，可通过口服用药将其血压调控在正常范围内。（5）实验组的21例高血压患者在经术前调控后，其血压均比正常值或其基础血压降低20%。

1.2.2 调控术中血压 手术过程中需临时中断颈动脉，可使在术前已经达到重度狭窄程度的颈动脉狭窄患者的脑灌注压下降，可诱导或加重脑缺血。当斑块取出需将颈动脉开放，颅内血液短时间内剧增，可造成患侧大脑半球灌注压升高。将术中血压调控在130～150mm Hg。术中的注意事项：（1）在颈动脉中断之前，需升高20%的血压，同时使大脑中动脉流速增加，以确保中断后脑的灌注压。（2）中断后，将大脑中动脉流速降低70%比中断前，预防颅内出现低灌注。解除中断时可将大脑中动脉流速升高至原来的1倍以上，预防颅内出现过度灌注。（3）颈动脉开放后，颅内血液短时间内剧增，可造成患侧大脑半球灌注压升高、脑出血等症状，解除中断时大脑中动脉流速升高至原来的1倍以上，以达到降低血压的目的，但血压不得低于中断前血压，以维持术后颈动脉血流流畅，改善术侧的灌注压。

1.2.3 调控术后血压 将术后血压调控在110～130mm Hg。调控要点：（1）防止术后出现脑高灌注综合征：脑高灌注综合征是颈动脉内膜剥脱手术的严重并发症之一，如果没有及时发现与治疗，可加重并促进病情发展，严重者有生命危险。本实验严格且精细检测血压与颅内压，随时进行血压调控。可应用尼莫同在术后进行扩张血管，以保证血流速度。（2）缺血性脑卒中可由血压过低导致，用药后的1h内要每隔15分钟测量一次血压，随时调控扩张血管药物的用量，将血压维持在正常范围内波动。（3）血压也会因疼痛而升高，所以也可以通过治疗疼痛来调控血压，采用氧气吸入的方法进行阵痛，必要时可加入阵痛药物，并保证患者可以得到充分休息。

1.3 观察指标

观察参加本实验患者的脑卒中发生率与术后创口感染率，记录患者切口愈合等级。

2 结果

2.1 记录术后脑卒中发生率与术后创口感染率

所有研究对象均全麻，进行颈动脉内膜剥脱手术，手术均全部成功。手术结束后3～5d有2例患者出现脑高灌注综合征症状，应用脱水及其他治疗方法使颅内压降低，直至症状消失。在手术结束后第16天有1例患者复发脑梗死，只需采用保守进行治疗，症状好转后出院。手术结束后肺部感染患者2例，因病情严重转入ICU，通过呼吸机等治疗方法使症状好转后出院，实验全程无死亡病例出现。

2.2 记录患者切口愈合等级

38例患者的切口愈合等级为甲，1例切口愈合等级为乙，1例切口愈合等级为丙。在术后3～6个月内进行复查通过颅多普勒超声，所有患者对治疗效果满意。

3 讨论

颈动脉内膜剥脱术为治疗颅外颈动脉狭窄的金标准。脑卒中已成为国人的主要致死原因之一，缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[10-11]。颅外颈动脉狭窄是缺血性脑血管病最常见的原因之一，卒中是目前世界上导致人类死亡的第2位原因，卒中也是单病种致残，本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦[12-13]。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生[14]。

本研究表明，参加本实验的38例患者的切口愈合等级为甲，1例切口愈合等级为乙，1例切口愈合等级为丙。2例患者出现脑高灌注综合征症状，1例患者出现脑梗死，2例患者出现术后切口感染，经治疗所有研究对象全部康复出院，满意此次治疗成效。对该结果进行分析，针对脑卒中危险因素，采取有效的一、二、三级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。颈动脉狭窄是脑卒中的诸多病因之一，颈动脉狭窄约导致10%的缺血性脑卒中。现颈内动脉内膜剥脱术并发症有颅神经损伤、高血压、颈部切口血肿、高灌注综合征、急性冠脉综合征、脑梗死、TIA、脑出血、心肌梗死、癫痫发作、死亡等[15]。并发症的出现往往造成患者明显的神经功能障碍，需要长时间的康复过程，给患者家庭及社会造成极大的经济负担，通过减少颈动脉内膜剥脱术后的并发症，减少住院时间、住院费用、家庭及政府的医疗资源投入，从而间接减少社会负担。

综上所述，颈动脉内膜剥脱围术期并发症重点在预防，仔细的术前准备、术中、术后血压的积极干预能有效的降低并发症的发生，随着相关技术的日益完善，值得在临床中广泛推广应用。