维持性腹膜透析患者微炎症出现的特点分析及其临床干预方法归纳研究

李 强

广州中医药大学第一附属医院肾病科，广东广州 510405

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是终末期肾脏病患者主要的治疗方法之一，而保存腹膜功能是腹膜透析成功所需的必要条件，但在治疗过程中患者往往会出现微炎症状态，即使维持性腹膜透析患者的微炎症症状特点不明显，但其引起的机体生理、营养、炎性反应等变化会导致患者出现病理性生理改变，如心肌肥厚、蛋白质能量消耗、动脉粥样硬化及心力衰竭等，严重影响患者透析效果及生存质量[1-2]。当PD患者出现微炎症状态时，随着腹膜透析时间的延长，将可能改变患者的腹膜结构与功能，导致患者中途退出腹膜透析治疗[3]。在临床研究中腹膜转运与微炎症的关系是热点之一，据统计，腹膜炎的发生率呈上升趋势，死亡风险随其增加[4]。为探讨维持性腹膜透析患者的微炎症出现的特点及临床干预方法，本文作此综述，以期为临床防治提供参考。

1 微炎症出现的特点

腹膜透析患者微炎症状态反应过程极为复杂，可能是由患者体内的防御系统单核/巨噬细胞被激活而引起，包括腹膜炎、出口相关感染、导管刺激、腹膜高转运、高糖等透析原因，以及营养不良、毒素堆积、动脉粥样硬化等其他细胞因子介导的非透析相关因素[5]。

1.1 透析龄的影响

PD患者腹膜毛细血管通透性随着透析龄的延长逐渐增加，从而增加了腹膜溶质转运功能，增加了葡萄糖吸收量，促使血糖升高，继而提高了继发感染的危险，提高微炎症发生状态，高糖反应可使细胞内Ca2+和Na+浓度升高，威胁腹膜间皮细胞，最终导致腹膜失功[6-7]。

此外，PD患者进行腹膜透析前均进行详细的健康教育，包括透析前注意事项教育以及严格的操作培训等，但对于较长时间腹膜透析患者而言，患者随着透析龄的增长而逐渐缺少对无菌意识的自我关注，易引起严重的腹膜炎，针对此类患者，需对患者定期进行健康教育的加强与培训，以降低微炎症的发生率[8]。

1.2 营养不良

有研究发现，营养不良是产生微炎症状态的重要原因，肠道感染时毛细血管扩张，肠腔内的革兰阴性菌大肠埃希菌可进入腹腔，导致腹膜透析液受到污染而引发腹膜炎，进一步导致发生营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征[9]。营养不良可能降低慢性肾脏病患者的免疫功能以及机体体能，是导致肾移植、血液透析或腹膜透析患者死亡率升高的危险因素[10]。保持肠道功能正常，减少影响胃肠蠕动能力和消化吸收能力的不利因素，微炎症状态与营养不良互为因果，改善患者营养状态，对腹膜透析患者微炎症状态也是至关重要的[11]。

1.3 低白蛋白血症

已知当蛋白质能量摄入较少或过多丢失时，PD患者由于容量负荷、慢性炎症、急性合并症等可导致低白蛋白血症[12]。PD患者腹膜透析与血液透析相比，蛋白流失更明显，且同时可能伴随着低钠血症、低磷血症发生，加上若得不到充分透析，将有严重的低蛋白血症出现，易引起腹膜炎，增加蛋白质消耗，使患者营养不良现象加重，形成恶性循环，故延长患者的住院时间，将会在较大程度上降低患者的生活质量，同时增加了死亡风险[13]。

因此，在维持性腹膜透析人群中，明确微炎症状态和蛋白能量消耗的临床特征相关性，并根据相对应特征予以针对性的处理[14]；同时临床医生需予以患者充分透析，从而进一步提升患者的生活质量，并改善患者预后[15]。

1.4 皮肤瘙痒

终末期肾病（end stage renaldisease，ESRD）患者中其中一个常见的并发症是皮肤瘙痒[16]。据透析预后与实践方式研究（DOPPS）结果显示，约42%的血液透析患者均出现中、重度皮肤瘙痒症的症状，导致患者心理焦虑、抑郁、失眠等不良状况出现[17]。严重影响患者的身心健康以及生活质量，甚至与患者的远期生命质量密切相关[18-19]。近年来，随着透析患者瘙痒并发症日益受到关注，而有研究发现，皮肤瘙痒是尿毒症的一种系统性炎症反应，高CRP水平是透析患者皮肤瘙痒的独立危险因素，而并不是局部皮肤疾病[20]。CRP可作为对透析患者炎症反应的敏感判断指标，尿毒症瘙痒与炎症状态密切相关[21]，有瘙痒症的尿毒症患者相较无瘙痒者，其肿瘤坏死因子、CRP、γ-干扰素等水平均升高，这是由于CD4+、Th1淋巴细胞过度活化引起[22]。因此，定期对PD患者微炎症状态进行检测，寻找炎症原因并予以纠正具有重要意义。

2 临床干预方法

因此，为改善PD患者的微炎症状态，需针对患者的多方面因采取不同的干预措施。目前临床上针对PD患者微炎症状态的干预方法包括药物干预与非药物干预，药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类、血管紧张素受体拮抗剂等，但临床上显示，药物虽然可减轻微炎症对血管内皮细胞造成的损害，至于对是否可改善全身微炎症状态尚无定论，非药物干预方面往往选择艾考糊精腹透液等生物相容性好的透析液对微炎症状态进行改善[23]。

2.1 药物干预

在慢性肾脏病的发生、发展中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）具有重要作用，血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可使慢性肾脏病患者的死亡率及心血管事件发生率得到有效降低，减少蛋白尿的产生，延缓肾功能恶化，在腹膜透析（PD）患者运用作用延缓患者的残肾功能丢失，还可有效保护患者心功能，但由于研究均为小样本、单中心研究，导致研究结果有较大的结论差异，药物虽然可减轻微炎症对血管内皮细胞造成的损害，至于对是否可改善全身微炎症状态尚无定论[24]。

2.2 艾考糊精腹透液的应用

中国大部分地区仍然使用低pH值、含糖高、高乳酸盐以及高GDP（葡萄糖降解产物）等生物相容性差的葡萄糖透析液，长期应用此类葡萄糖透析液将可能对腹膜产生微炎症反应产生刺激影响，从而促进腹膜间皮细胞的凋亡与腹膜纤维化，因此，国内对于生物相容性更好的艾考糊精腹透液的应用探讨具有重要意义[25]。艾考糊精是一种从淀粉中提取的以艾考糊精代替葡萄糖作为渗透剂的腹透液的，其不易被人体吸收，可持续维持渗透梯度，增加腹膜超滤，对于长时间腹透液留腹的患者较使用葡萄糖效果更佳，尤其适用于腹膜高溶质转运者，葡萄糖作为渗透剂会逐渐被人体吸收，可降低渗透梯度，减少了腹膜超滤量，引起负超滤，甚至导致肥胖、血糖升高、高脂血症、高胰岛素血症等代谢并发症[26]。

2.3 八段锦的应用

通过临床上分析总结运动疗法干预慢性肾功能不全的效果，研究发现运动疗法对慢性肾功能不全患者安全有效，但目前关于临床运动疗法方面干预终末期肾脏病患者较少，如何在中医思维指导下根据个体情况施以辨证运动处方也是厄待解决的问题，目前尚无充分的数据，而以中医经络学说为基础的八段锦功法，由于其每个动作都根据经络循行起终交接，每一式均与脏腑预防疾病调理密切相关，逐渐在临床上应用[27]。目前国内关于八段锦的研究报道较国外多，采用八段锦运动干预模式在慢性肾病的应用较少。国内有研究通过对肾炎患者给予八段锦运动配合常规药物干预，结果提示八段锦可使患者血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血沉等指标降低，提高肌酐清除率，改善总的健康状况，其在慢性疾病管理辅助治疗中疗效较单纯的药物干预更佳[28]。但针对终末期肾病患者的八段锦运动干预模式研究近乎没有。

3 展望

导致腹膜透析患者发生微炎症状态的原因错综复杂，因此改善PD患者的微炎症状态需综合考虑多方面因素，并给予相应的措施。根据PD患者机体微炎症状态特点予针对性干预，改善腹膜转运功能可进一步层次挖掘分析，在中医辨证运动原则指导下，探索八段锦对PD患者的微炎症状态的影响，为慢性肾功能衰竭的疾病的防治提供新的思路。进一步对PD患者的运动疗法提供有效的指导意见，可为临床的循证医学提供更多更有价值的临床参考信息。能减轻微炎症状态、改善营养状况、降低容量负荷，其在抑郁程度的控制、保护残余肾功能、参与社会活动能力等方面也表现出优越性[29-30]。