谭峰教授运用中医“三早”法治疗缺血性中风经验

中风严重危害人类的生命健康，给病人和家属带来沉重的心理负担和经济负担。谭峰教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，广东省名中医，从医40余载，治验甚众，积累了丰富的临床诊治经验，治疗缺血性中风方面创新性提出中医“三早”理论和疗法，并在临床中加以推广，不仅丰富了中医脑病学术思想，而且在降低中风残疾收效显著[1]。笔者有幸跟师门下学习一余载，侍诊在侧，受谭峰教授言传身授，亲观其诊治之法，获益匪浅。现将谭峰教授诊治中风病的“三早”思想进行阐述，属冰山一角、管窥蠡测，望对各位同道有所裨益。

1 中医治疗中风“三早”理论渊源

中风最早记载始于《内经》，论为“大厥”“薄厥”“偏枯”等，病因有风、火、痰、气、瘀、虚六端，其致病之本为阴阳失调、气血逆乱。六端病邪在体内相互交织影响，从而阴阳失调、脏腑经络失常、气血逆乱、脑脉痹阻、脑络失和、神机失用而发为中风，临床表现为突然昏仆，不省人事，言语不利，半身不遂，口舌斜的危急重症。现代脑病理论将中风分为缺血性中风和出血性中风，临床上以前者多见。谭峰教授认为缺血性中风临床各证型均存在不同程度“瘀”“郁”“瘫”，瘀为中风血瘀证的基本病理变化，郁为中风后病人情志不畅，瘫为中风后神经功能缺损，三者相互交错，影响中风病人预后康复。

1.1 血瘀 谭峰教授认为，缺血性中风病因病机复杂多变，早期以血瘀为主要致病因素，瘀血阻络为主要病机。其他常见证型如风阳上扰、肝阳暴涨、风痰瘀阻、痰火壅盛、元气衰微、气虚血瘀等均以血瘀为病理基础。血瘀最早见于《楚辞》曰：“形销铄而瘀伤”。瘀，积血也。后人医家通过临床观察论述血瘀成因，如《素问·生气通天论》：“大怒则形气绝，而血宛于上，使人薄厥”；《医林改错·积块方》：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”

《金匮要略》言：“络脉空虚，风邪乘虚入中，并以邪中浅深，病情轻重分为中络中经、中腑中脏。”《诸病源候论·风偏枯侯》曰“偏枯者。由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于半身，在分腠之间，使气血凝涩，不能润养，久不瘥，真气去，邪气独留在，则成偏枯。”论述了血瘀致风理论，其“风”非“内风”，亦非“外风”，而是起病急骤，证见多端，变化迅速，与风性善行数变之特征相似的身体偏枯之中风病也。

中风是一个发展过程，不同阶段血瘀均充当重要角色。先兆期瘀血痹阻脉络，气血不畅，不能濡养经脉，表现为一过性肢体麻木、晕厥、言语謇涩等。急性期肝阳上亢，生热生风，血随气逆或痰湿久郁黏滞，与瘀搏结，风夹痰浊、夹瘀血上扰清窍，阻滞脑络经脉，表现为突然昏仆、半身不遂等。后遗症期因久病耗损，气血不足，气虚血瘀闭阻脑络、神明不用、四肢百骸濡养不能，表现为肢体偏瘫、言语不能、吞咽障碍等。可见血瘀证存在于中风病整个过程。现代医学研究发现，缺血性中风病人血管栓子、血栓及动脉粥样硬化可类比有形之瘀血。血液流变学具有血液黏稠度增高、血流动力学障碍、运行缓慢等特点，与无形之瘀血概念相合。可见血瘀证在中风发病过程中是客观持续存

在的。

1.2 郁证 郁证最早见于《素问·六元正纪大论》，曰“忧愁者，气闱塞而不遥”。古籍中关于中风与郁证关系论述不多。临床上，中风后病人大多存在不同程度忧郁不畅、情绪不宁、愁容不展、懒言、焦虑、悲哀、不寐等继发性抑郁情感障碍表现，称为中风后抑郁(post stroke depression，PSD)，发生率为20%～79%，严重影响病人神经功能和认知功能的康复，给社会及家庭带来沉重负担。PSD为中风与郁证合病。明代医家张介宾有“因郁致病”和“因病致郁”之说，可见二者相互促进，影响病后整体康复及预后。

谭峰教授认为PSD一方面是由于中风后气血逆乱，伤及肝、脾、心、肾等脏腑，导致功能失调，气机不畅，或痰湿阻滞，或气滞血瘀，或气血亏虚，或髓海不足等，致脑络失养，神机失用，心神紊乱，发为郁证。另一方面，肝主疏泄，调畅气机，卒中带来的残疾及社会工作、地位、家庭影响猝不及防，病人心理上无法接受，如徐春甫《古今医统大全·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成气结。既郁日久，变生多端”，日久致七情失和，气机郁结，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调，兼夹风火痰瘀等内外之邪，气血瘀滞不畅，不仅加重中风病症，也导致神明失清，情感低落而致郁证。

现代医学对PSD发病机制尚不明确，推测可能与大脑缺血缺氧后纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路受损有关，引起5-羟色胺(5-HT)能和去甲肾上腺素(NE)能的神经通路损伤，其水平降低，导致抑郁发生。PSD发病与否与脑卒中损伤部位相关，左半球损害病人PSD发生率高于右半球，其中左额前区明显[2]。

1.3 瘫证 谭峰教授认为“瘫”不局限于肢体运动功能障碍的瘫痪，广义上包括脑卒中病人遗留的运动、感觉、言语、认知、吞咽及其他功能障碍。病位在脑，病机为阴阳失调、脏腑经络失常、气血逆乱、邪气上犯脑脉，致脑脉痹阻、窍闭神匿、神不导气，头为“诸阳之会”，脏腑和经络之气血汇聚之处，发病后阴阳气血难以调和，周身经脉不得气血濡养，故而肢体受累发病。《医学入门》曰：“头面诸阳之会”，《灵枢·刺节真邪》论：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，可见几千年前已有医家认为应营卫不充，气血化于无物，气血虚弱御邪无力，风邪侵袭，客于半身，导致中风后运动障碍。《金匮要略·中风历节病》云：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。张仲景通过4个不同层次表明中风病证轻重深浅程度，完整地论述中风感觉、运动、认知、吞咽功能障碍。“邪在于络”，与津气和合乃化为血而注于络脉之营气不能畅行于腠理，濡润肌表，故肌肤不仁；“邪在于经”，阴阳失调，气血逆乱不能畅达通运四肢，即重不胜；“邪入于腑”，胃先受邪，以胃腑上通于心，风邪挟痰浊从胃上犯，蒙蔽清窍，神明失其所主，则不识人；“邪入于脏”，心脾先受邪气，心开窍于舌，脾开窍于口，舌与口失脏气上荣，遂舌难言、吐涎等临床表现。

2 中医治疗中风“三早”理论探讨

2.1 早期活血化瘀 《素问·至真要大论》曰“疏其血气，令其条达，而致和平”。南宋陈自明《妇人大全良方·卷三贼风偏枯方论》论道：“贼风偏枯者，是体偏虚受风，风客于半身也……夫偏枯者……医风先医血，血行风自灭是也”。可见古代医家将活血化瘀、畅通血行作为中风病的治疗要则，其中治风先治血是丰富的临床经验上升至理论的表现。有研究发现，活血化瘀方药或中成药可改善血流动力学、血管内皮分泌功能、能量代谢，减轻脑水肿，抗氧化应激、血小板聚集，促进血管新生，保护脑组织神经细胞等作用[3]。赵军[4]运用活血化瘀中药治疗缺血性中风，发现观察组神经功能缺损评分及红细胞变形指数、全血高切黏度、全血低切黏度、体外血栓长度等血液流变学指标总有效率高于对照组。刘维婕等[5]通过复方丹参注射液可改善老年性急性脑梗死病人神经功能评分、临床疗效及血液流变学指标。可见，活血化瘀中药在治疗缺血性脑卒中方面具有重要的治疗作用。

谭峰教授认为中风病早期活血化瘀临床疗效较好，但并非绝对。中风病早期以实证偏多，其血瘀证型突出，此时活血化瘀可达到有效的治疗目的。中风病虚症，如元气衰微、阴竭阳脱之证，应及早益气固脱、回阳救阴，先治标后治本，否则贻误病情。因此临床中风病的诊断从辨证论治应用活血化瘀之法。

2.2 早期情志调理 《素问·六元正纪大论》中“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”是“五郁”立论治法的最早论述，舒达肝木之郁、发越心火之郁、掘夺中焦之郁、通泄肺金之郁、折截肾水之郁，说明郁证发病与脏腑五行密切相关，其治则取各脏腑生理病理特征。肝为风木之脏，主疏泄，其气升发，喜条达而恶抑郁。《王梦英医案》言：“肝主一身之气，七情之病必由肝起”。提出肝主疏泄，具有调节全身气机、调畅情志、调和气血作用，肝失疏泄即引起气机及气血运行不畅，导致郁证产生，是谓“解甲木之郁，畅诸郁之结”。可见疏肝解郁、调畅气机为治郁之本。龚明《古今医鉴》述“久病而成郁”，与朱丹溪主张的“久病开郁之说”不谋而合。《丹溪心法·六郁》中论道：“郁者……此为传化失常，六郁之病见矣”。朱丹溪立气、血、火、食、痰、湿为六郁，气郁为领，创立越鞠丸，以香附为君，可见其对调畅气机重要性的认可。

除中药外，针刺治疗郁证方面具有良好的疗效。蔡圣朝教授通过对膀胱经、夹脊穴及督脉的针灸结合放血疗法治疗本病，起到调整脏腑、理气解郁、通督调神作用[6]。

2.3 早期综合康复 中风后康复是脑卒中管理单元的关键部分，然而对具体的早期康复介入时机及措施无指南性建议。有研究发现，早期康复训练可明显降低病人残疾程度，改善远期预后及生存质量[7]。因此，临床上强调早期康复训练，病人病情稳定、生命体征基本平稳、神志清楚，应多手段全面系统地康复治疗。

中医康复治疗流传久远，效果显著，主要包括中药、针灸、推拿、导引术等。其中针灸在临床地应用推广及理论研究更系统[8-9]。中风病位在脑，以脏腑阴阳失调、气血逆乱、上扰清窍、窍闭神匿、神不导气为病机，针灸治疗中风以醒脑开窍、调神导气、疏通经络为法，在肢体运动、语言、吞咽等功能康复方面疗效显著。杨卓欣教授设立的“调任通督”诊疗体系在中风康复方面卓有疗效[10]。《素问·阴阳应象大论》所言“善用针者从阴引阳，从阳引阴”。“调任通督”法基于阴阳调和准则，协调与全身阴阳关系密切的任、督二脉，调节五脏六腑气血运行，疏通经络，补虚泻实，通调全身脏腑经络气血阴阳平衡，从而达到中医康复的目的[10]。王寅善采用柳叶形多针排刺法治疗中风后痉挛状态，《素问·调经论》曰：“手屈而不伸者，病位在筋……病在筋，调之筋”，可见古代医家对痉痹采用“以痛为腧”的治疗方法，故王寅善采用局部取穴方法治疗此病，临床上亦有成效[11]。石学敏院士采用“通关利窍”针刺法治疗中风后吞咽功能障碍，如《本草纲目·辛夷》曰：“脑为元神之府……人之中气不足，清阳不升，则头为之倾，九窍为之不利”，舌咽关窍不利是因脑窍蒙蔽、窍闭神匿、神不导气所致。“通关利窍”治法是在整体与局部结合基础上调神导气、滋补三阴、通关利窍治疗吞咽障碍，具有一定的理论基础[12]。

3 病案举隅

病人，女，77岁，因“左侧肢体乏力半天”入院。病人半天前突发左侧肢体乏力，左下肢为主，行走不能，无言语不利。至我院门诊就诊。查体神清，表情焦虑，左上肢肌力4+级，左下肢肌力1级，余无异常。头颅MR示：双侧基底节区及双侧额顶枕叶多发腔隙性脑梗死，其中右侧额顶叶皮质及皮质下为亚急性梗死；右侧大脑中动脉多发不均匀狭窄。初诊：精神疲倦，情绪焦虑，左侧半身不遂，行走不能，气短，无口干口苦，二便调。舌淡暗、苔白、脉沉细。诊断中风，证为气血亏虚、血脉瘀阻。治宜益气活血通络。病人情绪焦虑，加强情绪疏导，方予补阳还五汤加行气解郁之药，拟方：生黄芪30 g，红花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，当归尾20 g，赤芍15 g，地龙10 g，胆南星10 g，柴胡10 g，郁金10 g，7剂煎服，日1剂。病人病情稳定，配合中医推拿、针灸以加强康复治疗。二诊(1周后)：服上方，病人左侧肢体乏力好转，左下肢肌力2级，情绪稳定，诉大便干硬难解，上方加火麻仁15 g、知母10 g，续服。三诊(2周后)：大便软，左侧肢体乏力好转，于上方去知母、红花，加党参20 g，续进10余剂。服后诸证明显减轻，后坚持门诊诊治，均于上方稍做加减，随访3个月，病人已可扶拐行走。

按：血瘀贯穿中风病始终，病人急性期、后遗症期、恢复期均需活血化瘀治疗，故中药方中以桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。结合病症分析，加用黄芪益气行气。谭峰教授善用虫类药地龙以化瘀通络，借其走窜之性，以动其瘀，去其闭，搜剔经络之邪，较单用草木之品活血化瘀更能收效，尤善久病瘀甚之证。除重视活血化瘀外，谭峰教授重视早期干预，加强病人情志疏导，用药上予以柴胡、郁金疏肝理气解郁。病人病情早期稳定时，配合康复训练促进神经功能恢复。纵观本案，中医“三早”治疗方案得当，理法方药精准，收效甚佳。

4 小 结

谭峰教授临床上经过多年实践与观察，提出中医“三早”治疗理论体系，提倡缺血性中风治疗以“三早”为纲要，结合现代诊疗手段辨病基础上，以血瘀为主要病因，辨证分析，从整体观念综合考量分析，辨证施治，以活血化瘀为重要治法，随个体化用药加减化裁，配合情志疏通、早期康复锻炼综合治疗，以期达到最佳的治疗效果，减轻病人痛苦。中医“三早”理论已提出近十余年，其在临床上的应用推广，收效显著。