缺血性脑卒中可预防性危险因素的研究进展

高 腾，杨滨瑞，赵琳琳，丁 婧，张惊宇

(哈尔滨医科大学附属第四医院 神经内科，黑龙江 哈尔滨150001)

缺血性脑卒中(Ischemic stroke,IS),又称脑梗死，是指颈动脉和椎动脉狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。据第三次全国死因调查结果显示，脑卒中为我国人口病死的第一大因素[1]，且每年脑卒中的患病人数以200万人次的速度上升，现已达约1300万人次[2]。而脑卒中亦以缺血性脑卒中在临床中最为常见，导致其发病的危险因素亦可分为可预防性及不可预防性两类，其中性别、年龄、种族及遗传因素等为后期无法改变的不可预防性危险因素，而血压异常、糖代谢异常、血脂异常、心血管系统疾病、神经功能损伤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、颈动脉狭窄或闭塞、不良生活习惯以及炎症与感染等均为后期认为可以干预的可预防性危险因素。本文即对引起缺血性脑卒中的可预防性危险因素进行总结与综述，以期为缺血性脑卒中的预防及早期干预提供理论基础。

1 疾病相关的缺血性脑卒中可预防性危险因素

1.1 血压异常

研究表明[3]，卒中前患者的血压变异性与缺血性脑卒中的发病风险呈正相关，且血压指数越高，患者患有缺血性脑卒中的风险即越高，而对于收缩压数值高于160 mmHg 和(或)舒张压数值高于95 mmHg的人群，其IS的患病风险是正常人群的4倍，说明高血压为缺血性脑卒中发病的重要危险因素，而有效控制血压可为降低IS发病的重要手段之一。Lu等[4]亦指出，高血压为缺血性脑卒中发病的独立危险因素，并可导致IS后的认知功能损害，且其可增加急性、首次发生缺血性脑卒中后认知障碍的风险，说明高血压在作为IS发病的危险因素的同时，更可进一步加重其发病后的障碍，对其预后亦起到一定的影响。有数据统计表明我国高血压的患病率约2亿人次[5]，这说明缺血性脑卒中的发病风险亦相对较高，因此对高血压的有效调控可能为降低IS发病风险的手段之一。

1.2 糖代谢异常

有研究显示[6]，在确诊为IS的患者中其糖代谢异常率在60%至70%之间，且在IS伴糖代谢异常的患者中，其IS的复发风险约1.8-6.0，这说明糖代谢异常为IS发生的另一危险因素，且多与IS并行，并导致其病情的反复。Chen等[7]亦指出，急性缺血性脑卒中(AIS)常合并糖代谢的异常，多表现为糖尿病及空腹血糖受损，而其应用尿激肽原酶可有助于急性缺血性脑卒中的康复，其结果指出基线NIHSS评分与不良疗效独立相关，尿激肽原酶联合常规治疗明显改善AIS患者NIHSS评分，说明在急性发作的IS中多伴有糖代谢的异常，而对其的有效调控亦可有效改善卒中量表(NIHSS)的评分，对AIS的康复起到积极的作用。由此可见，对糖代谢异常的有效调控，亦可在一定程度上降低IS的发病风险，并对其的预后起到积极地影响，为缺血性脑卒中的主要可预防性危险因素之一。

1.3 血脂异常

研究表明[8]，血脂异常是导致颅脑内的大中动脉内皮细胞发生缺损以及其粥样硬化和管腔狭窄的直接因素，并可进一步引发IS的发病风险的增加，这说明血脂的异常是IS发生的另一危险因素。预防缺血性脑卒中与甘油三酯葡萄糖指数(TyG)的升高成正比，提示TyG作为缺血性脑卒中指标的线性关系[9]。其研究结果亦表明，TyG对优化普通人群缺血性脑卒中危险分层的潜在价值，这说明血脂及血糖指数均对普通人群发生缺血性脑卒中具有一定影响。除此之外，亦有研究人员指出，超重以及过度肥胖的人群亦可导致机体胆固醇合成的增多以及高密度脂蛋白的减少，进而增加了IS发病的风险[1]。由此可见，对血脂的有效调控亦对IS的发生起到一定的干预作用。

1.4 心血管系统疾病

有研究表明[10]，患有心血管系统疾病(如冠心病)的患者与非心血管系统疾病患者的IS预后存在显著的差异，而对其不可预防性因素，如性别、年龄等相关因素调整之后，合并心血管系统疾病的脑卒中患者预后相对更差，这说明心血管疾病对IS的发生风险具有一定的可调控性。而亦有学者指出[11]，心血管系统疾病与IS两者之间往往可能存在着共同的危险因素，而当其同时存在时，其对血管的伤害可能更加严重，进而IS的预后也会相对的较差，这说明心血管系统与IS 可能均存在着血管性损害因素而发病的共同危险因素，且相辅相成，进而表明对心血管系统的调控及预先防御，可能是减轻或减少IS发作的关键可预防性危险因素之一。

1.5 神经功能损伤

缺血性脑卒中患者多伴有头晕、恶心、失语以及肢体运动障碍等症状，据统计约有75%的IS患者在发病后可遗留不同程度的神经功能损伤以及活动的障碍，而在IS早期影像学可见较小的梗死病灶和较显著的缺血半暗带，但随着疾病的进展可见其病灶的体积显著增加，且半暗带的血流常持续呈缺血状态，进而导致神经功能的损伤，这说明尽早对神经系统的干预，可有效预防IS的发生与发展[12,13]。复有研究表明[14]，不同程度的神经功能损伤的老年IS 患者的血清同型半胱氨酸(Hcy)水平具有显著差异，且与疾病的严重程度呈正相关，同时亦指出血清中高水平的Hcy往往有较严重的神经功能的损伤，并且其NIHSS评分亦显著升高，这说明神经系统的损伤可在一定程度上干预IS患者的NIHSS评分，对其预后亦具有一定的影响。由此可见，早期对神经系统损伤的预防，可在一定程度上降低IS 的发病风险。

1.6 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，是指在睡眠状态中反复出现短暂的呼吸停止和(或)低通气症状的疾病，其多合并睡眠结构紊乱、血氧饱和度下降、嗜睡、乏力以及记忆力下降等症状，并具有诱发缺血性脑卒中等心脑血管事件的风险[15]。与正常人群相比较，AIS患儿的OSAS的患病率显著升高，并强调指出对患有AIS的儿童进行OSAS(一种可改变的危险因素)定期筛查具有显著的重要性，这说明OSAS可能被认为是一种诱发AIS发生的可改变的危险因素，而对其的早期诊断与治疗可能是干预AIS发生的强有力手段[16]。Parasram等[17]研究亦表明，未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者与经持续气道正压通气治疗的患者相比，缺血性脑卒中的风险增加，并指出阻塞性睡眠呼吸暂停与缺血性中风的风险增加有关，阻塞性睡眠呼吸暂停应接受适当的治疗。由此可见，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以为印象IS发生与发展的又一可预防性危险因素，而对OSAS的积极诊断与治疗亦是减少或减轻IS发生的手段之一。

1.7 颈动脉狭窄或闭塞

有研究显示[18]，颈动脉的狭窄或者闭塞能够引起其血流量的减少，同时亦可影响血液循环的正常运行及其管腔的闭塞，由此亦可造成脑组织的缺血以及缺氧，进而导致神经功能的损伤；同时，颈动脉斑块的破裂与脱落亦可导致血栓的形成，进而导致血管的阻塞，血供进一步受损，而这些因素亦均可导致缺血性脑卒中的发生，这说明颈动脉的狭窄或者闭塞可通过影响颅脑的血供而导致IS的发生，进而说明对颈动脉的狭窄或者闭塞的预防可有效调控IS的发生与发展。有研究显示[19]亦通过广泛的闭塞部位定义来评估2个美国综合性卒中中心确诊和疑似AIS患者的大血管闭塞(LVO)患病率：颈内动脉(ICA)、大脑中动脉第一和第二段(MCA M1，M2)、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉，或近端大脑后动脉，其结果表明大系列连续性AIS患者的LVO患病率为18.6%(95% CI为17.3%-20%)，这亦说明包括颈动脉在内的大血管的闭塞与IS的发生关系密切，进而说明对其有效的预防可在一定程度上降低IS的发生风险。

2 生活方式相关的缺血性脑卒中可预防性危险因素

2.1 吸烟

香烟的主要有害物质——尼古丁，可引起人体心率加速以及血管的收缩，当长期大量的吸烟或长期处于烟雾环境中的人亦可发生以高密度脂蛋白为代表的血脂的异常及血压的升高，进而可进一步的导致血管舒缩功能的损伤及动脉粥样硬化的发生与发展，进而提升IS等心脑血管疾病的发病风险[1]。研究表明[20]，中风后继续吸烟与不良后果相关，包括死亡率和继发性脑卒中的风险增加，同时亦指出首次发生脑卒中后男性吸烟行为的长期趋势和与吸烟复发相关，脑卒中发生前每天至少吸烟20支(HR，2.42；95%CI，1.14-5.14，P=0.02)是脑卒中后吸烟复发的重要决定因素，这说明吸烟对IS的预后及复发具有显著的相关性。复有研究表明[21]，吸烟为无症状性IS发病的独立危险因素，而有近26%的IS患者具有吸烟史，且复有部分患者长期存在于二手烟环境中，而戒烟或远离二手烟环境可使IS的发病风险降低约25%，这说明吸烟为导致IS发生的重要危险因素，而对吸烟及二手烟的调控可有效降低IS的发病风险。由此可见，对烟草及二手烟的调控为预防IS发生的强有力手段之一。

2.2 酗酒

有研究表明[22]，饮酒与IS的发生呈“J”型相关，也就是说大量的饮酒可导致IS发病风险的提升，但适度的饮酒复可对其具有一定的预防作用，这说明饮酒对IS的发生具有双面性，而双面性的结果则取决于饮酒的“量”，进一步说明大量酗酒是引起IS发生的危险因素之一。Zheng等[23]研究亦指出，脑卒中前饮酒年限、饮酒频率及随访期饮酒状况与缺血性脑卒中患者的全因死亡率有关，这说明长期高频率大量的饮酒对IS的发生与发展，乃至死亡均有较显著的相关性，亦说明对饮酒量及频率的调控可有效降低IS的发生及预后，并有效降低其死亡的风险。

2.3 不良生活习惯

Song等[24]经研究指出，日常中规律且经常进行体育锻炼的人比不经常进行锻炼的人的IS患病风险低约30%左右，这说明积极且规律的运动对IS具有较好的预防作用。而亦有研究指出[25]，不均衡或不佳的饮食可导致人体所必需的营养及微量元素的缺失，同时高盐、高糖、高油以及高热量的饮食亦可导致“三高”疾病的发生，而这些疾病亦可导致IS发病风险的提升，这说明不良的饮食习惯亦可导致IS的发生。有研究指出[26]，不同脑区的脑梗塞会扰乱睡眠调节通路，导致失眠、嗜睡、昼夜节律紊乱和其他睡眠障碍，而超过一半的脑卒中患者亦表现出非呼吸性睡眠障碍，且在AIS患者中有一半至少有一个或多个新的或加重的睡眠抱怨和(或)症状，除OSAS最多见的为失眠，这说明不良的睡眠亦是导致IS发生的重要危险因素。由此可见，在饮食、睡眠以及体育锻炼等方面的不良生活习惯可在一定程度上影响着IS的发生与发展，为其重要的可预防性危险因素之一。

3 缺血性脑卒中的其他可预防性危险因素

3.1 炎症与感染

有研究指出[27]，炎症与感染是加重IS发生的危险因素，当动脉血管闭塞后可引起细胞组织缺氧、补体系统激活以及活性氧的产生，进而导致炎症因子的释放及氧化应激的发生，从而导致血脑屏障的损伤，并可进一步导致脑组织及脑血管损伤的发生、血供的缺乏以及栓子的形成，从而导致IS的发生，这说明炎症与感染对IS的发生与发展具有显著的相关性。有研究表明[28]，卒中相关性肺炎是卒中发生后最为常见的并发症之一，且约有5.6%的IS患者会同时伴有肺部炎症的发生，尤其是急重症的肺炎，多为IS患者发生死亡的最主要原因之一，这说明IS与炎症是相辅相成的，其相互作用，对炎症及感染的良好预防，可有效改善IS的发生及其预后，是降低其危险因素的关键。

3.2 其他因素

亦有研究指出，IS的发生与发展复与雌激素的分泌、机体代谢异常以及既往头痛等疾病相关。康鑫等[29]研究即指出，女性在绝经之后因雌激素水平急剧下降，可引起其IS等心脑血管疾病的发生风险显著升高，且绝经后的IS女性患者血清中雌二醇水平比绝经后健康女性低约57.6%，这说明雌激素水平的高表达可有效降低IS的发生风险。而有研究指出[30]，IS的发生风险亦与患者偏头痛等相似既往疾病相关，且亦有研究结果表明先兆性偏头痛的患者IS的发病风险是普通偏头痛患者的2倍，而平素吸烟并口服避孕药的女性先兆性偏头痛的患者，其发生IS的风险是仅单纯存在某一项危险因素的偏头痛患者的7倍，这说明偏头痛患者，尤其是具有先兆性的女性患者，应尤其注意戒烟及避孕药的口服替代应用，以此有效预防IS的发生。

4 小结

随着人民生活水平的提高，我国缺血性脑卒中亦具有高病发率、高死亡率以及高致残率的特点，且因其反复的发作，显著降低人民的生活质量及健康水平。而对缺血性脑卒中发生的危险因素的充分认识，可在一定程度上预防及降低缺血性脑卒中的发生与发展。除性别、年龄、遗传因素等不可预防性的危险因素以外，尚有如血压异常、糖代谢异常、血脂异常、心血管系统疾病、神经功能损伤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、颈动脉狭窄或闭塞、不良生活习惯以及炎症与感染等可后期进行干预与调控的可预防性危险因素，且对这些可预防性危险因素的积极干预，可在一定程度上降低IS的发病率及死亡率。本文即对上述相关的可预防性危险因素进行总结与综述，为临床对IS高危人群进行干预与指导提供理论基础，进而有效降低我国IS的发生与发展，同时，亦为IS可预防性危险因素的进一步研究提供理论基础，以期为更好地预防及控制缺血性脑卒中提供最新的研究依据。