超声引导下星状神经节阻滞术研究进展

2020-01-09李秀昆隋明巍

中国实验诊断学 2020年11期

李秀昆,刘磊,隋明巍

(1.吉林省人民医院超声科,吉林长春130021;2.吉林大学第一医院腹部超声科,吉林长春130021)

星状神经节阻滞术目前已经成为临床一种广泛应用的治疗方法，用以缓解多种临床病症[1,2]。关于阻断星状神经节治疗疾病的作用原理，至今尚未十分确定。星状神经节阻滞术主要用于疼痛的治疗，通过阻断交感神经缓解头颈部，上肢和上胸腔内多种不同原因造成的疼痛。也有报道，星状神经节阻滞术可用于心肌电位及心律不齐的调节，也可缓解颈椎病，血管功能紊乱的症状，还可用于治疗心脏神经官能症、上肢血管炎等多种疾病[3,4]。

1 星状神经节

神经节是由神经细胞聚集而形成的结节状结构。交感神经节是由交感神经细胞所形成的。由分别具有输出和传入功能的交感神经细胞所构成的交感神经干，沿脊髓左右两侧纵向而行，贯穿颅骨至骶尾部。在整个长度的交感神经干上，分布着多个由交感神经细胞聚集而形成的略显膨大的突出部分，这些分布在不同部位上的交感神经细胞群，可统称为交感神经节或椎旁神经。根据不同神经节的位置和特性，各有其命名。交感神经系统的重要功能之一是保证人体在受到外界强烈刺激或紧张状态下能够迅速产生应急反应，交感神经干是传递交感神经信息的重要细胞结构。交感神经系统的功能不受人体主观意识的控制，而是主动、有序的调整人体各种组织器官的不同功能状态[5，6]。与疾病治疗密切相关的星状神经节就属于交感神经节，是人体交感神经系统的组成部分。大约80%的人类星状神经节是由颈下神经节和第一胸神经节融合而成，有些人的第二和第三胸神经节也融合入星状神经节。星状神经节为多角形，与脊髓长轴平行，约为25 mm×1 mm×0.5 mm，体积明显大于腰部和骶尾部的交感神经节。星状神经节也称颈下神经节或颈胸神经节，位于人体颈部，在脊柱两侧的斜前方，横向水平位置相当于第七颈椎和第一肋骨之间。星状神经节的下端是胸膜顶部，上方有锁骨动脉通过，后面有颈动脉，锁骨下动脉和从椎孔发出的椎动脉根。星状神经节毗邻多个颈部和胸腔上部的某些器官，也包括了一些重要的大血管和神经，如气管、食管、甲状腺、甲状腺下动脉、喉返神经和臂丛神经等。星状神经节发出的节后神经，除了连接第七、八颈神经和第一胸神经外，也发出分支绕行锁骨下动脉，腋动脉，椎动脉，并上行进入颅腔，通过基底动脉，至大脑后动脉。星状神经节还发出心下神经，分布于下方胸腔内的心脏。星状神经节掌控其节后神经分布的区域，主要对包括头颈部，上肢及心脏等器官的功能进行调节，并开启应急反应[7]。

2 星状神经节阻滞术 (UGB)

阻滞星状神经节的概念创始于1883年，当医生在进行椎动脉结扎术时，误伤了交感神经，却意外的收获了明显的治疗效果，由此判定阻断交感神经可能有改善某些疾病临床症状的治疗作用。大约在1930年左右，美国和欧州的专家首先报道和建立了星状神经节阻滞术。多年以来，经过进一步的探讨和摸索，逐渐将阻断颈部交感神经的技术确立为某些病症的临床治疗方法。随着科技的发展，阻断交感神经的治疗也逐渐由外科手术过渡到经皮肤注射的微创阻滞法。根据解剖学定义，1883年手术时误伤的交感神经应该是星状神经节或相关的神经分支。与肉眼难以分辨的神经纤维相比较，星状神经节具有本身一定的体积，在操作时容易定位。采用微创注射法阻断星状神经节，更有技术简单，损伤性小的优势。

星状神经节阻滞术，就是经皮肤把麻醉剂或某些特殊药物注入星状神经节内，暂时性或永久性的部分阻断星状神经节内交感神经的信息传递，以达到诊断，缓解和治疗疾病的目的。星状神经节阻滞术的操作过程简单描述如下：可在操作前给病人静脉注射小量的镇静剂，帮助病人缓解紧张，放松情绪。治疗开始时，让病人仰卧，使颈部呈现伸展状态。首先可在病人的颈部，靠近喉咙的区域皮下注射麻醉药，待局麻生效后，再把装有阻滞剂的注射器经皮肤刺入，在确定神经节的位置后，小心的注入适量的麻醉剂或镇静剂，然后拔出注射器。整个过程少于30 min。由此可见，施行微创注射法阻断星状神经节，操作步骤少，耗时短，对医疗器械的要求简单。但是要在没有任何监控的条件下阻断星状神经节，确实还存在着很多问题。和其他器官的外科手术相比，由于星状神经节体积小，解剖位置复杂，毗邻多个重要器官和多条较大的血管和神经，而且在人群中，也存在着一定比例解剖位置的变异，因此用盲点法阻滞星状神经节，容易造成误伤。最常见的是针头误入血管将麻醉剂注入或造成血肿，其中包括了误伤硬膜外或蛛网膜下腔的血管。另外，也可能误伤其他临近器官，如食道，甲状腺等等。因此尽管星状神经节阻滞术操作简单，但是对技术的精准度要求很高，所以在一定程度上限制了这一技术的应用。如何才能提高星状神经节阻滞术的精准度和疗效，从而增加和普及星状神经节阻滞术的临床应用，是一个需要解决的实际课题。随着显微外科技术的普及和医学影像学的快速发展，目前已经有越来越多的星状神经节阻滞术在影像系统的监控下实施，从而大大提高了治疗的安全性和精准度。

3 各种影像学引导下星状神经节阻滞术

随着医学影像技术的广泛普及，近年来，利用影像技术监控和指导各种类型的临床治疗已成为广受推崇的新趋势。X光影像技术是监控星状神经节阻滞术的方法之一。在治疗过程中，操作者可以在X光影像屏幕上清楚的观察颈部的组织结构以及针头的走向。但是由于对软组织的影像欠清晰，整体的二维立体感不足，最严重的是X光会给病人和操作者造成一定的放射性伤害，所以目前仅有少数人用X光影像监控星状神经节阻滞术。由计算机掌控制的 X线断层摄影术和核磁共振技术(MRI ) 也是监控星状神经节阻滞术的技术选择，但是在实施这两项技术时，用时较长且费用高，作为推广使用仍具有一定难度。1995年，第一次报道了能够利用超声波指导星状神经节阻滞。与其他影像监测技术相比较，以超声波扫描影像辅助星状神经节阻滞，具有实时，直观，无创，无辐射，价格相对低廉等多种优势，而且超声波扫描仪易于操作，并可根据要求灵活移动，也可选择便携式/手持式超声成像设备。根据国内外有关星状神经节阻滞术的相关报道，目前，在超声波扫描仪监控和指导下进行星状神经节阻滞术已经成为较为广泛的选择[8-11]。

4 超声引导下星状神经节阻滞术

4.1 超声引导的优势

选用超声监测和指导星状神经节阻滞术，能够通过超声影像，实时、动态的观察颈部的内部组织结构，从而准确定位星状神经节以及周围的器官，神经和血管，在肉眼可视的范围内进行操作，这就极大的提高了手术的准确性。使得因解剖结构复杂、危险指数高、技术要求精确的星状神经节阻滞术，在动态、直观，准确，微创的条件下进行，提高了治疗的安全系数，大大减低了出现并发症的危险性。尽管选用超声监测和指导星状神经节阻滞术具有众多优势，但是在进行具体操作时仍然需注意诸多细节。

4.2 探头的选择及放置

监控星状神经节阻滞术的超声探头一般为线性传感器，使用功率介于3-15 MHZ的范围。在进行星状神经节阻滞术时，需要确定超声波探头的置放部位。如果把探头放置在颈前部，操作时需要向下按压探头以获得清晰的影像，如果探头压力过大，容易伤及颈部的甲状腺动脉，颈动脉和食道，具有一定的危险性。可以考虑从侧面靠近，避免对血管和神经的影响[12]。

4.3 星状神经节阻滞的水平高度

大部分星状神经节阻滞术的操作位置是在相当于第六颈椎或第七颈椎的水平高度。由于第六颈椎附近的颈动脉小结节可以作为辨认标志，比较容易定位，确定进针点。与第六颈椎相比较，虽然第七颈椎处于扁平的软组织内，定位有难度，但是周围结构相对简单，操作比较安全。除了操作因素之外，选择星状神经节阻滞的水平高度必须强调实际的治疗意义。如果在第六颈椎的水平上进行阻滞，交感神经的阻滞效果主要是针对缓解头痛以及头颈部的其他症状。若要缓解上肢，上胸部，包括心脏的某些病态，交感神经阻滞应该选择在第七颈椎的水平进行[12]。

4.4 麻醉剂的选取及用量

可以应用不同种类的麻醉剂达到阻滞星状神经节的目的。国外报道的星状神经节阻滞，以使用0.25%- 0.375%布比卡因为多见。亚洲包括中国，多以0.4-1.0%利多卡因为常用阻滞剂。曾有混合使用麻醉剂的报道，也有人同时加用肾上腺皮质激素。注射麻醉剂一般选用22-26号的注射针头。麻醉剂的注射量一般为4-5 ml[12-15]。采用超声波监控和指导星状神经节阻滞术手术，其优点之一是减少了实施阻滞的麻醉剂用量。但是如何优化麻醉剂的使用量，即以最小的用量达到有效的星状神经节阻滞效果，仍是一个值得探讨和深入详细研究的课题。根据报道，一般的麻醉剂用量为4-5 ml，也有人用到8 ml。当然，真正的药物的优化使用，应该是个体化的因人而异。一项有关麻醉剂用量的研究表明，把102名接受星状神经节阻滞术，用以治疗慢性神经性上肢疼痛的病人分为3组，分别以不同剂量1.0%利多卡因作为阻断剂，注入量分别为4.0，6.0和8.0 ml。结果表明：尽管拥有一定的病例数字，但是还不能对使用不同剂量利多卡因的临床效果做出定论。事实上，欲缓解上肢疼痛，仅用4.0 ml利多卡因，剂量可能是不足够的，但是分析实验数据，确无法对阻断手部疼痛的非劣效性试验得出结论，也就是说，无法确定使用4.0 ml利多卡因的止痛效果明显劣于其他两组。在注入6.0和8.0 ml的实验组，未观察到明显的成功阻滞交感神经的指标，如脸部和腋下温度的明显波动。使用8.0 ml的实验组，虽然负作用指标升高，但没有出现任何并发症[13]。

4.5 操作中需警惕意外发生

虽然在超声波的监控和指导下进行星状神经节阻滞术，已经大大提高了治疗的安全性，但是必须警惕在治疗中发生意外，应随时准备好应急抢救药品和急救设备。曾有报道，在一例星状神经节阻滞术进行中，操作者以颈动脉结节为标记，在确定了星状神经节的位置后，首先注入了0.5 ml 1.0%利多卡因，进行用药剂量测试。注射后，患者突然失去意识，陷入约2分钟的全身强直性痉挛，经过立即抢救处理后，转危为安。经过进一步查实，发现患者存在着椎动脉位置变异，操作者误将麻醉剂注入了椎动脉，而引发了意外[14]。