狼疮性肾炎复发早期预警生物标志物的研究进展

邓文博，安宁，陈婷，许勇芝

广东医科大学附属医院肾内科，广东 湛江 524001

狼疮性肾炎 (lupus nephritis，LN) 是系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE) 累及肾脏的常见并发症，50%～60%以上的SLE患者临床上伴有肾脏不同程度的受累[1]。尽管目前标准的治疗方案可显著诱导LN 的缓解，改善患者长期预后，但LN 病情高度异质性且病程长，仍有高达30%～60%的复发率[2]，给全球医疗保障体系带来沉重的负担。因此，及时识别LN复发及干预治疗，延缓肾功能衰竭，是LN治疗管理中一项重要的原则。

肾活检仍然是确诊、判断LN 活动度及指导治疗的金标准，但为有创性操作且难以重复，目前临床沿用的传统评判指标常显得滞后。现就LN复发早期识别的研究进展予以综述。

1 传统临床指标

多个权威指南将LN复发定义为：血肌酐升高＞基线值25%和 (或) 原尿蛋白≤2.0 g/24 h 进展为肾病综合征 (尿蛋白＞3.5 g/24 h，血清白蛋白＜30 g/L) ，无尿蛋白者进展为尿蛋白＞1.5 g/24 h，活动性尿沉渣[3-4]。根据指南临床上诊断LN复发并不难，但长期以来，临床上预测疾病复发仍沿用传统的指标，如24 h 尿蛋白、活动性尿沉渣、血肌酐水平升高、补体下降、抗ds-DNA 抗体滴度的增高以及抗C1q 抗体出现等。

蛋白尿、血肌酐等仅可用于诊断及监测对治疗的反应，出现异常时患者往往已出现肾损伤，对LN复发早期预警作用有限。活动性尿沉渣的出现可能有助于预警LN的疾病活动，但需注意标本采集规范、防止污染及排除泌尿系感染等。血清抗ds-DNA抗体及补体C3、C4 水平也被作为传统评估LN 复发的指标，但结合现有研究分析未见抗ds-DNA抗体的积极预测效能[5]。究其原因： (1) 抗ds-DNA 抗体并非LN 特有，特异性不高；ATTAR等[6]一项回顾性研究显示，其他风湿性疾病、恶性肿瘤、感染、肝炎或内分泌失调等疾病所引起抗ds-DNA 抗体阳性占41.5%。 (2) 当前的检测不足以测定血清中抗ds-DNA 抗体的不同亚型，不能反映抗ds-DNA 抗体的真实水平[7]。 (3) 种族、病程、实验室方法和背景治疗的不同。一项BIRMINGHAM 等[8]的前瞻性研究共纳入71 例LN 患者，每2 个月随访一次，平均34.6 个月，结果显示C3 和C4 预测LN 复发的敏感性和特异性≤75%，因此血清补体水平也并非LN复发早期预警的理想标志物。

上述研究结果显示，传统临床指标不能及早识别LN复发，临床亟需更为直接反映LN复发前处于亚临床阶段的生物标志物。因此，近年来，多项研究对预测LN复发的血清及尿液生物标志物进行了探讨。

2 尿液生物标志物

从临床角度来看，尿液易于获取，被认为是在LN中寻找潜在生物标记物的理想来源；且LN 是自身免疫介导的炎症，许多免疫相关分子从受损的肾脏排泄到尿液中，可以直接反映肾脏的实时免疫病理和组织损伤情况。

2.1 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL) 是载脂蛋白家族成员，广泛在肾脏、肺、大肠等中表达。YANG等[9]进一步报道了LN活动的患者24 h尿液NGAL水平升高。一项对64例儿童LN患者的研究发现，在疾病随访过程中，尿NGAL可以预测疾病的恶化 (AUC=0.76)[10]；有研究显示，LN活动组患者尿NGAL水平比非活动组明显升高，随访中还发现尿NGAL水平在LN复发前3～6个月开始升高，在复发预警方面较血清抗dsDNA抗体滴度更优[11]。

2.2 尿血管紧张素原 血管紧张素原 (angiotensinogen，AGT) 是肾素已知的唯一底物，目前在近端小管局部产生血管紧张素原已被认为是尿AGT 的主要来源。大量动物和临床研究数据表明，尿AGT是作为急性肾损伤早期识别和预后评估的预测因子[12]。近期，SHI等[13]进行了一项测试尿AGT预测LN中肾脏疾病活动效用的前瞻性研究，该研究对LN患者复发之前、期间和之后的尿AGT进行动态监测，结果显示其升高预示着LN的复发，而LN复发后尿AGT的下降较临床传统指标 (如尿蛋白、血肌酐、血清抗ds-DNA抗体和补体等) 更早预示了疾病的缓解。因此尿AGT有望成为动态监测LN疾病活动和预测其复发的重要生物标志物。

2.3 外泌体 外泌体 (Exosome) 是一类直径40～200 μm的细胞外囊泡，富含脂质、蛋白质及DNA、mRNA、miRNA (microRNA) 以及长链非编码RNA (long non-coding RNA，lncRNA) 等遗传物质；其广泛存在于多种体液中，包括脑脊液、滑膜液、唾液、血清和尿液。PEREZ-HERNANDEZ 等[14]通过对不同疾病活动程度的LN患者尿液中miRNA含量进行检测，发现活动期LN 患者尿液外泌体miRNA 表达显著升高。此外，羟氯喹和强的松联合治疗后LN 患者尿外泌体中miR-21减少。miR-21可以控制几个关键的炎症分子，如与自身免疫疾病发展相关的干扰素-γ 和IL-12。TANGTANATAKUL 等[15]研究进一步探讨尿外泌体中miR-10a/b、let-7a 和miR-21 在LN 患者尿液中的表达，发现与非活动性组相比，LN活动组患者尿外泌体中miRNA let-7a和miR-21显著下调，因此，尿外泌体中let-7a 和miR-21 有望成为预测LN 患者疾病复发或治疗反应的候选标记物。尿外泌体相关miRNAs作为非侵袭性生物标志物，也有助于深入了解LN发病过程中或正在进行的疾病中的新的表观遗传调节。

2.4 肿瘤坏死因子样凋亡的微弱诱导剂 尿肿瘤坏死因子样凋亡的微弱诱导剂 (tumor necrosis factorlike weak inducer of apoptosis，TWEAK) 是一种具有促凋亡活性且与肿瘤坏死因子 (TNF) 家族成员相似的蛋白。TWEAK 通过与其受体Fnl4 结合，激活核因子 (NF) -KB 信号通路来调节细胞增殖、迁移、分化、凋亡以及血管再生和炎症。TWEAK通过受体Fnl4在狼疮肾炎的发病中起重要作用。一项多中心研究显示，与无狼疮肾炎的SLE 患者和对照组 (RA 和骨关节炎患者) 相比，尿TWEAK 水平在狼疮肾炎患者中显著升高，且与狼疮肾炎病情活动高度相关[16]。同时，尿TWEAK与抗dsDNA抗体和补体C3、C4相比，前者能更好地鉴别狼疮肾炎与非狼疮肾炎的SLE 患者。且在LN复发前4～5个月尿TWEAK水平开始上升，明确肾损伤后仍持续升高，此项研究支持了TWEAK在LN中的作用，并为TWEAK能作为LN的临床生物学标记物提供有力证据。

2.5 其他 近期其他的尿液标志物也陆续见诸报道，在QIN 等[17]研究中评估尿-组织因子 (TF) 、组织因子途径抑制剂 (TFPI) 和纤溶蛋白分子 (如纤溶酶和D-二聚体) 作为LN生物标志物的效能，发现尿纤溶酶可将活动性LN与非活动性区分开，AUC为0.84，且尿纤溶酶和TFPI 的组合AUC 为0.86，二者均超过了传统标记 (如抗dsDNA和补体C3) ，这些尿液标志物也有望被进一步证实并应用于临床。

3 血清生物标志物

3.1 IL 目前发现抗原呈递细胞产生的多种促炎性细胞因子与LN 疾病活动有关，如IL-6、10、12、17、21、23 等[18-22]。IL-6 参与SLE 发病的机制是促进Th2 和Th17 辅助淋巴细胞适应性反应以及B 细胞的增殖、分化产生抗体，而IL-17 通过诱导细胞因子和趋化因子的生成，募集炎症细胞损伤靶器官。LN 疾病活动的患者血清IL-6及IL-17水平比非活动期的患者明显升高[23]，且经过诱导治疗病情稳定后血清IL-17水平出现明显下降[24]。这提示了可通过监测IL-6 和IL-17的水平识别LN早期复发。

3.2 补体C3b 长期以来，C3及其片段的抗体一直被公认是一组称为免疫凝集素的抗补体抗体的一部分[25]，且观察到在活动的SLE患者中，抗C3b抗体水平升高[26]。抗C3b 抗体诊断LN 比抗C1q 抗体的特异性更高，其存在可识别出易复发的狼疮性肾炎患者，若联合抗C1q抗体连续监测可大大提高预测LN疾病活动的效能[27]。可见抗C3b 抗体是一个LN 诊断和预测复发理想的生物标志物，但其敏感性低，需要更多大样本真实研究来证实。

3.3 血清CSF-1 CSF-1 (也称为巨噬细胞CSF) 主要调节巨噬细胞的存活、增殖和趋化及其活化[28]。肾小管上皮细胞 (TECs) 表达CSF-1，而肾内CSF-1 表达随LN 的活动而增加[29]。血清和尿液中CSF-1 水平反映了肾内CSF-1 的表达，与LN 的组织病理学活动和严重程度而非慢性病变相关，而且升高的血清CSF-1水平在出现肾损害的临床症状和常规血清学检查异常之前便可预测LN的复发[30]。因此，连续监测血清或尿液CSF-1 水平是预测LN 发作、复发和疾病活动评估的潜在生物标志物。

4 小结

LN 的病程主要呈复发与缓解相互交替，为了提高患者生活质量，重要的是防止反复复发所致的肾脏慢性病变。因此，临床亟需寻找非侵入性的生物标志物来评估LN 的肾组织病变和疾病活动，以便更早期识别复发并及时进行针对性治疗。目前已经鉴定出大量候选的LN 生物标志物，但均尚未应用于临床实践。阻碍这些生物学标志物应用到临床实践主要存在以下的因素：首先，LN生物标志物研究通常在横断面队列中进行，由于LN的动态特性，非常有必要了解生物标志物在疾病活动期和缓解期的纵向改变。因此缺乏LN生物标志物相关的大型队列研究和长期动态监测是造成这一障碍的原因。此外，大多数新型的生物标志物都是单一分析物，为了评估像LN 这样的复杂疾病，可能需要开发由几种分析物组成的生物标志物，每种分析物均提供独立的信息，联合几种生物标志物综合评估才能更早期识别LN复发并及时干预。

综上，当前报道的LN新型血清或尿液标志物可以特异性早期反映肾脏疾病活动，但其应用于临床仍需要大量真实世界的队列研究。由于LN的上游病因机制是遗传和表观遗传失调，因此在不同疾病严重程度的LN人群中进行基因组的单核苷酸多态性/突变分析将是寻找预测LN复发和预后生物标志物的新策略。