扶正法治疗干燥综合征的理论思考

胡建国 赵 黾 姜贵秀 李倩雨

江西省新余市人民医院风湿免疫科，江西新余 338000

干燥综合征（Sjogren′s syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性免疫病；SS分为原发性和继发性两类，本文讨论原发性SS（primary Sjogren′s syndrome，pSS）。pSS 女性多见，发病年龄多在40～50岁[1]。SS可致患者的生活质量下降，目前西医治疗SS 尚无确切疗效[2]，中医药有“简便验廉”的特点，对中医药治疗SS 进行研究很有意义。由于SS的发生与患者的免疫功能紊乱有关[3]，这与中医的邪正矛盾相吻合；中医扶正法恰能调整邪正失调状态，即使用扶助正气的药物或其他疗法，提高机体的抗病力以祛邪，达到恢复健康的目的。扶正法主要用于正虚为主、邪不盛实的虚证。现将笔者对近年来扶正法治疗SS的理论思考叙述如下。

1 益气养阴法

王丽萍[4]认为SS 以阴虚内燥为其证候特点，加之地处西北，气候干燥，燥邪为患，伤津耗气，多致肺、胃、肝、肾阴虚，以及脾、肺气虚，采用益气养阴法中药（生黄芪30g、生地黄60～80g、当归12g、丹参12g、乌梅10g、麦冬10g、玉竹10g、沙参10g、陈皮10 g）治疗SS，治疗总有效率为86.8%。

严立平[5]认为SS的主要治法是益气生津、养阴润燥，采用加味生脉饮（麦冬15g、五味子10g、黄芪15g、太子参15g、升麻10g、葛根10g、枸杞子15g、天花粉20g、生甘草10g、生地黄15g、当归10g、牡丹皮10g、山药10 g）治疗SS患者，并与人工泪液滴眼及口服维生素C、B、E 族的对照组进行比较，治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为61.53%，治疗组的疗效优于对照组（P<0.05）。

崔家康等[6]认为气虚失运等因素致津液代谢障碍，肌肤孔窍失养而成本病，主张采用补气生津等综合疗法，以通为补，以行为养。

王北等[7]使用益气生津散（西洋参10g、麦冬10g、玉竹10g、石斛10g、玄参6g、枸杞子10g、砂仁3 g）治疗SS，结果表明益气生津散较硫酸羟氯喹对照组更能改善SS患者的干燥、疲劳及欧洲风湿病联盟SS患者自评指数（ESSPRI）评分，并显著降低免疫球蛋白G（IgG）水平等。

2 滋养阴液法

蔡凤信[8]认为SS的病机为阴虚燥热，津液亏损，治疗当滋阴救液、清燥生津，自拟滋阴润燥汤（生地黄30g、天花粉30g、麦冬30g、天冬20g、玄参50g、白芍20g、玉竹20g、石斛20g、枸杞子30g、女贞子20g、墨旱莲20 g）治之，治疗总有效率为73.9%。

杨晓华等[9]使用养阴液（生地黄15g、熟地黄15g、山茱萸12g、山药15g、玄参10g、太子参15g、白芍15g、当归12g、枸杞子15g、麦冬10g、女贞子15g、菟丝子12g、制何首乌10g、甘草6 g）治疗SS，该方治疗总有效率为96.7%，治疗后血和尿TNF-α均趋于正常，患者免疫状况有所恢复。

董振华[10]认为SS 属于中医内燥范畴，阴虚津亏、脏腑失润为基本病机，养阴生津、增液润燥是治疗大法，自拟增液润燥汤（生地黄15～30g、麦冬15～20g、玄参20～25g、升麻10g、葛根10g、当归10g、枸杞子10g、天花粉20g、山慈菇5g、生甘草6 g）加减并辅以人工泪液滴眼及口服维生素B、C 族治疗SS患者，治疗总有效率为83.3%，治疗后白蛋白、γ 球蛋白较治疗前有显著改善。

3 调补脏腑法

3.1 调补脾胃法

李晓梅等[11]认为燥证病因是六淫邪气外侵、先天禀赋不足、思虑劳倦过度及饮食失调，内燥和外燥均可致SS 发生，脾为人体至阴之脏，阴亏首责于脾，故SS基本病机为脾阴亏虚，治疗上采用补脾益阴、滋胃生津之法，以旺盛化源，恢复脾阴，使津自生而形自复。

陈爱萍[12]认为SS 病机多属肺、脾、肾、肝四脏亏虚，水津代谢失常，其证候特点为阴虚为本、燥盛为标，治疗上采用健脾益气、生津止渴法，采用益气生津散（西洋参、黄芪、麦冬、枸杞子、佛手等，每日1～2 袋，开水泡，代茶饮）治疗SS患者，并与人工泪液滴眼联合口服沐舒坦片对照组进行比较，治疗组总有效率为81.5%，对照组总有效率为48.0%，治疗组总有效率明显优于对照组（P<0.05），治疗组治疗后在红细胞沉降率（ESR）、IgG、免疫球蛋白A（IgA）、口干、乏力等方面明显好于对照组（P<0.05）。

茅建春等[13]认为SS 属“干燥病”范畴，主张益气健脾是主要治法，辅以滋阴润燥、养血活血；采用益气健脾汤（黄芪、太子参、白术、北沙参、麦冬、五味子、白芍、甘草、乌梅、丹参、鸡血藤等）治疗SS患者，并与口服泼尼松的对照组进行比较，治疗组总有效率为80%，对照组总有效率为65%，两组间疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组治疗后在Schirmer′s试验、含糖试验积分、中医症状积分、ESR、C反应蛋白（CRP）和类风湿因子（RF）等方面较治疗前有明显改善（P<0.05），且治疗组治疗后在中医症状积分方面较对照组治疗后有显著改善（P<0.05），表明益气健脾法为主，配合滋阴润燥、养血活血治疗SS 能明显改善症状、体征和实验室指标。

3.2 调补肝肾法

赵钟文等[14]认为SS 病机为阴津亏虚、清窍失养，治法为滋补肝肾，采用杞菊地黄汤加减（枸杞子12g、菊花10g、牡丹皮9g、泽泻9g、茯苓9g、熟地黄24g、山萸肉12g、淮山药15g、北沙参20g、麦冬15g、制何首乌10g、桑椹子10 g）治疗SS患者，并与口服羟氯喹片对照组进行比较，治疗组总有效率为80.00%，对照组总有效率为53.33%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05）。

姜淑华等[15]认为SS 以肝肾阴虚为本，以肝郁、燥邪、瘀毒为标，为本虚标实之证，主张滋养肝肾之阴为主进行治疗，治疗组使用一贯煎组方（北沙参、麦冬、菟丝子、当归、丹参、白芍、知母各12g，黄芪、制何首乌、太子参、生地黄、玄参各24g、枸杞子18g、生甘草6 g）合谷胱甘肽治疗SS患者，并与谷胱甘肽对照组进行比较，治疗组总有效率为91.7%，对照组总有效率为75.0%，治疗组疗效优于对照组（P<0.05），同时治疗组在Schirmer′s 试验、唾液流率、ESR、IgG、CRP、天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）等方面的改善程度均好于对照组（P<0.05），说明滋补肝肾法治疗肝肾阴虚型SS 伴肝损伤患者可改善口眼干燥症状和肝功能受损状态。

3.3 调补肝脾法

黄传兵[16]认为SS 基本病机以肺、肝、脾、肾四脏阴虚为多见，其中尤以脾阴虚为主，燥痹乃肺、肝、脾、肾四脏俱病，主责在脾；SS 证候特点为阴亏为本，燥热为标，湿瘀为患；治法上以健脾柔肝为重点，配以化湿、活血通络法。

王景科等[17]总结SS 主要病机为肝失疏泄、气不布津、濡润失职，或脾虚乏源、津亏湿困、相互为患，治疗SS 应疏肝健脾为要，使肝气通于目，使脾运生津，促进津液上承，以增加泪液、唾液之分泌，再辅以养血生津之法，可获良效，常用丹栀逍遥散加减治疗。

3.4 补肾法

申康等[18]认为SS 属“燥证”“消渴”“燥痹”“干燥病”等范畴，其病机主要为肾阴亏虚、津液不足，并与肝肺有关，治疗上主张滋阴补肾、育液生津；其以润燥口服液（熟地黄、生地黄、山药、山茱萸、茯苓、麦冬、天花粉、牡丹皮、沙参、乌梅、桑椹、女贞子、玄参等）治疗SS患者，并与口服必嗽平及人工泪液滴眼对照组进行比较，治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为53.3%，治疗组的疗效优于对照组（P<0.05），治疗组治疗后在Schirmer′s 试验、泪膜破裂时间、含糖试验、唾液流率、ESR、γ 球蛋白、抗核抗体、抗SSA、抗SSB、RF 等方面较对照组治疗后均有显著改善（P<0.05），表明中药治疗SS 疗效肯定。

郑玥琪等[19]在治疗组以补肾润燥方（炙龟板30g、北沙参15g、玉竹9g、石斛30g、麦冬2g、仙茅15g、仙灵脾15g、紫菀9g、白芍12g、凌霄花9g、山萸肉9g、蛇莓30g、生甘草5 g）治疗SS患者，并与羟氯喹片对照组进行比较，治疗组总有效率为65.0%，对照组总有效率为27.0%，治疗组的疗效优于对照组（P<0.05），治疗组治疗后在唾液性激素双氢睾酮（DHT）、脱氢异雄酮硫酸盐（DHEA-S）、雌二醇（E2）、唾液钙卫蛋白S100A8、β2微球蛋白（β2-MG）水平等方面均较治疗前有明显改善（P<0.05），而且治疗组治疗后在唾液性激素DHT 及DHEA-S水平的改善方面均优于对照组（P<0.05），说明补肾润燥方可能通过调节唾液性激素水平，升高唾液DHEA、DHT水平，抑制唾液钙卫蛋白S100A8、β2-MG分泌，促进唾液腺分泌而发挥治疗作用。

3.5 调补脾胃肝肾法

陈颖等[20]认为SS 病机特点为阴虚为本，燥热为标，脾气虚和肝肾阴虚引起津液盛衰和敷布异常是发病关键，治法为健脾益胃、养阴生津法，自拟养胃增液汤（北沙参、麦冬、生地黄、玉竹、石斛、玄参、枸杞子、茯苓、鸡内金、黄芪、太子参、五味子等）为基本方治疗SS，并进一步将SS分为肝肾阴虚、脾胃阴虚、气虚血瘀3种证型，其中肝肾阴虚型常用麦冬、沙参、生地黄、玄参、枸杞子，脾胃阴虚型常用鸡内金、玉竹、麦冬、茯苓、石斛、太子参，气虚血瘀型常用黄芪、茯苓、生地黄、麦冬、沙参、太子参。

3.6 调补肺肝脾肾法

刘静等[21]总结了钟琴治疗SS的经验，认为SS的发生在于正虚受邪，肺、肝、脾、肾脏腑功能失调，津液损伤或输布障碍，体内津液绝对或相对不足而成，主张从清肺养肺、舒肝养肝、健脾益气、滋阴补肾治疗本病：肺燥失润者，采用沙参麦冬汤加减治疗；脾虚致燥者，采用参苓白术散加减治疗；肝阴血亏者，常用一贯煎合六味地黄丸加减治疗；真阴不足者，常用左归丸加减治疗；此外，亦认为应结合现代药理研究，加用芍药、生地黄、丹参、黄芪等具有免疫调节功能的药物以进一步提高疗效。

朱浩涵等[22]认为SS 乃因身体虚弱，阴虚津亏，燥热内盛，日久耗伤肺脾胃肝肾之阴液，致脏腑不荣所致，SS 主要证型是阴虚内热证，肺、脾胃、肝、肾等脏腑虚亏是导致阴虚内热证的主因；肺阴虚、因肺生燥者，多选用沙参麦冬汤或薯蓣地芍汤加减治疗；脾津亏、因脾生燥者，多选用健脾益气养阴方加减（白术、茯苓、甘草、淮山药、生黄芪、炒党参、柴胡、玄参、生地黄、枸杞子、山茱萸、白芍）治疗；肝阴亏虚、因肝生燥者，常用一贯煎加减治疗；肾精竭、因肾生燥者，多选用六味地黄丸合增液汤加减治疗。

4 平衡阴阳法

熊静等[23]认为SS 病机与燥、瘀、虚有关，阴阳失衡致燥，燥证之基本病理基础为阳损及阴，阴津亏虚，尤与肺、肝、脾（胃）、肾关系最为密切；治疗上主张阴阳双补，常以地黄汤加补肾药为基础方，温补肾阳，滋阴生津润燥。

彭剑虹[24]认为SS 属“燥证”“燥痹”范畴，肝肾阴虚是SS 之根源，治法主张育阴潜阳法，常用龟板、鳖甲、熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、墨旱莲、石斛、麦冬、白芍等滋养肝肾之阴，龙骨、牡蛎、磁石、石决明等潜阳，同时根据临床表现佐以益气健脾、活血通络、软坚散结之药，取得了较好的临床疗效。

赵美娥[25]总结了周乐年教授治疗SS的经验，SS的发生常为虚弱之体受各种致病因素侵袭，或失治、误治、久病不愈，导致脏腑功能失调，气血津液生化不足，出现阴虚干燥证，久病阴损及阳，致阴阳两虚，呈现出阴阳气血俱不足的复杂病变，中医辨病属于“虚劳”范畴，治疗上应以平调阴阳气血、健运脾胃为主，常选用归芪建中汤、桂枝汤、小建中汤来治疗。

5 理论思考小结

综上所述，SS 属于 “燥痹”“内燥”“干燥病”“燥证”“消渴”“阴虚血亏”“虚劳”等范畴。SS 病因可能是外感燥毒邪气、先天禀赋不足、思虑劳倦过度、饮食失调、年迈或大病久病之人所感外邪、阴血易耗、情志所伤等引起。从正气亏虚角度，SS 病机可包括气阴亏虚、五脏亏虚（肺、脾、肾、肝四脏阴虚，脾气虚，引起津液盛衰和输布异常）、阴阳两虚和冲任失调等。针对SS 正气亏虚，治法应培补阴阳气血，以养阴为主。

尽管中医药治疗SS 取得了上述进展，但仍存在以下问题：①SS 中医病名不统一，常归于“燥痹”“阴虚血亏”等范畴，这不利于对SS 进行规范化中医临床研究及交流工作。解决的途径为参照国家标准给SS确定一个较固定的中医病名。②目前有关SS的中医治疗研究还很不规范，遵照现代流行病学和循证医学方法设计的规范化临床研究很少。大多数临床研究存在的不足为：诊断标准未采用最新国际分类（诊断）标准，中医辨证分型标准不统一，未明确纳入和排除标准，未进行随机、对照、盲法设计，或随机法的应用不当，疗效判定标准为研究者自身设计，主观性较强，或疗效判定只设好转与无效两个等级而显得粗糙，或疗效判定标准不具体，导致公认度不高，临床评价指标也不一致，研究病例数较少，或疗程偏短，疗效说服力不强，统计学方法未明确或应用不当等。解决的途径是研究者必须严格按照最新的、公认的相关标准进行规范化研究。③目前有关SS的中医治疗研究大多数仍停留在简单的、笼统的疗效判断上，这样的研究往往欠缺说服力，也不利于中医疗效的客观分析和总结。解决的途径是采用现代临床流行病学、循证医学的研究方法，严格进行数个高质量的前瞻性、大样本、随机对照盲法研究，对中医药治疗SS的临床疗效进行较高水平的评价，从中总结出有效治疗SS的中药方剂或治疗方法，同时也可剔除没有效果的一些“糟粕”。