电子支气管镜下高频电切配合冷冻及局部给药对肉芽增殖型支气管结核的临床疗效

张学钰 万 力 钟 诚 肖小灏 刘兰贞

江西省胸科医院内二科，江西南昌 330006

结核病是一个全球关注的重大公共卫生问题，是现阶段医学领域及公共卫生领域重点关注、不容忽视的医学问题。结核病主要是由结核分枝杆菌感染引起，该病分布广、感染率高，多通过呼吸道传播，主要侵犯呼吸系统。近年来，耐药结核病疫情明显提升，尤其是耐药结核病的广泛分布，明显增加了结核病的防控工作难度。支气管结核，又称支气管内膜结核，属于结核病的一种，主要病变位置在气管、支气管黏膜及黏膜下层，是造成气管、支气管良性狭窄、阻塞及组织增生病变的重要原因，严重者可出现毁损肺、肺不张病变，预后不佳[1-2]。肉芽增殖型支气管结核是临床常见的支气管结核类型，临床上给予患者全身抗结核药物治疗，虽能一定程度缓解患者的临床症状，但药物局部渗透支气管的难度较大，局部病灶血药浓度低，且用药时间长，单纯使用抗结核药物治疗也易产生耐药性，药物副作用明显，疗效一般且预后不佳[3]。当前随着支气管镜技术水平不断提高，利用支气管镜清除坏死物及肉芽组织，再结合腔道局部用药取得了良好效果[4]。本研究探讨电子支气管镜下高频电切配合冷冻及局部给药对肉芽增殖型支气管结核的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省胸科医院2018年1月～2019年11月收治的40例肉芽增殖型支气管结核患者作为研究对象，按照抽签法分为对照组、观察组，各20例。观察组男7例，女13例，年龄18～53岁，平均（38.14±6.25）岁。对照组男6例，女14例，年龄18～55岁，平均（38.19±6.24）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《气管支气管结核诊断和治疗指南》[5]中的相关诊断标准；②属于肉芽增殖型；③为气管支气管结核初治患者；④患者自愿参与，且签署了知情同意书。排除标准：①合并其他肺部疾病者、获得性免疫缺陷综合征感染或活动性病毒肝炎者；②近期内接受过激素类药物或免疫抑制剂治疗者；③痰结核药敏试验结果证实为耐药结核菌者；④相关药物过敏者；⑤妊娠期或哺乳期妇女，或合并严重肝肾功能不全者。本研究经医院医学伦理委员会批准后，

1.2 方法

两组患者均接受常规支气管镜检查，术前给予表面麻醉处理，麻醉药物为8～10 mL 浓度为2%的利多卡因注射液（山东圣鲁制药有限公司，生产批号：20170522），协助患者取仰卧位或坐位，给予吸氧支持及心电监护，做好生命体征动态监测。

对照组予以冷冻及局部给药治疗，常规表面麻醉处理后，经鼻或经口置入电子支气管镜，至病灶近端，对气管支气管内分泌物进行清除后，通过电子支气管镜操作孔注入2～3 mL 2%利多卡因进行局部麻醉。然后从操作孔置入冷冻探头，从电子支气管镜内伸出，伸出长度＞3 mm，探头与病灶顶部紧贴，或将探头直接插入病灶，进行冷冻处理，持续时间为60 s，60 s后松开光踏板，再处理其他病灶，操作方法与上述方法一致。在冷冻治疗中，根据患者病灶体积、分布宽度予以冷冻治疗3～5个点。冷冻治疗结束前进行局部给药治疗，经操作孔将0.1 g 异烟肼注射液（天津金耀药业有限公司，生产批号：20171205）加压注入至病灶所在支气管内，术后常规给予异烟肼注射液0.1 g+0.9%氯化钠（湖南科伦制药有限公司，生产批号：20170112）注射液10 mL 雾化吸入，每日2次，动态观察患者各项生命体征及气道通畅情况。7 d后复查支气管镜观察病灶情况。

观察组予以电子支气管镜下高频电切配合冷冻治疗及局部给药治疗，常规表面麻醉处理后，在患者右大腿皮肤位置放置由盐水纱布包裹的电极板，经鼻或经口将电子支气管镜置入，至病灶近端，通过电子支气管镜操作孔注入2～3 mL 2%利多卡因局部麻醉。对于肉芽组织基底部较小的病灶，可先选择用电圈套器套住病灶底部，通电并缓慢收紧电圈套器直至病灶切除；对于肉芽组织较大或基底部较大的病灶，先用电刀直接进行电灼或电切，需要注意的是电灼或电切坚持从病灶表面或侧面由浅入深操作，每次深入约5 mm，持续5～10 s，可重复操作至理想效果，对于效果不理想者可择期再次电灼。将患者局部病变肉芽去除，或碳化焦痂、体积较小的坏死物，并采用活检钳、异物钳或冷冻回收、清理焦痂及坏死组织。肉芽组织清除后，经冷冻消融处理肉芽组织基底部，方法同对照组。结束前给予局部药物治疗，经操作孔将0.1 g 异烟肼注射液加压注入至病灶所在支气管内。术后常规给予异烟肼注射液0.1 g+0.9%氯化钠注射液10 mL 雾化吸入，每日2次，并密切观察生命体征及气道通畅情况。7 d后复查，采用支气管镜观察病灶情况。

1.3 观察指标及评价标准

治疗后1个月对患者进行疗效评价，主要根据镜检结果进行判断[6-7]。治疗后1个月患者均接受胸部CT扫描，结果显示肺内病灶组织清除≥1/2，不张的肺组织复张，气管支气管未见水肿、狭窄现象，且咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等临床症状消失或基本消失，可视为显效；CT扫描结果显示肺内病灶组织清除＜1/2，不张的肺组织复张，管腔有轻度狭窄，黏膜有轻度充血现象，上述临床症状有明显好转，可视为有效；CT扫描结果显示肺内病灶组织未清除，或有扩大散播现象，肺不张情况及患者上述临床症状也未改善，可视为无效；总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。观察两组患者的治疗次数及并发症发生情况。并发症主要包括出血、气胸、呼吸衰竭、严重心律失常等。治疗后6个月，根据患者的影像学检查结果判断结核病灶吸收情况，①显著吸收：病灶吸收≥原病灶范围的50%；②吸收：病灶吸收＜原病灶范围的50%；③未变：结核病灶无明显变化；④恶化：病变范围扩大或出现新病灶，总吸收率=（显著吸收+吸收+未变）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效的比较

观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组疗效的比较[n（%）]

2.2 两组结核病灶吸收情况的比较

观察组病灶总吸收率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组肺结核病灶吸收效果的比较[n（%）]

2.3 两组治疗次数的比较

观察组治疗次数2～8次，平均（5.11±1.08）次；对照组治疗次数3～11次，平均（8.25±1.16）次。观察组治疗次数少于对照组，差异有统计学意义（t=8.860，P=0.000）。

2.4 两组并发症发生情况的比较

观察组2例（10.00%）出血，对照组1例（5.00）出血，两组均未出现气胸、呼吸衰竭、严重心律失常等并发症。两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

结核分支杆菌直接植入支气管黏膜是成人支气管内膜结核最常见的感染途径，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管黏膜，结核分支杆菌也能经血行播散、淋巴引流侵袭支气管黏膜下层，然后累及黏膜层。肉芽增殖型支气管结核属于气管支气管结核疾病中的常见类型之一，发生率较高，支气管镜检查结果可见病变部位肉芽组织增生，表面有坏死物，增生的肉芽组织能够引起管腔出现不同程度的阻塞现象，且周围有气管、支气管黏膜充血及水肿现象，若不能及时给予患者有效的全身或局部治疗，病情持续发展可造成患者出现支气管狭窄及闭锁现象，最终导致远端肺不张等严重肺部病变，对患者的健康威胁较大[8-9]。

近几年，介入呼吸病学发展迅速，经支气管镜介入疗法在气管支气管结核病变治疗中取得了良好的临床效果[10-11]。冷冻治疗是一种物理疗法，是经液态二氧化碳对探诊进行冷冻，降至-70℃，杀灭局部组织，直至坏死组织脱落，同时促黏膜生长，防止气管狭窄，再联合局部给药，确保药物直接对病灶组织起作用，局部的药物浓度高，也有助于病灶愈合[12-13]。冷冻之后继之细胞脱水，膜系统的脂蛋白变性，组织发生缺血性坏死，营养缺乏，而终至坏死，在复温期间，被破坏的组织蛋白质产生新的抗原特性，刺激机体免疫系统产生自身免疫反应。但不同组织对冷冻疗法的敏感性也存在一定差异，对于部分含水量小的病变组织对冷冻治疗敏感度一般，可一定程度影响治疗效果[14-15]。在本研究中，观察组采用电子支气管镜下高频电切配合冷冻治疗及局部给药治疗，不仅体现了冷冻疗法、局部给药疗法的优势，联合高频电切术，经高频高压电流瞬间聚集后转化为热能，对靶组织爆裂、坏死、汽化进行组织分离、凝固，且止血快，大大提高了患者的临床治疗效果。除此之外，高频电刀因具有产生热能高、切割效率高、时间短、创面小、出血量少、经济性高及操作简单等优势，在当前临床治疗中的应用范围不断扩大。观察组的治疗总有效率高于对照组，治疗次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；证实了观察组这一联合疗法用于治疗肉芽增殖型支气管结核患者，治疗效果确切，可减少病灶肉芽组织以及病灶基底部残留，还可通过局部用药，提高局部抗结核药物浓度，提高对结核分枝杆菌的杀灭效果，且不会增加并发症的发生率，治疗安全性高。

综上所述，电子支气管镜下高频电切配合冷冻治疗及局部给药治疗肉芽增殖型支气管结核患者的疗效确切，且安全性高，可在临床上进一步推广。