超声引导下后路腹横肌平面阻滞对剖宫产术后镇痛的效果

陈茂芳 张春元 罗国占 曾 伟 谭美云 吴演文 马 健

广东省中山市博爱医院麻醉科，广东中山 528400

剖宫产产妇术后最常见的问题是疼痛和疲劳，术后理想的镇痛应以产妇早期活动、减少母婴不良反应、加快功能恢复和早期出院为目标[1]。术后镇痛不完善可能会导致阿片类药物过度使用、产妇功能延迟恢复、影响母婴接触，甚至可能发展为慢性疼痛，增加产后抑郁发生风险[2]。目前主张多模式镇痛，减少镇痛药物引起的并发症[3]。区域或神经阻滞是预防术后慢性疼痛的有效方法[4]。超声引导外周神经阻滞技术逐渐成为麻醉医师围术期管理的多模式镇痛技术之一。2007年Hebbard 等首次介绍了超声引导下腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）操作方式[5]。超声引导下TAPB 有肋缘下、侧路法和后路法，其中侧路法是剖宫产等下腹部手术常用的阻滞方法[6]，但临床对后路法研究较少，故本研究选取收治的60例剖宫产产妇作为研究对象，旨在探索超声引导下后入路TAPB 联合患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）对剖宫产术镇痛的效果，以供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7～10月于中山市博爱医院在腰硬联合麻醉下进行剖宫产术的60例产妇作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组（30例）和对照组（30例）。所有患者和家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：年龄20～40岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ级；同意行神经阻滞。排除标准：体重指数（body mass index，BMI）>35 kg/m2；交流障碍；精神病；穿刺点皮肤感染；对试验药物过敏；对阿片类药物依赖者。实验组中，平均年龄（27.07±3.89）岁；平均身高（159.63±3.47）cm；平均体重（64.81±7.24）kg；平均手术时间（48.35±12.49）min；平均孕龄（39.21±1.01）周。对照组中，平均年龄（27.70±4.31）岁；平均身高（160.23±4.89）cm；平均体重（64.43±6.65）kg；平均手术时间（48.35±12.49）min；平均孕龄（46.45±10.76）周。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室后开放静脉通道，常规输注复方氯化钠注射液。监测心电图、无创血压、血氧饱和度，采取左侧卧位于L3～4间隙行腰硬联合麻醉，在蛛网膜下腔给予0.5%罗哌卡因（AstraZeneca，进口药品注册证号：H20140763，生产批号：20140715，规格：10 mL∶100 mg）2.5～3.0 mL，硬膜外导管向头侧置入4 cm，硬膜外腔给予2%利多卡因（湖北天圣药业有限公司，国药准字H42021839，生产批号：20090716，规格：5 mL∶200 mg）5 mL 作为实验剂量，确定硬膜外导管位置正确后，根据麻醉平面情况硬膜外腔给予0.5%罗哌卡因，使麻醉平面达到T6。术后拔除硬膜外导管，两组均行PCIA。PCIA 参数设置：舒芬太尼（宜昌人福药业，国药准字H20054171；生产批号：20050107）150 μg 和托烷司琼（齐鲁制药有限公司，国药准字H20050535；生产批号：20050712）10 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至150 mL，背景剂量2 mL/h，PCIA 剂量2 mL/次，锁定间隔15 min。对照组不实施后路TAPB，实验组在彩色超声（SonoSite Edge Ⅱ，高频线阵探头）下行双侧后路TAPB，术后进行超声引导下后路TAPB 方法如下。

产妇取平卧位，医者左手持无菌线性超声扫描探头放置于侧腹壁腋中线的位置上，腹壁3层肌肉成像清晰后，探头往后移，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，在距离探头1～2 cm 处于超声束面内进针，穿刺针由腹壁前内侧朝向后侧进针直至侧腹壁肌肉与腰方肌之间，回抽无血无气后，予生理盐水确定间隙后注入0.3%罗哌卡因20 mL，超声图像上显示药液扩散、渗透后，采用同一方法行对侧TAPB，所有的神经阻滞操作、超声影像等内容均由麻醉科医师进行分析。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组术后静息和动态视觉模拟量表（VAS）评分、舒芬太尼用量（术后0～23 及24～48 h）、自控镇痛按压次数（术后0～23 及24～48 h）、不良反应发生情况、满意度评分，并观察实验组TAPB 操作相关的并发症发生情况。

分别于术后4、8、12、24、48 h 行静息和动态VAS疼痛评分，具体如下。0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，患者能忍受，能正常生活及睡眠；4～6分：患者中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受，需要止痛药；7～8分：患者有强烈疼痛感，严重影响睡眠，需要麻醉止痛药；9～10分：无法忍受，有其他症状或被动体位。记录术后48 h 内舒芬太尼用量、产妇自控镇痛次数。记录48 h内恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。

满意度调查工具采用美国NDNQ12005年注册满意度调查表，信度系数为0.892，内容包括工作满意度11个部分，共71条，根据11个部分中不同的条目数，分别扩大相应的倍数，使每个部分的满分为100分，使测得的不同部分的数值有可比性，根据美国NDNQI标准，>60分为高度满意，40～60分为中度满意，<40分为低度满意[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点静息、动态VAS评分的比较

两组术后4、48 h 的静息及动态VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组术后8、12、24 h的静息和动态VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后8、12、24、48 h 的静息和动态VAS评分分别与本组术后4 h 比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1～2）。

表1 两组术后不同时间点静息VAS评分的比较（分，±s）

表1 两组术后不同时间点静息VAS评分的比较（分，±s）

与本组术后4 h 比较，*P<0.05

组别例数 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h实验组对照组t值P值30 30 1.48±0.64 1.52±0.78 0.2171 0.8289 1.80±0.56*2.15±0.67*2.1954 0.0322 2.05±0.68*2.51±0.78*2.4348 0.0180 2.42±0.71*2.91±0.85*2.4233 0.0185 2.85±0.81*3.21±0.92*1.6086 0.1131

表2 两组术后不同时间点动态VAS评分的比较（分，±s）

表2 两组术后不同时间点动态VAS评分的比较（分，±s）

与本组术后4 h 比较，*P<0.05

组别例数 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h实验组对照组t值P值30 30 1.67±0.73 1.72±0.69 0.2726 0.7861 2.05±0.84*2.55±0.89*2.1596 0.0350 2.80±0.61*3.21±0.86*2.1299 0.0374 4.02±0.78*4.56±0.88*2.5152 0.0147 4.11±0.88*4.49±1.01*1.5537 0.1257

2.2 两组舒芬太尼用量、自控镇痛按压次数、满意度评分的比较

术后0～23 h，实验组的舒芬太尼用量及自控镇痛按压次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组术后24～48 h 的舒芬太尼用量少于对照组，满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后24～48 h 的自控镇痛按压次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组舒芬太尼用量、自控镇痛按压次数、满意度评分的比较（±s）

表3 两组舒芬太尼用量、自控镇痛按压次数、满意度评分的比较（±s）

组别例数 术后0～23 h 舒芬太尼用量（μg）术后24～48 h 舒芬太尼用量（μg）术后0～23 h 自控镇痛按压次数（次）术后24～48 h 自控镇痛按压次数（次）实验组对照组t值P值30 30 55.12±5.05 60.38±6.02 3.6665 0.0005 126.35±10.84 134.05±16.80 2.1094 0.0392 2.53±1.03 3.86±1.33 4.3305 0.0001 3.07±1.31 3.73±1.70 1.6844 0.0975满意度评分（分）89.30±1.13 77.59±1.01 42.319 0.000

2.3 两组不良反应发生情况的比较

48 h 内，实验组3例发生恶心、呕吐，对照组4例发生恶心、呕吐；两组均未出现头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 实验组TAPB 操作相关的并发症发生情况

实验组进行彩色超声引导下后路TAPB时未出现脏器损伤、误入腹腔、运动神经阻滞、局麻药中毒反应。

3 讨论

子宫下段剖宫产术后腹壁痛觉起源于腹部手术切口内部的伤害感受器，经腹内斜肌和腹横肌之间分布的神经分支传递到对应脊髓前角，通常是T10～L1节段脊髓神经。但在临床工作中发现，于L3～4硬膜外腔置管行自控硬膜外镇痛，部分患者镇痛效果欠佳，考虑由于手术过程对腹部肌肉进行纵向钝性分离，致使术后疼痛位置不仅限于T10～L1，向上腹部迁移至T7～8，同时椎管内使用阿片类药物及卧床引起肠麻痹、腹胀，增加患者的疼痛及不适感。随着术后快速康复理念的提出，多模式镇痛逐渐成为剖宫产术后镇痛的核心[7]。PCIA 联合局部进行阻滞麻醉目前已广泛地应用于腹部手术的术后镇痛中。腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋膜或腹横肌平面。Carney 等2011年报道TAPB 的镇痛范围取决于注射药物的部位和药物在体内的扩散方式，同时研究报道了超声引导后路法[8]。后路法将局部麻醉药物注射在侧腹部肌肉与腰方肌之间，局部麻醉药物会沉积在腹横筋膜和腰方肌之间，如果患者组织比较疏松，药物会沿着胸腰筋膜扩散至椎旁间隙，产生椎旁阻滞[9-10]，这使得后路TAPB 范围变大，阻滞平面可达T5～L1神经支配范围。

低浓度罗哌卡因具有运动感觉阻滞分离、作用时间长、毒性低等优点。Staker 等[11]报道称罗哌卡因用于TAPB 半数有效量（50% effective dose，ED50）为2.70 mg/kg（95%CI：2.37～3.03）。Canturk[12]认为在TAPB中罗哌卡因浓度为0.2%～0.5%。许福生等[13]研究指出罗哌卡因在TAPB 用于剖宫产术后镇痛中的浓度为0.2%～0.5%或3 mg/kg。故本研究采用0.3%罗哌卡因，每侧注射量为20 mL。本研究中，无患者出现局麻药全身毒性反应。

本研究选用超声引导下后路双侧TAPB 进行剖宫产术后镇痛，两组产妇的一般情况和手术时间无差别。实验组术后8、12、24 h 的静息和动态VAS评分均低于对照组，术后0～23 h，实验组的舒芬太尼用量及自控镇痛按压次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；实验组术后24～48 h 的舒芬太尼用量少于对照组，满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后4、48 h 的静息及动态VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示后路TAPB联合PICA 在术后24 h 内可以为剖宫产术后产妇提供更好的镇痛效果，故实验组24 h 内舒芬太尼消耗量少于对照组（P<0.05）。实验组4 h 静息、动态VAS评分与对照组无明显差异（P>0.05），考虑是腰硬联合麻醉的效果还没消退所致。冯麟[14]研究表明，双侧侧路TAPB 对剖宫产术后镇痛作用时间短，仅持续到术后6 h。一项Meta分析比较了侧路法和后路法TAPB在641例下腹部手术患者中的效果，表明后路TAPB较侧路法能为患者提供更好的镇痛效果，持续的时间更长，而且减少了术后48 h 内吗啡的用量[15]。本研究结果与其研究结果一致，后路TAPB 用于剖宫产术后镇痛可提供长达23 h 镇痛效果，并减少舒芬太尼的消耗量，考虑是因为后路TAPB 药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌间，药物容易扩散到椎旁间隙，特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。后路TAPB 术后早期的较好镇痛效果，可以减少静脉镇痛23 h 内芬太尼的药量，且能够减少24～48 h舒芬太尼用量，提高满意度，这与其他研究结果基本一致[16-17]。

在不良反应方面，两组均出现恶心、呕吐，但比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组均无头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒尿潴留。进行TAPB时，是在彩色超声引导下进行，轻易地辨认出机体的血管、肌肉以及神经等组织，可以实时动态监测进针路径，且能较清晰地观察到注射药物后药液的扩散，显著增加病患的阻滞成功率，也确保手术的安全性，故实验组未出现脏器损伤、误入腹腔、局部血肿、局麻药全身毒性反应。有研究报道，后路TAPB可导致下肢活动障碍，主要表现为股四头肌肌力下降，推测可能是因为药物沿着椎旁间隙扩散至腰大肌周围，引起了股神经阻滞[18-19]。本研究未发现产妇出现股四头肌肌力下降，考虑是因为后路TAPB 导致下肢活动障碍多出现于年老、体弱、腹壁肌肉发育不健全的儿童[20]，而本研究对象为健康年轻产妇，且产妇术后12 h 卧床，不易观察到股四头肌肌力下降。

综上所述，B 超引导下双侧后路TAPB 联合PICA可以安全地应用于剖宫产术后镇痛，减少阿片类药物用量，提高满意度，值得推广为多模式镇痛方式之一。