血液净化中枸橼酸钠中毒的急救与护理1例

韦仕秀 杨云华 梁 娟 韦晓丽 陈 万 扈远余

1.成都市新都区人民医院重症医学科，四川成都 610500；2.成都市新都区第二人民医院影像科，四川成都 610501

枸橼酸钠为常见抗凝剂，效果确切，临床运用广泛。在机采血及血液净化过程中运用可靠性及安全性高，能明显降低患者出血风险[1]。近年来，枸橼酸钠抗凝在重症医学各类疾病患者血液净化治疗的运用范围不断扩大，并取得了良好的效果，同时也不可避免的出现了治疗药物相关并发症。目前血液净化治疗中枸橼酸钠中毒文献报道较少，临床诊疗经验不足。我院一例患者在血液净化治疗过程中出现枸橼酸钠中毒，病情危急，通过医护人员的全力救治，患者恢复良好，现报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者女性，32岁，2h前自服百草枯约30mL，于本地卫生院进行洗胃后转入我院。查体：体温 35.2℃，脉搏 98次 /min，呼吸 25次 /min，血压127/72mm Hg。患者发育正常，营养中等，呈嗜睡状，呼唤睁眼，能完成指令动作。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏。口角未见明显歪斜，伸舌居中，口腔黏膜未见明显灼伤。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动位置正常，心前区无异常搏动及局限性膨隆，心界未见扩大，心律齐。心率98次/min，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部稍膨隆，腹壁柔软，未扪及包块，肝、脾未扪及，肝浊音界正常。腹部移动性浊音阴性，无压痛及反跳痛，腹部未闻及血管杂音，肠鸣音1～2次/min，腹部可见陈旧性手术瘢痕。四肢无畸形，四肢肌张力正常，双侧病理征未引出。血气分析示：pH：7.417，PaCO229.1mm Hg，PaO277mm Hg，HCO3-18.7mmol/L，BE -6mmol/L，SPO296%，FiO221%。Na+141mmol/L，K+3.3mmol/L，Ca2+1.22mmol/L，LAC 1.20mmol/L。经病史及辅助检查分析，诊断为百草枯中毒、乙肝病毒携带者（乙型肝炎小三阳）、肝功能异常、急性肾功能不全、中度贫血、血小板减少。

1.2 诊疗过程

动态监测血常规、生化、凝血功能、血气分析，保持呼吸道通畅、补液水化、硫酸镁及甘露醇口服导泻促进毒物排出。保护胃黏膜，维持内环境及电解质稳定。行血液透析及血液灌流以清除自由基、抗氧化、抗炎减轻肺纤维化。建立右侧股静脉置管，采用贝朗牌血液净化机行持续静脉-静脉血液透析（continuous veno venous hemodialysis，CVVHD）模式联合血液灌流（hemoperfusion，HP）治疗。血液透析置换液（成都青山利康药业有限公司，4000mL/袋，批号：B1909146）置换速度为2000mL/h，血流量140mL/min。抗凝剂采用4%枸橼酸钠（成都青山利康药业有限公司，200mL/袋，批号：A1903060），速度200mL/h在滤器前输入。15%氯化钾（四川美大康华康药业有限公司，批号：14102516）以速度5mL/h在滤器后输人。经外周留置针泵入10%葡萄糖酸钙，并根据置换液剂量、血清离子钙及血气分析结果调整输入剂量和速度。在持续行血液净化治疗过程中，患者体外循环管路因凝血需要更换。重新安装体外循环管路，连接已排除肝素液的血液灌流器，一起排气，排气完毕，直接放入4%枸橼酸钠约200mL浸泡体外循环管路。因经验不足，体外循环管路中4%枸橼酸钠的溶液未排出，连接患者股静脉导管的动脉端和静脉端，直接启动治疗。患者立即出现烦躁不安、四肢抽搐，诉心慌、心悸、全身发麻，监护仪显示心率160～170次/min，呼吸 30 ～ 40 次 /min，血压 124/69mm Hg。立即停止血液净化治疗，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10mL静脉缓推，再以200mL/h静脉泵入10%葡萄糖酸钙20mL。5min后，患者症状明显好转，继续行血液净化治疗。

1.3 护理措施

1.3.1 病情观察 血液净化全过程中，严密监测患者神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度的变化，密切观察患者尿量、颜色及性状，动态监测血气分析、凝血等检查结果。

1.3.2 心理护理 鼓励患者主动表达主诉及内心真实感受，及时解释病情进展情况及医疗应对策略。针对患者的病情，护理人员及时对患者进行细致的心理疏导，缓解患者的紧张、恐慌、焦虑、害怕等负面情绪。

1.3.3 管路护理 血液净化前后，及时使用封管液封管，保持患者血管通路通畅。血液净化过程中，适当限制患者活动，防止血管通路扭曲受压。做好抗凝，防止体外循环管路的凝血，减少相关并发症及患者费用。

1.3.4 用药护理 及时执行医嘱，准确用药，密切观察用药疗效及不良反应的发生。

2 讨论

枸橼酸钠中毒常发生于机采血过程中，临床多采用提前口服葡萄糖酸钙进行预防[2-3]。血液净化治疗中枸橼酸钠中毒少见，临床诊治经验不足。随着现代医学的进步，枸橼酸钠在临床运用逐渐增多。局部枸橼酸钠抗凝能显著提高中高危出血患者血液净化的临床疗效，延长滤器寿命，减少出血及凝血事件的发生[4]。血液净化技术与机械通气、营养支持并称为危重症治疗的支柱性技术，在重症医学科的应用越来越广泛[5-6]。

急性百草枯中毒患者早期进行血液净化技术治疗，可提高生存率和生存时间[7-8]。连续性血液净化治疗时，运用枸橼酸钠体外抗凝效果确切，对体内凝血功能无明显影响，并发症少，抗凝优势已得到大量的临床论证和业界广泛认可[9-10]。然而血液净化治疗中操作不当常出现低血压、心律失常、电解质紊乱、出血、枸橼酸钠中毒等并发症，给患者带来不必要的伤害。基层医院开展血液净化治疗的时间晚、起点低，血液净化专科护士数量少，医护人员培训相关知识不全面、知识更新慢、相关经验缺乏。医护人员行血液净化治疗的过程中出现并发症时处理能力不足，专业知识水平需进一步提升。

该患者自服百草枯30mL，到当地卫生院进行洗胃等初步治疗，为进一步治疗来我院就诊。通过绿色急救通道迅速完善各项检查，结合已有的治疗经验，确定行血液净化治疗[11-12]。治疗过程中出现管路凝血需要更换，但由于临床经验不足，更换时未将体外管路内含有枸橼酸钠的液体全部排出，而直接进入患者体内。患者迅速出现烦躁不安、心慌、心悸、全身发麻、四肢抽搐等表现，考虑为枸橼酸钠中毒。

枸橼酸是枸橼酸钠的有效成分，它结合于钙离子后，可促使枸橼酸钠钙形成，当增加抗凝剂用量后会导致游离钙水平降低，从而出现枸橼酸钠中毒[13]。医护人员迅速调整治疗方案，短暂中止血液净化，输入葡萄糖酸钙拮抗枸橼酸钠生成无毒的枸橼酸钠钙，达到治疗枸橼酸钠中毒的目的。患者症状消失，用生理盐水封管，同时排除体外管路血液，采取自循环模式，患者病情好转及时重新上机治疗，未造成危及生命的重要差错。首先本次救治发生时间在交接班时间段，护理人员充足，且为高年资，配合默契，应对迅速。在发生枸橼酸钠中毒后立即改变治疗方案，停止血液净化治疗，静脉推注葡萄糖酸钙，解除枸橼酸钠中毒引起的临床症状。患者症状得到缓解后继续血液净化治疗，得到及时抢救。其次患者服用百草枯剂量较低，神志清楚，症状明确，诊断迅速，处理得当。护理人员在血液透析全过程中，严密观察患者病情变化，做好心理护理、管路护理、用药护理等相关措施，对患者临床症状的改善起到积极的作用。苏晛等[14]研究认为，在血液净化中实施个体化护理模式，可提升穿刺成功率，减小护理缺陷和透析并发症的发生率，且患者满意度更高。这与另一研究[15]结果一致，可明显改善患者生活质量，提高患者满意度。同时结合心理护理[16]，安慰患者，说明病情进展情况及医疗应对策略，及时有效沟通，让患者紧张焦虑情绪得到缓解。本次急救与护理达到了临床要求，避免了差错事故及医疗纠纷的发生。

总之，随着血液净化技术的不断运用和开展，相关治疗药物引起的并发症如枸橼酸钠中毒对医护人员提出了更高要求。迅速判断患者中毒情况，及时改变治疗方案，同时以团队协作为基础，充分发挥医护一体化的优势，改善医疗护理服务质量，进一步提高患者满意度。