中西医治疗肩手综合征研究进展

李会娟，丁淑强

肩手综合征(SHS)是临床常见病，如果不早期干预治疗，将会导致肩、上肢、手指的永久性畸形，对病人的生活质量造成严重影响，目前，此病药物治疗效果并不理想，临床多采用针刺和康复疗法，且显示出一定的治疗优势。

1 肩手综合征概念

肩手综合征是指脑卒中后患侧肩关节疼痛，指掌功能活动困难，肢体水肿。有研究证实，在脑卒中病人肩手综合征的发病率为12.5%～70.0%，但仅有20%的病人能够恢复以前的功能活动，如不早期干预治疗，将会导致肩、上肢、手指的永久性畸形[1]，严重影响病人的生活质量。因此，出现该症状后宜尽早进行干预。

肩手综合征根据临床表现分为3期，Ⅰ期：表现为手肿，肤色改变，肩和手部运动障碍伴疼痛，被动屈曲时疼痛明显，影像学可见肩手部骨质改变，此期一般持续3～6个月；Ⅱ期：表现为肩部、手部肌肉萎缩，手指运动受限加重，疼痛减轻，肤色改变和肿胀减轻或完全消失，此期一般持续时间为3～6个月；Ⅲ期：表现为手部、肩部肌肉萎缩明显，关节挛缩，手部的运动功能基本永久性丧失，疼痛基本消失，影像学可见骨质疏松改变[2-4]。

2 肩手综合征病因病机研究

2.1 西医学研究 目前，西医领域对肩手综合征的发病机制尚不明确，众说纷纭，存在较多原理及假说，主要有以下几个方面。

2.1.1 解剖学方面 卒中后早期迟缓性瘫痪时，肩关节半脱位占60%～80%[5]，此时，肩胛骨周围肌肉瘫痪、痉挛，肩胛带结构失稳等导致肩关节半脱位，正常的无痛性手臂运动被破坏，造成肩袖损伤，肩关节稳定性下降或丧失，当患肢受到牵拉或过度外展外旋时，肩袖被撕裂而产生疼痛。

2.1.2 肌张力异常 肌张力的变化会对肩关节功能产生影响。肌张力增高后，肌肉痉挛引起肩关节僵硬，使肩胛骨的正常运动受限，使手臂固定于内旋位，此时在肌肉附着点处引起牵拉疼痛。而肌张力降低时，肩关节周围肌肉松弛，无法对肩关节起到有效支撑和保护作用，肩关节抵抗不了手臂重量或者康复运动时外力的牵拉，导致肩关节韧带和周围软组织过度拉伸损伤而引起肩痛[6]。

2.1.3 偏瘫侧肢体反复损伤 患侧肌肉痉挛，肌肉运动减弱或者消失，关节长期屈曲，阻碍手部血液及淋巴回流引起水肿；康复治疗时对患侧各关节过度牵拉，造成无菌性炎症而引起肿痛；患侧缺乏保护，患肢长时间下垂，引起水肿；患肢输液时液体渗漏导致皮下水肿；意外损伤导致水肿。

2.1.4 交感神经功能障碍 目前比较公认的说法为脑卒中后肩手综合征病人的临床表现与交感神经紊乱相关。脑卒中后脑实质受到严重损害，进而对交感神经造成了直接或者间接损害。颅内损伤刺激自主神经系统，引起感觉异常及自主神经功能紊乱，表现为皮肤苍白、干燥、疼痛、异常排汗、皮肤温度改变、水肿等。机体正常时，交感活动与周围伤害感受神经元无关，但是当机体出现了病理性变化时，交感神经与传入活动会发生病理性耦联，很多动物解剖实验也证实了存在α-肾上腺素受体上调、肾上腺素受体超敏感及交感传出与传入纤维功能耦合[7]，交感神经失神经超敏感性，这就导致皮肤和血管中α-肾上腺素受体密度增加及患肢皮肤温度改变。

2.1.5 神经源性炎症 肩手综合征早期因神经末梢缺血缺氧及炎性介质释放等存在局部的神经源性炎症反应，然而确切机制不甚清楚。刘峰等[8]发现炎症细胞因子参与了肩手综合征的炎症反应和修复。也有学者认为，由于交感神经出现了病理性改变，神经冲动通过脊髓上行传导至丘脑，使痛觉传入增强，逆向末梢传导并释放谷氨酸、前列环素、白介素等神经递质，使局部血管扩张、通透性增高，炎性物质外渗，于是出现了多汗、疼痛、水肿等，临床上肩手综合征病人局部涂抹类固醇等药物可以使疼痛水肿等症状减轻，也佐证了这一学说[9]。

此外，还有其他的学说，比如内分泌障碍、垂体-肾上腺系统功能失调、“肩-手泵”机制受损等，因此类研究较少，且缺乏相应的证据支持，此处未列文献举证。

2.2 中医学研究 中医学虽然无“中风后肩手综合征”这个医学命名，但是对临床表现有相似的文献叙述。《灵枢·经脉第十》中小肠经循行经过篇中载“是动则病，嗌痛颔肿，不可以顾，肩似拔，臑似折”；《灵枢·热病》提出“偏枯，身偏不用而痛”，《针灸甲乙经》中：“偏枯，臂腕发痛，肘屈不能伸”。

按照肩手综合征的临床表现，可归为中医学“痹症”“水肿”“痿症”等范畴。《金匮要略·中风历节病》：“中风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹”。因偏瘫后患侧肢体多静少动，经脉不通，气滞血瘀，肌肉失养，不荣则痛而为“痹证”，痰湿血瘀留滞于经络肌表，而成“水肿”。《诸病源候论·风偏枯候》： “偏枯者，因气血偏虚，则腠理开，受于风湿，体不为所用，日久气血亏虚”，风痰瘀阻脉络而中风，属本虚标实之证，《医学心悟》云： “通则不痛，痛则不通”； “血不利则为水”，水性趋下，泛溢肌肤，故肩手疼痛、肿胀，甚则挛缩。

3 肩手综合征的治疗方法

3.1 现代西医治疗方法 肩手综合征的治疗原则是早介入、靠主动。在肩手综合征的早期，一旦出现运动受限、疼痛、上肢水肿即进入物理康复训练或者药物等治疗阶段，这对预防肩手综合征进一步发展意义重大。大量研究结果证实，早期进行康复训练等可以诱发运动感受器的传入活动和大脑皮层的传出活动，促进大脑皮层的神经功能重建，对神经功能恢复、防止肩关节半脱位、肢体关节挛缩畸形的发生有着重要意义[10]。

3.1.1 康复疗法 康复治疗主要目标是减轻水肿、缓解疼痛，改善手部、腕关节的活动度，防止关节僵硬与肌肉挛缩[11]。

3.1.1.1 肢体摆放 脑卒中病人正确的体位及肢体摆放在整个恢复期都是相当重要的，肩手综合征病人要注重肩、肘、腕关节的摆放位置：坐位或者卧位时，腕关节要处于背屈位，必要时可用夹板或者分指板固定，这样可以避免腕关节屈曲，有助于减轻手部肿胀，改善经脉回流；病人坐位时，应在其轮椅上放一平板，或者用泡沫材料固定支持，或者使用三角巾及吊带托起患肢，使患臂悬吊，以支撑患侧肘部、腕部和手，避免患侧上肢向下拖垂及腕关节和手指关节的屈曲[12]。仰卧位时： 患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，上肢垫枕，使肘关节舒展，背伸腕关节，掌心向上，伸直手指；患侧卧位时，患侧上肢伸直，肩胛骨前伸，掌心向健侧，健侧卧位时，患侧上肢伸直有支撑，维持掌心向肩胛骨前伸位，各个体位摆放均应防止腕屈曲。正确的肢体摆放可以获得适当的本体刺激，防止患侧上肢肌张力失衡，促进功能恢复。

3.1.1.2 运动疗法 最常用的手法是 Bobath 疗法及作业疗法，在此基础上进行患肢的主动与被动训练[13]。通过这些主动、被动活动，可增强肌力，改善肌张力，促进内部微循环，阻止其病理性改变的出现。作业疗法是通过设计有目的、使病人感兴趣的作业活动，使病人主动进行肢体活动，尽量使这些作业活动与日常生活相联系。

3.1.1.3 压迫性、向心性缠绕疗法 用1根直径1～2 mm的毛线绳，自患侧大拇指开始逐个缠绕，方向是自远心端向近心端，方法是在指端处压一个U型，然后迅速有力的自指端缠绕至指根部不能再缠为止，缠完后立即自U型绳端处拉开缠绕的线绳，每个手指均照此方法做，最后是掌指关节处至手腕，每天可做1～2次，如此有利于患侧经脉回流，改善水肿及疼痛。

3.1.1.4 物理疗法 冷热水交替浸泡，方法是先将换患侧上肢浸泡于40 ℃左右的水中5～10 min，再用10 ℃左右的水浸泡，如此反复浸泡多次，可促进血管收缩舒张，提高交感神经敏感性，改善患肢水肿。此外，还可应用如气压治疗、红外线照射治疗、中频电疗、皮神经电刺激等方法改善血液循环、扩展血管、营养神经等，以改善肩手综合征病人的肢体功能。

3.1.2 西药治疗 目前临床上用于治疗脑卒中后肩手综合征的西药有糖皮质激素、非甾体抗炎药、抗抑郁药、抗精神病药等，这些药物可以缓解局部炎症反应、消肿止痛、缓解神经压迫、改善精神紧张等，虽然使用相对简洁、快速，但是相对副作用较大，如血糖升高、胃肠道不适、睡眠障碍等，而且不能在根本上解决肩手综合征的症状，因此，并不是此类疾病的首选方法。

3.1.3 星状神经节阻滞治疗 有学者认为，星状神经节阻滞具有中枢性和周围性两方面作用，中枢作用通过调节自主神经功能，降低交感神经兴奋性，周围性作用是由于阻滞部位的交感神经节前和节后纤维受到抑制，通过降低上肢的交感神经兴奋性，减轻血管痉挛及扩张，缓解血液流动障碍，增强有氧代谢，改善内环境，减轻疼痛[14]。

3.2 中医治疗 长久以来，中医疗法包括中药、针灸等，在治疗脑卒中后肩手综合征方面疗效较好，病人易于接受。

3.2.1 中药内服 中医诊治疾病的原则是辨证论治，中风后肩手综合征症状归于中医学“痿症”“痹症”范畴，其主要病机是气滞血瘀、气滞津停，气血津液匮乏，肌肉关节失去濡养，“不通则痛”“不荣则痛”，故成本病。所以中药内服治疗本病的原则即为益气活血、通络止痛、化痰通络等，贾爱明等[15]使用加味补阳还五汤结合康复对比单纯使用康复治疗中风后肩手综合征，干预3周后治疗组在疼痛、肿胀、功能活动等方面均较对照组明显好转。张士金[16]将60例中风后肩手综合征Ⅰ期病人随机分为治疗组和对照组，各30例，治疗组使用黄芪桂枝五物汤加减配合综合疗法，对照组仅使用综合疗法，15 d后治疗组疗效明显优于对照组。还有学者根据病人不同时期不同临床表现将肩手综合征分为3个证型[17]：早期为痰热瘀滞型，方用桃核承气汤加减；中期为痰湿痹阻型，方用涤痰汤加减；后期为气虚血瘀型，方用补阳还五汤加减。

3.2.2 中药外用 临床上中风病人多见于中老年人，因年老体衰，肝肾不足，气血亏虚，肌肉筋脉失于濡养[18]。吴春苗[19]应用中药湿热敷配合综合康复治疗中风后偏瘫肩痛，治疗后病人的视觉模拟评分、简化Fugl-Meyer(FMA)上肢运动功能评分及日常生活活动评分均明显改善。李乐军等[20]采用中药泡洗加针灸推拿加康复训练综合治疗脑梗死后肩手综合征，汤药用生川乌、生草乌等， 将患侧上肢放入装有药物的塑料袋中，后放入盛有热水的桶中，或直接将药物加温后放入特制的容器中，针灸选用阿是穴(以痛为俞)、肩髃、肩贞、肩井、缺盆、天宗、天泉、曲池、尺泽、内关、合谷，推拿选用点法、捻法、掌揉法、滚法等按摩相应穴位，康复训练采用垫软枕等方法使患侧肩关节处于向前、向上姿位，防止肩关节下降、退缩，采用被动运动及自我辅助训练等，经21 d持续治疗，病人在临床症状改善、生活质量评分、运动功能评分、疼痛数字评价量表(NRS)等方面均优于对照组。

3.2.3 传统针刺治疗 针刺是医治肩手综合征的常用方法，行之有效且副作用少。

3.2.3.1 单纯针刺治疗 滕秀英等[21]选用人迎为主穴，头针选对侧顶颞后斜线，患侧肩髃、肩髎、肩贞、曲池、外关、后溪、合谷，治疗4周后，病人的神经功能缺损评分、FMA、视觉模拟量表(VAS)与对照组比较差异有统计学意义；张香妮等[22]采用腕踝针法对35例脑卒中后肩手综合征病人进行治疗，留针过程中嘱病人主动或者被动活动肩关节、肘关节、腕关节及手关节等，并可按摩此患侧关节周围软组织，视觉模拟量表评价病人的疼痛缓解程度，采用上肢功能评价量表评价病人上肢功能；孙远征等[23]将入组病人随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用循经远取动法，手太阴取鱼际穴，手阳明经取合谷穴；手少阳经取中渚穴；手太阳取后溪穴，针刺同时活动患肢；对照组常规针刺肩髃、肩贞、肩前，21 d后治疗组总有效率为96.7%，对照组总有效率为90.0%，FMA、VAS评分治疗组与对照组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。

3.2.3.2 针刺结合康复 针刺康复结合治疗肩手综合征较单一治疗方法疗效更好。针灸能疏经通络，行气运血，减轻疼痛，使肢体运动功能及日常生活能力得以改善；康复训练可以刺激大脑皮质，促进大脑接受外周传入信息以及向外周传出冲动。针灸作为一种简单有效的方法主要从宏观、整体和局部角度调节机体机能系统，使机体各项机能得以正常运行，而康复则是从微观角度支持和干预机体[24]。汤治中等[25]采用一般康复训练加针刺肩髃、曲池、外关、合谷并艾灸，针刺后使病人在可以忍受的疼痛范围内活动肩关节、肘关节、腕关节，治疗后病人在屈曲、外展、外旋、内收方面的疼痛评分均低于对照组；治疗组在运动功能FMA评分、手部肿胀程度、生活质量改善等方面均优于对照组。林红霞等[26]采用醒脑开窍针刺法结合康复疗法治疗肩手综合征，将80例中风后肩手综合征病人随机分为两组，对照组40例采用单纯康复手法治疗，观察组40例使用醒脑开窍结合康复疗法，2个疗程后观察组总有效率(92.5%)明显高于对照组(72.5%)，两组差异具有统计学意义(P<0.05)，FMA、VAS评分方面观察组改善更明显(P<0.05)。万文蓉等[27]选取针刺中风偏枯疼痛方结合康复疗法作为观察组，与以康复训练作为对照组进行观察比较，4周后观察组在上肢运动功能、疼痛改善、神经功能缺损程度改善、改善甲襞微循环积分及显效率、总有效率方面均优于单纯康复治疗组。

3.2.3.3 锋钩针治疗 王卫强等[28]治疗60例中风后肩手综合征，对照组采用功能肢位摆放、作业疗法及基础对症治疗，治疗组在对照组基础上加锋钩针治疗，取穴患侧肩髃、肩前、肩贞、曲池、外关、养老，针具选用师氏锋钩针钩割各穴，针后于肩髃、肩前、肩贞、曲池穴处行拔罐治疗，治疗后于施术部位贴创口贴，隔日1次。3周后FMA评分治疗组高于对照组、VAS评分治疗组较低，说明锋钩针在治疗肩手综合征方面疗效显著。

3.2.3.4 火针疗法 火针性温，其特点是在毫针的基础上增强了祛风散寒、温经通络、去腐生新的作用。黄佰宏[29]观察火针结合普通针刺以及单纯普通针刺疗法对治疗中风后肩手综合征的疗效，对照组单用普通针刺，取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里等，治疗组在对照组普通针刺法的基础上加火针，火针取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、手三里、外关、合谷，3周后治疗组疗效明显优于对照组。王霞等[30]观察火针治疗肩手综合征43例，取穴：肩前、肩贞、曲池、外关、八邪、水分、中脘、对侧阴陵泉、丰隆，经治疗发现火针对减轻疼痛、水肿、改善功能活动方面优于对照组。

3.2.3.5 电针治疗 电针疗法是通过电针仪输出脉冲电流，经过毫针等作用于人体经络腧穴，达到减轻症状、治疗疾病的一种方法，适用于治疗肩手综合征，通过刺激患侧肌群运动神经，促进代谢、改善血液循环，增加组织营养，消除炎症水肿。段英春等[31]采用电针以疏密波刺激肩手综合征患侧腧穴天宗、肩贞、臑俞、云门等部位，治疗8周后病人的疼痛、水肿及关节活动均较前明显好转，总有效率达97.22%。李宁等[32]以试验组采用电针尺泽、曲池、少海、肩髃、肩髎、肩井，强度以病人穴位肌肉轻度颤动并自觉微痛为度，配合推拿手法，6周后及随访12周后试验组病人的AFS评分、FMA评分及mRS评定均高于对照组，疗效较好。谢晶军等[33]采用患肢对侧顶颞前斜线、患侧臑会、清冷渊、肩髃、曲池、手三里、阳溪、合谷行电针疗法联合康复训练治疗中风后肩手综合征，治疗后肩痛程度视觉模拟评分、FMA较前有不同程度改善，且较对照组单纯康复治疗改善更为明显。

3.2.3.6 浮针 汪军等[34]观察肩手综合征Ⅰ期病人，将病人随机分为浮针、西药、中药熏蒸3组，每组均结合康复治疗，1个月后，比较3组病人肩部疼痛及生活能力指标，发现浮针组优于西药组及中药熏蒸组；王翀敏等[35]采用浮针结合康复治疗肩手综合征病人30例，治疗1～2个疗程后病人的上肢运动功能、肩部疼痛改善及临床疗效均较单纯使用康复治疗效果好。

3.2.3.7 长圆针 莫倩等[36]对比长圆针及穴位注射治疗肩手综合征病人的临床疗效，3个月后长圆针组疼痛改善程度、活动度改善程度、有效率均高于穴位注射组；苏鑫童等[37]采用长圆针治疗偏瘫肩手综合征Ⅰ期病人，方法是循手经筋辨证插曲结筋病灶点，局部麻醉后进行长圆针针刺，到达病灶后做相应的刺法2～3下，使筋结松解出针，2周后长圆针组的VAS评分较前降低，FMA较前提高，随访长圆针组出现Ⅱ、Ⅲ期的比例明显低于对照组。

4 结 语

肩手综合征是中风后病人较为容易罹患的疾病，严重影响了病人的后期康复和心理状态，因此，早期即要注意良好体位的摆放，一旦发生疼痛即介入治疗，以最大限度提高疗效，减轻病人的痛苦。

西医治疗肩手综合征以康复疗法应用较为广泛，且此法简单易操作，对于Ⅰ期肩手综合征效果较佳；药物常使用激素疗法或非甾体抗炎药等镇痛，长期使用副作用多；封闭及星状神经节阻滞术对改善肩关节疼痛起效快，但是毕竟系有创治疗，有一定的危险性。中医学对于本病治疗方式多样，既可辨证使用中药内服或外用，又可使用针灸使气至病所，有效缓解病人的疼痛及改善运动功能。

目前研究主要是针对肩手综合征Ⅰ期、Ⅱ期病人，其临床疗效较好；Ⅲ期病人由于病程较长，肌肉萎缩严重，临床疗效大多不佳，因此，临床研究较少。今后需加强基础研究，制定统一的诊断标准、客观疗效评价标准及严谨规范的临床操作方案，进行多中心大样本临床试验等。