颅脑损伤术中急性脑膨出的原因分析及治疗体会

白映红，白雅婧，杨 军，王 宝，赵贵福，魏书田

颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，尤其是重型颅脑损伤，致残率、致死率极高，预后极差[1-2]。外科干预是治疗重型颅脑损伤主要手段，但术中急性脑膨出是长期困扰神经外科医师的一个问题。颅脑损伤开颅术中一旦发生急性脑膨出，病死率高达70%，预后极差[3-4]。既往有研究报道重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及治疗方法[5-6]。本研究分析颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的常见原因，现总结治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山西省晋中市第一人民医院2013年2月—2019年12月收治的颅脑外伤病人行急诊开颅手术时发生急性脑膨出病人52例，男41例，女11例；年龄8～65岁，平均45.4岁；其中车祸伤38例，高处坠落伤14例；脑疝发生30例，双侧瞳孔散大12例；多发伤11例。术前均行头颅CT及多发伤相关检查。CT检查提示蛛网膜下腔出血伴脑沟、环池消失30例，脑挫裂伤伴颅内血肿22例。所有病例均有中线移位。诊断与手术指证参照《颅脑创伤临床救治指南》[7]。

1.2 治疗方法 52例病人均采用江基尧等[7]提倡的标准大骨瓣手术，其中18例发生对侧迟发血肿经术后复查CT后行对侧开颅清除血肿，4例急性脑肿胀病例行双侧大骨瓣减压术。

2 结 果

本研究中52例病人中术后死亡29例，随访6个月植物生存18例，重残5例。回顾分析其中发生迟发性血肿18例(34.6%)，急性脑肿胀24例(46.2%)，术中低血压7例(13.4%)，不明原因3例。

3 讨 论

急性脑膨出是神经外科重型颅脑损伤术中常见的急危症之一，由于颅内高压导致脑组织通过缺损的颅骨膨胀向外疝出，膨出的脑组织嵌顿于骨窗外，导致进一步脑组织挫裂伤，加重病人的神经功能障碍，直接影响病人预后，甚至危及生命[8-9]。因此，术前需要充分评估可能导致急性脑膨出发生的高危因素，并针对性地采取相应有效的预防措施进行防治[10]。

本研究发现，重型颅脑损伤术中急性脑膨出发生以外伤后急性弥漫性脑肿胀和术中迟发性颅内血肿形成为主要原因。这与既往研究报道结果一致[11-12]。本组病例中二者占比近70%。急性弥漫性脑肿胀是术中发生急性脑膨出的最重要原因之一，颅脑损伤后神经功能调节机能紊乱、脑血流处于高动力学状态、血管调节中枢功能紊乱，脑血管异常扩张，致静脉回流受阻，颅腔容量进一步增加，颅内压进一步增高，最终形成脑缺血、脑水肿与颅高压的恶性循环。迟发性颅内血肿的产生与开颅手术清除颅内血肿或加去骨瓣减压后压力填塞效应的瞬间消失有关。目前认为非手术区迟发性颅内血肿与下列影像学征象有关[13]： ①术前CT显示有脑挫裂伤伴脑内血肿形成； ②术前CT显示手术对侧已有少量硬膜外或硬膜下血肿形成； ③骨折线横跨硬脑膜动脉，骨折线不规则或多发粉碎骨折尤其要注意； ④CT显示中线结构移位明显，≥1 cm。

此外，术中低血压引起大脑半球外伤性大面积梗死同样也是导致颅脑损伤术中出现急性脑膨出的常见原因之一。其可能机制为颅脑损伤后致颅内压增高、脑灌注压下降、脑血流量随之下降，再加蛛网膜下腔出血、手术刺激等原因会导致脑血管痉挛、扭曲拉长，有效循环血量严重降低，导致脑组织缺血缺氧，最终形成外伤性梗死[14]。大脑半球的外伤性大面积梗死伴随严重脑水肿使颅内压进一步增高，最终导致在颅脑损伤开颅术中出现急性脑膨出。文献报道重型颅脑创伤合并低血压者发生率为 34%[14]。 本组病例术中发生低血压7 例，占13.5%。

分析本研究病例认为，在对重型颅脑损伤病人进行手术治疗时应加强以下几点： ①术前全面病情评估，详细了解病人病史，尽可能掌握受伤经过，对于减速性损伤尤其对于合并原发脑干伤、格拉斯哥昏迷评分(GCS)低或在治疗过程中进行性减低的病人，已经发生脑疝的病人要高度重视。仔细分析颅脑 CT特点，对于术前颅脑CT 示手术对侧颅骨多发骨折线，已形成少量硬膜外或硬膜下血肿或小挫伤灶伴脑内血肿者；术前CT已经显示急性脑肿胀；弥漫性蛛网膜下腔出血伴环池、脑沟变浅消失或颅内血肿不是很多但中线移位明显者，要高度警惕迟发性血肿或弥漫性脑肿胀发生。②高度重视多发伤，积极处理休克低血压、呕吐物误吸等，确保术前和术中呼吸道通畅，改善病人脑组织缺血缺氧情况。术前酌情给予20%甘露醇减轻脑水肿，同时争取手术时间。③术前给予胞磷胆碱钠能兴奋丘脑下部自主神经中枢，以提高血管运动调节功能，防止急性脑肿胀[15]。 ④手术方式采用江基尧等[7]提倡的标准大骨瓣，减压的骨窗要足够大，尽量低，尽可能靠前，骨瓣减压至中颅凹底，从而使侧裂动静脉充分减压，最大限度地改善脑部静脉回流，减轻脑肿胀及减少脑梗死的发生概率。通过大骨瓣减压来扩大颅腔的容积，提高颅内压的代偿空间，从而阻断颅高压、脑水肿和脑缺血的恶性循环，减少恶性颅高压的发生，减少术中脑膨出的发生概率。手术体位要求头高位，术侧肩下垫枕以避免颈部过度扭曲而影响静脉回流导致颅内压增高。术中减压应逐层有序，使颅内压力逐渐降低，减少因减压过快而造成脑血管突然扩张和脑血流量的急剧充盈，进而达到减少术中急性脑膨出的发生。硬膜张力高时在剪开硬脑膜时可先剪开一小切口，穿刺抽吸血肿后再放射状剪开。避免脑组织发生急性嵌顿造成进一步的挫伤。剪开硬膜前预估脑压极高可能发生急性脑膨出致关颅困难时，可预先在头皮上间断备好3～5针缝合线以便能及时关颅。积极给予过度换气，快速静脉输注 20%甘露醇，避免使用引起颅内压升高的麻醉药物。⑤术前根据影像评估可能有迟发血肿发生，术中发生急性脑膨出时要在术后立即复查头颅CT，明确迟发颅内血肿时立即手术。目前对于单纯急性脑肿胀是否应该双侧去骨瓣减压仍有争议[16]。 ⑥术中要保持麻醉平稳，本组2例术中突发不明原因急性脑膨出，紧急关颅，术后骨窗张力却不是很高。分析原因高度怀疑与术中麻醉变浅病人躁动有关，有待进一步观察积累经验。另外，术中输入晶体液过多过快也可能是急性脑膨出的危险因素，建议加强手术过程中的麻醉管理。 ⑦术后积极支持治疗，维持病人生命体征，纠正低血压和低氧血症，监测颅内压和中心静脉压，可酌情采用亚低温冬眠治疗，降低脑组织基础代谢，减少脑组织耗氧量，提高脑组织对缺氧的耐受性。

急性脑膨出是颅脑损伤术中的危症，死亡率高，预后极差，拟术前充分评估病情，术中做好足够思想和技术准备，术中术后积极采取措施，争取最佳疗效。