牙齿漂白后树脂修复的研究进展

卢妍惠 魏 珍 甘佳文

1.广州医科大学附属口腔医院·广州口腔病研究所·口腔医学重点实验室，广东广州 510140；2.广州医科大学公共卫生学院，广东广州 510140

一口整齐洁白的牙齿对我们的日常人际交往以及个人形象等诸多方面有深刻的影响，随着社会的进步、生活水平的提高，人们对个人形象的追求也愈来愈注重，但由于先天或后天的多种因素，许多人存在牙齿着色的困扰，且临床上常遇到牙体缺损与变色并存的病例。临床上多有采用贴面、全瓷冠等修复方法以达到患者的美学需求[1]，但操作复杂、耗时，以磨除天然健康牙体组织为代价，故不为大多数患者所接受。牙齿漂白是治疗着色牙的一种微创治疗技术，无需磨除天然健康牙体组织，临床效果肯定。以下本文将从表面形态，微硬度，色阶，牙本质敏感以及修复时间选择等多个方面对牙齿漂白后进行树脂修复的研究进展进行一系统综述。

1 牙齿漂白的机制及可能存在的副作用

1.1 漂白机制

牙齿漂白是一种不必切割牙体硬组织而能改变牙齿颜色的美学途径。在不磨损牙体的前提下，利用含有过氧化氢、过氧化脲等的漂白剂与牙体组织中的深色物质发生氧化还原反应，生成活性氧，自由基通过断裂有机物的双键或氧化其化学键，使大分子深色物质逐渐分解为小分子浅色物质，进而达到漂白牙齿目的的技术[2-3]。牙齿增白是一种动态反应过程，涉及到漂白剂的扩散与染色分子相互作用，牙体表面上的微形态改变以及影响其光学性质的牙齿内部的改变，此相互作用还基于亲和力，也伴随着对牙釉质和牙本质结构的影响[4]。

1.2 可能的副作用

大部分研究表明，漂白后牙齿表面多表现为浅侵蚀和孔隙率改变，也有研究发现漂白之后牙釉质会出现一定程度的脱矿溶解和磨损[5-7]。当漂白试剂的浓度增加及漂白时间增长，牙釉质及牙本质的溶解增加，牙齿表面呈鱼鳞状，随着牙体空隙率的增大，牙体的拉伸强度及微硬度下降[7-8]。临床上，部分患者漂白时或漂白结束后一段时间内会出现轻到中度的牙齿敏感，一般在漂白结束后1 ～ 4d 自行缓解。对伴有牙龈萎缩或牙齿敏感的患者，敏感比例会增大[9]。对于牙齿敏感的原因，有流体动力调节一说，有学者认为漂白过程中有机物的氧化引起脱水，导致牙本质小管中有液体流动，因现漂白剂中的基本成分多为无水甘油，漂白后牙体的渗透性增强，水分流失，牙本质干燥从而引起疼痛感[10]。此 外，transient receptor potential A1 通 道（TRPA1）是一种化学敏感离子通道，有研究表明牙髓周围成牙本质细胞的TRPA1 受体hydrogen peroxide（HP）的刺激也能直接引起疼痛感[11]。

2 漂白后树脂修复的疗效评估

2.1 表面形态

相关研究表明，使用扫描电镜（scanning electron microscope，SEM）观察，可见外漂白组相较于未漂白组，牙釉质的粗糙度有所增加，空隙深度加大[12]，这种粗糙度的增加与漂白剂的浓度有正向关联，学者猜测这可能是漂白剂中的酸性物质造成的[13]。研究表明，树脂渗透能够较好地解决因漂白造成的粗糙度增加的问题。光固化树脂涂刷在漂白后的牙齿表面，使用SEMSU-3500 观察可见树脂表面处理剂能均匀填满表面积，漂白造成的空隙及纹路基本消失[14]。相较于光固化树脂，使用渗透树脂修复牙表面的纹路不平及因脱矿而引起的表面粗糙也有较佳的效果[15]。

2.2 微硬度

死髓牙因牙髓分解变化之后失去营养来源，导致牙体容易变色，脆度增加。经内漂白后，漂白剂与牙本质充分接触反应可达到较好的漂白效果，随后进行树脂充填可达到修复牙冠的疗效。牙齿在短时间的漂白后牙釉质有一个无机物丧失、有机物重建、重获水分、渗透性升高的变化过程，在表面粗糙度及硬度上会有相应变糙变小的趋势，实验表明正常釉质显微硬度为（60.15±0.46），而经漂白后牙齿的显微硬度为（54.67±0.82），相较前者约降低了5.48。能谱分析显示漂白后不同着色牙有脱矿现象，使用显微硬度计能够检测釉质脱矿程度，同时所得微硬度值也能体现材料的抗压能力[16-17]。实验表明，漂白后牙体内部凹凸不平，树脂充填后与牙体紧密镶嵌粘接，使牙体的强度和微硬度增加，抗折裂能力增强[18]。另外国外有研究表明，漂白后使用树脂进行表面渗透，也可显著提高牙体的显微硬度[19]。

2.3 牙体色阶

研究表明，变色牙经牙齿漂白后可达到美白的效果，使用树脂进行术后修复，在使牙体颜色呈现自然状态同时，避免了对牙体进行过多的切割并从患者经济角度考虑，减轻了医疗费用负担。实验数据显示树脂渗透的修复效果优于树脂粘接，树脂渗透至牙体内部，使颜色稳定性得以改善，再着色的发生率降低，达到“锁色”的效果[20]。国外有学者进行了着色牙漂白后树脂修复的长期随访，病例报道称，使用微打磨技术同时使用牙齿漂白剂去除釉质污渍，再使用复合树脂进行表面修复，可使活髓牙长期保持牙色的美观，实验表明经治疗后，患牙有11、20、23 年不等的美观保持期[21-22]，在保证患者牙齿咀嚼功能的同时，患者的生活质量也得以保证。

2.4 牙本质敏感

漂白后，部分漂白剂的活性成分滞留在牙本质小管中，导致牙体一定程度的蚀耗，并刺激牙本质细胞引起酸痛反应[10]，临床常表现为阵发性的锐痛。视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS），也称数字化疼痛评判法，用于评估疼痛程度，较为灵敏且具有可比性。实验表明，行树脂渗透修复后，电镜下患者牙本质小管口可见颗粒状沉积物，组间VAS 评分有统计学意义[23]，临床实验上，患者牙齿敏感状况有明显改善。

3 漂白后树脂修复时间的选择与拉伸强度的关系

拉伸试验中，试样直至断裂为止所受的最大拉伸应力即为拉伸强度（tensile strength，Rm），微拉伸粘接强度（Micro-tensile bond strength，μTBS）可作为评估漂白后牙体承受外力能力的一项指标。漂白过程中由于活性氧的释放与扩散，可导致牙体内部超微结构的改变[24]。因漂白剂与牙体内有色物质的相互作用是长期过程，高浓度过氧化氢漂白的牙齿与树脂的粘接强度会随着所使用的漂白剂和漂白结束后等待再修复的时间而改变，研究表明使用35%过氧化氢漂白7d 后再行树脂粘接效果优于漂白后即刻粘接[25]。

3.1 即刻修复

实验研究表明，家庭漂白后即刻树脂粘接，树脂-牙釉质粘接强度显著降低。相关研究使用35%过氧化氢漂白后立即进行树脂粘接，其μTBS值显著降低[26]。使用同种粘接剂，漂白后即刻树脂粘接，拉伸强度为（17.79±3.53）MPa，相较未漂白组拉伸强度（25.94±4.88）MPa，强度下降[27]。使用不同浓度漂白剂进行漂白，多组实验对比研究发现漂白后即刻进行树脂修复，其粘接强度明显低于对照组[25]。粘接强度降低的原因主要包括： 牙齿漂白后牙本质小管中残留的氧气和自由基干扰了树脂的渗透或抑制了树脂聚合[28-29]； 漂白剂的使用改变了牙齿表面的矿物质结构[30-31]。

3.2 延迟修复

目前推迟牙齿漂白术后树脂粘接修复时间是最安全有效的方法，大部分学者认为延迟7d 即可恢复釉质与复合树脂粘接强度，少数学者认为需延迟粘接14d 甚至4 周才能恢复粘接强度[31-36]。使用万能材料实验机对漂白前及漂白后行树脂修复的牙齿进行拉伸强度测试，漂白后2 周或3 周的μTBS 值最高，微拉伸强度在24.00 ～ 26.00MPa 之间，即间隔2 周以上后进行树脂修复可使牙齿的拉伸强度恢复至最佳[37]。另有实验数据表明漂白后延迟2 周进行树脂粘接修复，其拉伸强度接近未漂白组[38]。总之，延迟粘接对提高漂白后牙齿与复 合树脂的粘接强度有明显效果，但是延迟时间长短还需进一步研究，而且考虑到尽量缩短患者就诊周期，还需要临床实践观察。

4 结论

随着牙齿漂白技术的推广，多种漂白试剂也正被开发。该技术在为人们带来面容美观的同时，也存在一些问题值得我们去考究。至今，牙齿漂白技术诞生已经超过百年。许多着色牙患者在该技术的帮助下重拾信心，在漂白后，使用复合树脂修复，综合多项研究结果可见，树脂修复能够使牙体内部结构更加密合，在拉伸强度、抗折裂、微硬度、色泽方面均对牙体有一定的修缮作用。

5 展望

目前，牙齿漂白技术的牙齿美白效果值得肯定，但仍存在一些问题，如使用普通光照灯可能对牙龈组织、黏膜等造成一定程度的灼伤，漂白剂在牙本质小管、修复体中的残留可能造成微渗漏的增加，较低的PH 值在一定程度上酸蚀牙面，可能使修复材料、釉质表面粗糙度增加。近年来，有研究使用等离子体作为光源进行牙齿漂白，或能减少因光照对牙齿软组织造成的损伤。新型渗透材料ICON渗透树脂（DMG 公司，德国）是近年来投入临床使用的新型树脂，是一种低粘度树脂，主要由双酚A甲基丙烯酸缩水甘油酯～二 甲基丙烯酸三甘醇酯～光9 发剂和溶剂乙醇组成。渗透树脂折射率1.62，接近牙釉质的折射率1.475，且具有低黏度、渗透性强的优点。渗透树脂技术是一种微创治疗早期釉质龋的有效方法，它通过使用15%的盐酸酸蚀釉质龋表面，微量去除表层白斑，充分暴露表层下病损微孔，有利于渗透树脂这种低粘度的光固化树脂渗透进入白斑病损孔隙，起到填补及替代因脱矿而丢失的牙体硬组织，从而阻止酸的进入，终止龋病。漂白后，釉质表面轻度脱矿，粗糙度增加，故渗透树脂修复与牙齿漂白技术的结合可能能带来更佳的治疗效果。选择颜色与牙体相近、渗透性强的渗透树脂进行修复，猜想能够修复牙体存在的微缝隙，使牙体更加坚韧，修复材料与牙体本身更加密合，同时达到“锁色”的效果，使牙齿在较长时间内保持较为美观的牙色，渗透树脂是一种新型材料，远期治疗效果有待临床随访观察。