张纾难教授辨治鼻鼽经验举隅

熊轶敏，贾明月，肖锶瑶，张纾难＊

（1.北京中医药大学 临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 中医肺病科，北京 100029）

鼻鼽是以阵发性和反复发作的鼻塞、流清涕、打喷嚏、鼻痒为主要特征的疾病，部分患者可伴见眼痒、耳痒、咽痒咳嗽等症状。鼻鼽作为病名最早见于《黄帝内经·素问·脉解篇》：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”鼻鼽亦为变应性鼻炎的中医病名。变应性鼻炎是特应性个体在接触致敏原后，致使多种免疫性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜免疫炎症反应性疾病[1]。近年来变应性鼻炎的发病率逐渐升高，成为了一个普遍且日益增长的问题[2]。变应性鼻炎长期反复发作，病情控制不佳，还可能发展为咳嗽、变异性哮喘或支气管哮喘等疾病[3]。导师张纾难教授从事临床工作30 余年，对于鼻鼽的诊治有丰富的临床经验，并形成了自己的方法与理论。

1 病因病机治法

张纾难教授认为阳气不足、卫外不固；禀赋异常、过敏体质为鼻鼽的主要病因，肺脾肾三脏阳气虚损致肺气不利，鼻窍不通为主要病机，从“病-证-症”结合的角度认识把握鼻鼽，以温阳固表之法为本，温通并用，调和阴阳。现代药理学研究显示过敏煎可以改善过敏体质，具有抗炎、止痒、降低毛细血管通透性等作用[4～6]。所以治疗鼻鼽这一鼻黏膜免疫炎症反应性疾病时选用过敏煎将使治疗更有针对性。桂枝-白芍为张纾难教授常用药对之一，在治疗变应性鼻炎时选用意在取其调和阴阳、营卫之义。

许多鼻鼽患者会出现“自汗出”的症状，张纾难教授认为其病机大致有二，一是风寒邪气犯表，卫气奋起抗邪而营阴外泄，二为患者阳气不足，卫表不固。若为其一，则用桂枝-白芍调和营卫；若为其二，则用桂枝-白芍调和阴阳。桂枝辛甘而温，白芍苦酸微寒，前者辛甘化阳，后者酸甘化阴，由此化生阴阳，补其不足；桂枝可宣发阳气达表，白芍敛阴止汗，一散一敛，一升一降，恢复气机升降出入平衡，起到通阳固阴之效。阴阳渐足，阴守阳固，则阴阳自和。宣通鼻窍选用鹅不食草和辛夷，其中鹅不食草为张纾难教授治疗鼻鼽经验方“鹿鹅鼻炎方”[7]中的君药，其宣通鼻窍效力显著，为鼻病要药，但对脾胃稍有刺激，所以应用时常合用顾护脾胃之品。

2 病案举隅

患者女性，33 岁，2019年3月19日初诊。患者主因反复鼻塞流涕5年余来诊，多于春季发作，曾服中药（具体不详）治疗后好转。今年春季再次发作，刻下：鼻塞，鼻流清涕，喷嚏频作，鼻痒，自汗且汗出较多，无畏寒肢冷。纳眠可，二便可。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉滑。诊为鼻鼽，证属肺卫不固，过敏体质。治以益气固表，调节过敏体质，兼通鼻窍之法。方药：炙黄芪30g、炒白术10g、防风10g、乌梅10g、银柴胡10g、桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、辛夷6g、鹅不食草5g、葶苈子10g、炒山药30g、阿胶珠10g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2019年3月26日复诊：患者诉服药5 剂后鼻部症状稍好转，但就诊当日感冒后症见咽痛、流黄涕、舌脉同前。上方去桂枝、阿胶珠，加鱼腥草30g、黄芩10g、北败酱草15g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2019年4月9日三诊：患者诉鼻塞减轻，晨起咯少量黄痰伴流黄涕，白天以清涕为主。舌瘦小、质淡红、苔薄白、脉弦细。上方去黄芩，加桂枝10g、鹿角胶6g。14 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

此后患者规律服药，每2 周就诊调方，黄痰、黄涕消失后去鱼腥草、败酱草，加苍耳子助通窍之力。6 周后，患者无喷嚏、鼻痒症状，鼻塞、流涕基本缓解，自汗明显减少。

按：患者鼻鼽多于春季发作，考虑为季节性变应性鼻炎，可能对花粉过敏（未行过敏原检测），属过敏体质。患者自汗、汗多属肺卫不固之象，风寒邪气易乘虚而入，邪气循气道上达鼻窍，发为鼻鼽。鼻为肺之窍，肺脏受邪则肺气不利，失于宣发肃降则鼻窍不通，水湿停聚鼻窍，因而出现鼻塞、流清涕、喷嚏频作之症。张纾难教授诊治鼻鼽时善运用病-证-症结合之法，此例患者辨病选用过敏煎为底方，改善过敏体质；辨证施以玉屏风散益气固表；辨症用桂枝-白芍药对调和阴阳营卫以敛汗，辛夷、鹅不食草宣通鼻窍，葶苈子泻肺利水；患者汗出量多，营阴必虚，予阿胶珠滋阴养营润肺，炒山药兼顾脾胃。

二诊患者见黄痰，即有化热之象，去桂枝温热之药，去阿胶珠滋补之品，予鱼腥草、黄芩清肺化痰。三诊患者热势

渐退，病情趋于稳定，加桂枝、鹿角胶，温阳固本，调和阴阳。《医方考》言：“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕。”张教授认为阳气亏虚是认识与治疗鼻鼽的关键所在，阳气不足则卫外失司，卫表不固。由于现代人生活、饮食习惯发生改变，生冷饮食、空调冷气皆伤阳气，肺脾肾三脏阳气受损则卫表失固。如《灵枢·营卫生会》中所说“卫出于下焦”，卫气是由肾中元阳之气化生而来，并依赖中焦脾胃化生的水谷精微不断补充资助，又需要卫气宣发于体表而发挥固表的作用。患者证属肺卫不固，但阳气不足为其根本，所以在患者病情稳定之后温补阳气为鼻鼽治本之法。