临床药师参与脊柱术后感染药物治疗的实践与体会

郭 虎，黄 亮，周继斌，杜 彪，方 伟，孙秋艳（.重庆三峡中心医院药学部，重庆 40400；.重庆三峡中心医院心血管内科，重庆 40400；.重庆三峡中心医院骨科，重庆 40400）

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是脊柱术后常见并发症之一，发生率在2.2%～20.0%之间[1-2]。一旦发生，可能需再次手术，显著延长住院时间，增加医疗支出，甚至可能造成局部愈合不良、神经损伤乃至患者死亡等严重后果。脊柱感染属于难治性感染，常需在充分评估患者基本情况、内植物状况、临床表现、病原菌类型及药敏结果基础上，综合抗感染药物和手术方法进行治疗。临床药师于2018年3月至2019年5月参与治疗并随访了1例脊柱术后感染患者，现报告如下。

1 病例概况

患者，女性，67岁，80 kg，自诉对“青霉素”过敏，因“腰部疼痛2周”于2018年2月1日入院，临床诊断：1）退变性腰椎病；2）腰椎间盘突出。1月30日体温36.6 ℃，血常规、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR）、肝肾功能、心肌酶谱、糖化血红蛋白、凝血象、输血术前传染病检测等均无异常。

2 主要治疗经过

2月5日行脊柱椎间融合器植入植骨融合内固定术+腰椎间盘切除术+脊柱截骨术，手术时间2 h，术中出血量200 mL，给予克林霉素磷酸酯注射液0.6 g，qd，ivgtt（2月5日-2月13日）预防感染，首剂切皮前30 min给予。2月17日患者T 38.8 ℃，WBC 13.6×109·L-1，N% 87.8%，ESR 80 mm·h-1，hs-CRP 143.8 mg·L-1，降钙素原（PCT）0.156 ng·mL-1，考虑切口深部感染，予以盐酸莫西沙星注射液（0.4 g，qd，ivgtt）治疗（2月17日-2月22日）。2月21日T 39 ℃，WBC 7.2×109·L-1，N% 83.9%，ESR 68 mm·h-1，hs-CRP 86.01 mg·L-1，PCT 0.163 ng·mL-1，结核抗体测定（三项）及甲型流感病毒核酸（PNA）测定无异常。2月22日予以注射用去甲万古霉素0.8 g，q 12 h，ivgtt（2月22日-3月3日）。2月24日血培养提示甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA，标本采集时间2月21日），2月25日行清创缝合+灌洗引流术，术中见切口深部絮状物残留约20 mL。2月26日切口分泌物培养提示MSSA（标本采集时间2月23日）。

3月3日T 38.5 ℃，WBC 10.3×109·L-1，N%80.7%，ESR 27 mm·h-1，PCT 0.155 ng·mL-1，临床药师会诊，建议给予注射用头孢唑林2 g，q 8 h，ivgtt（每次滴注时间3 h）联合注射用利福平0.45 g，q 12 h，ivgtt抗感染治疗（3月3日-3月30日），自3月4日起患者体温一直正常，3月7日血培养结果提示MSSA（标本采集时间3月2日），3月17日血培养阴性（标本采集时间3月11日）。3月30日T 36.8 ℃，WBC 7.3×109·L-1，N% 72.6%，ESR 28 mm·h-1，PCT 0.036 ng·mL-1，出院，临床药师建议院外可以使用头孢氨苄片（1 g，q 6 h）+ 利福平胶囊（0.45 g，q 12 h），感染治疗总疗程至少6-8周，最长12周。

3 临床药学监护

3.1 前期抗感染治疗疗效不佳原因分析

患者为脊柱术后感染，常见病原菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌[1-2]。克林霉素为头孢过敏患者预防手术感染的常规用药，医师术前给予克林霉素磷酸酯注射液预防抗感染治疗，该药为时间依赖性抗菌药物，半衰期短，抗菌药物后效应（PAE）短[3-4]，因此术后每天一次的给药方案不合理，应多次给药。2月24日血培养结果提示MSSA，药敏结果提示：头孢西丁筛选阴性，苯唑西林S（MIC = 1），万古霉素S（MIC =2），莫西沙星R（MIC≥8），克林霉素R（MIC≥8），红霉素R（MIC≥8），利福平S（MIC≤0.5），可以看出虽然该菌对克林霉素、莫西沙星耐药，对万古霉素敏感，但是MIC值较高，且该药个体差异大，患者是一位体质量80 kg的肥胖女性，按常规给药方案难以达到治疗所需的血药浓度，应该进行治疗药物监测[5-6]。所以给予克林霉素、莫西沙星、去甲万古霉素治疗后均未能完全控制感染。

3.2 头孢唑林联合利福平治疗适宜性分析

临床药师会诊时仔细询问患者院内外用药史，发现患者50岁时青霉素皮试阳性，但后期（特别是近几年）陆续使用过头孢类药物口服或静滴，未见不良反应。因此仅凭患者自诉对“青霉素”过敏就否定使用青霉素类药物的推论值得商榷，进一步否定使用头孢类所有药物证据显得更不充分[7-8]。

治疗MSSA引起的感染，头孢唑林的疗效优于万古霉素[9-11]，因患者体重80 kg，头孢唑林按照2 g，q 8 h，ivgtt给药方案可能难以达到治疗所需的血药浓度，虽然已有文献提示可以将给药剂量提高到12 g·d-1[12-13]，但是存在引起患者肾功能损害及超说明书用药引起的医疗纠纷风险。研究[14-17]证明，利福平对金黄色葡萄球菌（包括形成生物膜内静止期的细菌）有强大的杀菌活性，在骨组织中能达到治疗所需浓度，单用易引起耐药，故两药联合不仅能降低细菌MIC值，延缓耐药菌产生，还能快速杀菌，控制感染症状。

3.3 抗感染治疗的疗程分析

脊柱术后深部SSI的抗感染治疗的疗程目前学术界一直存在争议，但是普遍认为疗程应为6-12周[1,2,15,17]。该患者住院期间静脉给予头孢唑啉联合利福平治疗4周，故建议院外根据随访情况使用，口服头孢氨苄片联合利福平胶囊继续治疗2-8周。3月30日出院后，临床药师进行了长期随访，患者于5月11日（第10周）停用抗菌药物，期间未见肝、肾功能异常等药品不良反应，随访1年后患者手术部位未再出现感染症状。

4 讨论

脊柱术后深部SSI是脊柱外科临床治疗的难点之一，需要多学科团队的参与，外科彻底清创结合合理、足量、足疗程使用最有效的抗菌药物是控制感染的关键。骨科感染达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹诺酮类及万古霉素，大剂量青霉素和头孢菌素类也可以达到一定浓度[4]。骨科感染患者，每日静脉给予头孢唑林50 mg·kg-1后，脓液中的药物浓度可以达到5.5-13.3 mg·L-1，骨内浓度为3.2-5.5 mg·kg-1；头孢氨苄每6 h给药后，在脓液和骨髓炎瘘管内的血药浓度与同期血药浓度基本相等，关节腔渗出液的药物浓度约为同期血药浓度的一半[18]。头孢唑林联合利福平治疗MSSA引起的菌血症、脊柱术后深部SSI可以快速控制感染症状，搜索国内外文献发现鲜有类似报道。抗感染临床药师参与SSI的抗感染治疗过程，从临床疗效、疗程和药品不良反应方面对患者进行药学监护和随访，有助于提高感染治疗的成功率，确保患者临床用药安全有效。