陈洁主任治疗中医不寐证的经验

罗义海，陈 洁

陈洁是天津市第一中心医院主任中医师、全国第二批中医临床优秀人才、天津中医药大学硕士研究生导师，从事中医和中西医结合临床、教学工作30年，临证思维敏捷，辨证巧妙，处方精要。对中医不寐的认识与治疗颇有体会，且疗效显著，笔者有幸随陈师侍诊抄方近3年，愚钝不能领悟陈师医术百分之一，但对其治疗中医不寐证印象深刻。现将陈师治疗中医不寐证治法方药经验总结如下。

1 病因病机

中医学将不寐又称之为“不得眠”“不得卧”，通常是指以不能获得正常睡眠时间为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐[1]。有医家总结了不寐的4个基本学说：一是阴阳学说，“阳盛阴衰，阴阳失交”是失眠的基本病机；二是营卫学说，卫气昼行于阳，夜行于阴，行于阳则寤，行于阴则寐；三是神主学说，由于“心主神明”，故心神失养成为失眠的基本病机之一；四是邪气学说，痰、瘀、情志等“邪气之扰”则神不安，则不寐[2]。陈洁主任在此基础上，认为不寐的病因临床多见虚实夹杂，其关键是脏腑功能失调、气血失和。五脏舍五神，五神失和必加重不寐。又将不寐归纳为心与肝胆同病、心与脾胃同病、心与肾同病，心与肺同病。主要病机有心肝血虚，心肝火旺，心脾两虚，心肾不交，心肺阴虚，肝旺脾虚，肝胆湿热，痰瘀内阻。

2 辨证论治

陈师认为临床上很多不寐病人病变部位并不单一，常多脏联合发病，而五脏舍五神，心的生理功能与五脏六腑功能活动相协调，不寐在从心论治、虚实分治的基础上，强调心与其他脏器联合施治。陈师潜心研究历代医家学术理论，结合多年临床经验，将其归纳为心与肝胆同病、心与脾胃同病、心与肾同病、心与肺同病4个方面分证论治。并结合辨证选择相应的方药治疗，疗效颇佳。着重强调不可忽略全身症状，应从局部和整体观综合病人的临床表现进行辨证。

2.1 心与肝胆同病 《黄帝内经素问》王冰注：“肝藏血，心行之”。心主血，肝藏血，肝是贮藏和调节血液的重要脏腑。陈师认为心主血脉，肝藏血，人卧则血归于肝，肝血旺盛，疏泄正常，气血运行无阻，心血充盛，心得血养，则寐安。心藏神，肝藏魂，若心肝血虚，心神失养，则夜不能寐。

2.1.1 心肝血虚 张仲景在《金匮要略》血痹虚劳病篇中记载：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”对于心肝血虚、虚热内扰的不寐，当以养血安神、清热除烦，选用酸枣仁汤合安神定志丸加减，酸枣仁甘酸质润，入心肝经，宁心安神，养血补肝，为君药，临证中可用至30 g，也可加入酒萸肉、白芍以加强补肝血作用，知母清热除烦，茯苓宁心安神，川芎辛散理气，辛散与酸收并用，补血与行血结合，达调肝养血安神之妙。若伴见手足心热、舌红少苔、脉细数，可结合天王补心丹加减，以滋阴清热，养血安神。

2.1.2 心肝火旺 《先醒斋医学广笔记》中提道：“治不寐以清心火为第一要义”。临证中若心肝火旺者，可结合栀子豉汤、莲子清心饮加减治疗，若兼肝胆湿热者，可合龙胆泻肝汤治疗。若病入少阳，邪气弥漫，肝旺脾虚，脾失健运，气血生化无源，血虚不能敛神，肝藏魂，合与胆，肝胆火旺，郁火妄动，肝魂不安则惊烦多梦，寐不安；此时当以和解少阳、调和肝脾、重镇安神，选用柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方调治。兼有血虚可加四物汤或酸枣仁汤养血安神，气郁明显可加菖蒲、郁金、合欢花解郁安神。兼有阴火较盛者可加玄参、地骨皮、苦参滋阴降火。

2.1.3 气滞(虚)血瘀 《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》云：“夜不能睡，用安神养血治之不效者，此方若神。”肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，容易形成顽固性不寐，对于顽固性不寐证的治疗，久病多瘀，如舌暗红，兼有瘀斑、瘀点，脉涩，用安神养血法治疗无效时尤应注意应用活血化瘀之法调治，使新血得生，心有所养，选用血府逐瘀汤为基础方调治，常用的养血活血药物为当归、川芎、丹参、三七、鸡血藤等，若属久病多虚者，在运用养血活血药的同时，常常加入黄芪、太子参等补气药，若易醒较重可加龙齿、茯神、首乌藤、远志重镇安神。

2.2 心与脾胃同病 《类经·脏象类》云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志……思动于心则脾应”。《景岳全书·不寐》云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”又说： “无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”又有《类证治裁·不寐》云：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”陈师认为五脏藏神，心为主导，心藏神，在志为喜；脾藏意，在志为思，思虑过度劳伤心脾，营血不足，血不养心，心神失奉养，致心神不安。心主血而行血，脾主生血又统血，心与脾的关系，主要是主血与生血、行血与统血的关系。脾胃为气机升降之枢纽，气乱则卧不安。脾主升清，胃主降浊，胃以通为顺，以降为和，若脾胃失和，运化失常，饮食停滞，湿浊内停，聚而为痰，痰蕴化而为热，或邪热侵袭入里，灼津炼液成痰，痰热扰动心神而致寐寝不安。

2.2.1 心脾两虚 心脾两虚症见心悸、怔忡、不寐、多梦等，脾气虚而见体倦、食少、便稀等。此类不寐选择归脾汤调治，归脾汤是在《济生方》的基础上发展而来的，本方心脾同治、气血并补，佐以理气药使补而不滞，为治疗思虑过度，劳伤心脾，气血两虚之良方。临证中气血不足明显者，可加用八珍汤治疗，不寐久病不愈可加丹参、首乌藤活血养血。

2.2.2 脾胃升降失调，扰乱心神 《素问·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也。胃者，六府之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安。此之谓也。”唐《张氏医通·不得卧》云：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也。”又进一步说明了胃不和则卧不安的原因[3]。脾胃和合，升降有序，则气血化生有源，营卫循行有度，阴阳和则能寐，反之，胃不和则营卫失常，枢机不利，阳不入阴以致失眠[4]。此类当以化痰清热、和胃安神，选用温胆汤或三黄安神汤调治，温胆汤类有《六因条辨》之黄连温胆汤、《寿世保元》之竹茹温胆汤、《证治准绳》之十味温胆汤，痰在胆经，神不守舍，令人不寐用竹茹温胆汤豁痰安；心虚胆怯、痰浊内扰、舌淡苔腻、脉沉缓者用十味温胆汤益气养血，化痰宁心；烦闷欲呕、舌黄腻者选黄连温胆汤清热燥湿化痰。痰火纠集，扰乱心神而致顽固性不寐，伴有心烦口苦，急躁易怒，心悸胸闷，大便干结，舌质红，舌苔黄等症状，选用刘方柏自拟三黄安神汤调治。刘方柏认为，失眠一证，正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然由邪而致者则情况复杂，多种邪气纠集，以痰火为多见，邪之不去，神焉能安，刘方柏针对这种病机和见证，自拟了三黄安神汤。三黄安神汤由《灵枢》之半夏汤(后世称为半夏秫米汤)、《金匮要略》之防己地黄汤和验方僵蚕二黄汤(炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤)三方加味而成[5]。临证中若属“胃不和，卧不安”痰湿盛而火郁不明显者，陈师善用张锡纯健脾化痰之法加入代赭石、山药。

2.3 心与肾同病 《格致余论，相火论》云：“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。《伤寒论》云：“少阴病……心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”肾主藏精，肾水上济于心，心火下温而不亢则阴阳共济，肾阴不足不能上奉养心，心伤则阴血暗耗、神不守舍，少阴病肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济而致不得卧[6]。心位居于上而属阳，主火，其性主动；肾位居于下而属阴，主水，其性主静。心火必须下降于肾，与肾阳共同温煦肾阴，使肾水不寒。肾水必须上济于心，与心阴共同涵养心阳，使心火不亢。心肾不交型不寐是不寐中比较常见的证型，多由劳倦、房事太过，伤及心肾而成，针对心肾不交型不寐，以滋阴降火、交通心肾为治则，选用《伤寒论》中黄连阿胶汤为基础方调治。方中黄连清心降火四两为君药，二两黄芩相助，二者苦寒直折心火以除烦热，阿胶三两、白芍二两、鸡子黄两枚补肾阴、养营血。陈师认为心火有余，肾水不足以致心肾不交，强调剂量谨从黄连阿胶汤原方比例，诸药相伍可使心肾相交，阴阳互济；临证中心火有余、心火盛者可结合泻心汤或清营汤调治，兼有盗汗可加百合、浮小麦、仙鹤草清心降火敛汗，若烦热较重可加莲子心、地骨皮清心除烦；兼有阴血不足加首乌藤、炒枣仁养心助眠。

2.4 心与肺同病 《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”“心为君主之官，神明出焉。肺为相傅之官，治节出焉。”张景岳在《景岳全书·不寐》云：“寐主乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”《沈氏尊生书·不寐》中云：“心胆惧怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”《类证治裁·不寐》中云：“惊恐伤神，心虚不安。”陈师认为心为君主之官，为五脏六腑之大主。肺为相傅之官而主治节，心为君主，肺为辅相，辅助心脏治理调节全身之气血，心主血脉、藏神，肺主气司呼吸，贯通心脉，肺朝百脉，助心行血，心与肺之间的关系，实际上就是气和血的关系。肺气阴不足可加剧心血虚，使神不得养而不寐。对于此类不寐，当以益肺养阴、安神定志，临证时多选用安神定志丸合百合知母汤为基础方调治，临床多见于肺系疾病如肺癌、肺结核不寐的病人，后期多有气阴两伤者，若气虚较重可重用黄芪补气。

3 小 结

不寐证临床常虚实夹杂，多个症状相互交杂，各个医家的治法不外乎从痰、郁、火、瘀、虚、食滞论治，最终使气血阴阳调和，乃是中医魂魄之所在[7-13]。《内经》将神、魂、魄、意、志分属五脏，“心藏神”“肺藏魄”“肝藏魂”“脾藏意”“肾藏志”。陈师认为不寐的病因临床多见虚实夹杂，其关键是脏腑功能失调、气血失和，然五脏舍五神，五神失和必加重不寐。又将不寐归纳为心与肝胆同病、心与脾胃同病、心与肾同病、心与肺同病。治疗上，在养心安神的基础上，配以养血补肝、清肝泻火、疏肝活血等法，此为心与肝胆同治，可选用酸枣仁汤、安神定志丸、天王补心丹、龙胆泻肝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤调治；配以健脾益气、调畅脾胃升降、和胃化痰等法，此为心与脾胃同治，可选用归脾汤、八珍汤、三黄安神汤、温胆汤调治；配以滋阴降火、交通心肾法，此为心与肾同治，可选用黄连阿胶汤、泻心汤、清营汤调治；配以益肺养阴、养血安神法，此为心与肺同治，可配合百合知母汤调治。此外，陈师强调，久病入络，针对久病不寐，活血药物应贯穿治疗始终；针对多梦、易惊醒病人多加龙骨、牡蛎、龙齿、琥珀等重镇安神药物；针对阴阳不和病机，可选具备阴阳之气的对药治疗，如半夏配夏枯草，女贞子配旱莲草等。随着生活节奏加快，人们社会心理压力不断增加，在药物治疗的同时，建议部分病人行必要的心理治疗。

陈师临证思维敏捷，辨证巧妙，处方精要，以上为笔者的粗浅认识，尚不能全部体现其医术之精华，泛泛而谈若能以小见大实为弟子之幸。