基于胰腺即三焦理论探讨大黄在急性胰腺炎治疗中的应用

马 蕾 张曼佳 吕雅萍 龙惠珍

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是临床常见的急腹症之一，主要表现为急性上腹痛、恶心呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高等，属中医“腹痛”“脾心痛”“结胸病”等范畴[1]。该病以起病急、进展快、病情复杂为特点，是各种原因诱导胰腺分泌多种消化酶，消化和破坏胰腺自身及周围组织的病理过程[2]。其病程虽然有一定自限性，但仍有约20%发展成重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），需要早期干预[3]。目前，临床上保守治疗仍以西药为主，但其副作用多、易耐受，而内镜及手术治疗仅能缓解症状，疗效常不理想[4]。随着医疗技术发展，近年中医药在多途径辅助治疗急性胰腺炎方面取得一定进展，本文从中医角度来探讨大黄在急性胰腺炎治疗中的应用。

1 胰腺即三焦

中医并无“胰腺”一词，历代医家对其在中医中所对应的部位说法不一，但以认同胰腺即三焦者居多。笔者认为，虽然胰腺不完全等同于三焦，但三焦应包括胰腺，而胰腺能将三焦的生理与病理状态具象地展现出来。本文从以下角度论证胰腺即三焦理论的可靠性，望同道斧正。

1.1 胚胎发生和解剖分析 从胚胎发生学角度来看，胰腺由原始消化管内胚层细胞发育而来，而《黄帝内经》所定义的六腑皆从原始消化管发育而来，与《素问·五脏别论篇》中关于三焦的论述“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也”相吻合[5]。从解剖角度来看，胰腺分为主胰管和副胰管，主胰管从胰尾起贯穿胰腺至胰头，并与胆总管汇合成肝胰壶腹。胰腺是消化道以外唯一注入胆管的消化器官，与《灵枢·营气》中描述营气循行“从三焦注胆，出胁注足少阳”相吻合[6]。此外，《黄帝内经》中脏器名称的确立经历了数个时期，承载了春秋时期以前几千年医者对人体脏器的认识，均具有象形结构特征。以此推知，三焦腑的确立极有可能建立在古代医者观察到人体内一短尾鸟样脏器的解剖学基础上[7]。

1.2 经络分析 《灵枢·经脉》指出:“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，循属三焦。”即手少阳三焦经的循行起始于无名指外侧末端，经缺盆入纵膈，与心包紧密相连，穿过膈肌分布于三焦之上。《灵枢·经脉》亦指出:“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”意为手厥阴心包经的循行起始于胸中，联系心包络，向下贯穿膈肌，与三焦相属络。由此二条可推知三焦的部位在膈下，又因三焦别称“孤府”，而《黄帝内经》中膈下的脏腑除胰腺外皆有所属，故认为胰腺即三焦。再者，胰腺体表投影在胃和腹膜后约平第1腰椎椎体处，而三焦俞位于第1 腰椎棘突下，旁开1.5寸，二者基本相符，也使此理论得到一定佐证[8]。

1.3 功能分析 胰腺为人体第二大消化腺体，每天能够分泌750～1500mL 胰液[9]，是消化液体的主要来源，而“三焦者决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》）指出三焦为水液代谢的通道，二者在功能上十分相似。《黄帝内经》将三焦归为六腑之一，具有六腑“泻而不藏”“以通为用”的生理特性，而胰腺同时还分泌胰岛素等精微物质，平日需保持胰管通畅，亦符合六腑特性。

2 急性胰腺炎的中医观

2.1 三焦症状 急性胰腺炎主要临床表现包括急性上腹痛、恶心呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高等，与三焦病变在症状上亦有诸多相似之处。如急性胰腺炎临床表现中的腹痛症状与《伤寒论》第137 条结胸病“从心下至少腹硬满而痛不可近者”所描述的上、中焦病变十分类似，而其伴随的临床表现亦与《伤寒论》第165 条大柴胡汤证“心中痞硬，呕吐而下利者”所描述的中、下焦病变相似[10]。可见急性胰腺炎在病理表现上能够呈现出整个三焦的病变，故将其归于中医“腹痛”“脾心痛”“结胸病”“腹泻”等范畴。

2.2 腑气壅滞 从中医角度看，急性胰腺炎的病位泛见于整个三焦。究其病因，多是外邪侵袭、饮食不节或情志郁结等导致肝郁气结，横逆犯胃，脾胃失和，中焦不利，湿热蕴结，若气、湿、热结聚不散则酿生热毒，终成血瘀，而血瘀又会化生热毒，形成恶性循环，继而变生他病。因此其中以“瘀”最为关键，这也与现代医学的微循环障碍发病学说契合[11]。故急性胰腺炎的本质可概括为腑气壅滞，不通则痛，内涵为湿热瘀毒互结。

2.3 以通为要 治疗急性胰腺炎应当以通为要，有以下二则原因:一是基于本文胰腺即三焦理论，而三焦为六腑之一，应遵循“六腑以通为用”的治疗大法；二是因急性胰腺炎的病机属实，《素问·阴阳应象大论》云:“其实者，散而泻之。”故以泻法治之。综合上述原因及其病机，治疗急性胰腺炎宜通腑泻下，清利湿热，化瘀解毒，理气止痛。急性胰腺炎辨证分型主要为肝郁气滞、肝胆湿热、脾胃实热、瘀热互结四型，治疗均以大黄作为君药[12]。这是因为《神农本草经》称大黄“主下瘀血”“荡涤肠胃”，推陈出新，调和五脏，为泻下药中效猛力专，攻守兼顾之品，用以治疗急性胰腺炎尤为适宜[11]。

3 大黄在急性胰腺炎治疗中的应用

急性胰腺炎与三焦病变相似，又具有湿热瘀毒互结的特点，应使用泻下药通腑攻积，临床上常通过不同途径注入大黄辅助治疗此病。本文从生大黄与熟大黄的区别以及大黄的用法用量来探讨大黄在急性胰腺炎治疗中的应用。

3.1 生泻熟缓 生大黄味苦性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，纵贯三焦，具有泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经的功效[13]。熟大黄由生大黄经黄酒蒸制而成，苦寒之性甚微，泻下之功基本消失，能减轻恶心、腹痛等胃肠道反应，解热作用减弱，而活血化瘀能力增强，表现出一定的抗凝血作用[14-15]。三焦以通为用，以降为顺，临床上绝大多数通过不同途径注入生大黄以达到泻下通腑的目的，但不耐攻下重剂及瘀象明显者可用熟大黄酌情给药。

3.2 多途径给药 临床应用大黄治疗急性胰腺炎的给药途径主要有三种:经鼻空肠管注入、胃管注入及高位保留灌肠。三种途径给药部位不同，分布于三焦，而三焦为决渎之官，是水液升降出入的通道，具有运行水液的作用，因此三种途径给药虽然在缓解症状方面有些不同，但在控制急性胰腺炎的进程上未见明显差异[16]。其中胃管内注入生大黄易刺激胃肠道引起恶心呕吐，而高位保留灌肠（距肛门约30cm）直接刺激直肠产生便意，能促进生大黄吸收，有效缩短治疗时间[17]。郑世华等[16]将鼻空肠管置于屈氏韧带以下注入大黄后得出:经鼻空肠管给药在缓解腹痛，促进肠功能恢复等方面优于其余两种途径。另有研究显示，多途径（胃管内注入联合保留灌肠）明显比单纯灌肠更能促进肠道蠕动，进而缓解麻痹性肠梗阻症状，降低胰腺假性囊肿发生率[18]。

3.3 大黄用量 研究指出，小剂量大黄具有收敛止泻的作用，而大剂量多用于急性重症感染，且能显著加快肠鸣音恢复并缓解腹痛，降低病死率[19]。临床上一般使用生大黄10～30g，有学者表示，非口服情况下，生大黄最大剂量可达150g/天，且研究中未见相关不良反应，结果显示生大黄的用量越大，胃肠功能改善越明显[18]。

4 小 结

综上所述，胰腺即三焦理论的内涵为胰腺从属于三焦，胰腺能将三焦的生理与病理状态更具象地展现出来。急性胰腺炎与三焦病变相似，为湿热瘀毒互结的结果，同时基于胰腺即三焦理论能够解释将“六腑以通为用”作为治疗大法治疗急性胰腺炎。临床上常用生大黄通腑攻积，单药大黄辅助治疗急性胰腺炎的用法一般为:取生大黄10～30g 置于100mL温水中浸泡至溶液呈褐色后过滤（生大黄有效成分易被高温破坏，不宜煎煮），冷却至38℃左右，置管缓慢注入后，夹闭管道1～2h，每天1～3 次，5～7 天为1个疗程[20]。研究显示，大黄可以延缓胰腺炎进程，但对已经发生的病理变化无逆转作用[21]。因此早期、多途径应用大黄辅助联合其他药物治疗效果较好，目前临床也多采用中西医结合非手术治疗急性胰腺炎，对提高急性胰腺炎疗效、减少并发症具有重要意义。