罗哌卡因复合舒芬太尼连续竖脊肌平面阻滞在胸腔镜下肺叶切除术中的应用

杨勤勤 万政佐 刘胜强 唐世怡 周 蓉

筋膜间隙阻滞是一种外周神经阻滞方法，近年来由于其对胸腹部手术镇痛效果好、不良反应少而得到了广泛关注[1-2]。竖脊肌平面（ESP）阻滞是2016 年出现的一种新颖的筋膜间隙阻滞技术，而且对急慢性疼痛均有良好的镇痛效果[3-5]。超声引导ESP 阻滞在可视化操作下具有损伤小和阻滞精准的优点，但其在胸腔镜术后镇痛中的应用研究尚少，并且绝大多数研究方法均是单次ESP 阻滞[6-7]。因此本研究通过超声下ESP 留置神经阻滞导管，评价超声引导下连续ESP 阻滞技术在胸腔镜肺叶切除术中镇痛的有效性及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年2 月—2018 年9 月在杭州市中医院行胸腔镜下肺叶切除手术的患者64例，年龄18～75 岁，按照随机数字表法分为连续ESP阻滞镇痛组和静脉自控镇痛（PCIA）组，每组32 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:美国麻醉学家学会（ASA）分级I～III 级[8]；年龄18～75 岁；全麻下行胸腔镜下肺叶切除手术的患者[9]。排除标准:局麻药过敏反应史；出凝血异常；穿刺部位破损及感染；神经肌肉系统疾病患者；严重心肺功能异常或重要器官功能障碍患者。

2 方 法

2.1 麻醉方法 患者入室后予心电图、无创血压、脉搏氧饱和度监测，开放上肢外周静脉。静脉予以咪达唑仑（规格:5mg/1mL，批号91A07091，江苏恩华药业股份有限公司）0.05mg/kg 后予以桡动脉穿刺行有创血压监测。连续ESP 阻滞镇痛组患者在侧卧位下使用索诺声超声仪（便携式二维超声仪S-Nerve，美国Sonosite 公司）引导行ESP 阻滞，具体操作:超声与脊柱垂直从第7 颈椎（C7）棘突水平开始向下数到第四胸椎（T4）棘突水平，再将超声探头外移至棘突2cm的旁正中矢状位成像皮肤、皮下组织、斜方肌、菱形肌、竖脊肌、第五颈椎（T5）横突（见图1），采用平面内技术，在超声引导下直视针尖到达竖脊肌深面和横突间，使用水分离确定位置后给予0.375%罗哌卡因注射液（规格:75mg/10mL，批号LBHT，瑞典AstraZeneca AB）20mL，观察药物扩散满意，留置导管并固定。静脉自控镇痛组，不进行ESP 阻滞操作。然后两组均常规行全麻诱导，舒芬太尼（规格:50 μg/1mL，批号81A07061，宜昌人福药业有限责任公司）0.5～0.6μg/kg、丙泊酚（规格:0.5g/50mL，批号16NB3334，北京费森尤斯卡比医药有限公司）2～3mg/kg、顺式阿曲库胺（规格:5mg/安瓶，批号190704.1，浙江仙琚制药股份有限公司）0.2～0.3mg/kg。麻醉维持:吸入七氟醚（规格:120mL，批号18051331，上海恒瑞医药有限公司）1%～3%，丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼（规格:1mg/安瓶，批号80A06101，宜昌人福药业有限责任公司）0.1～0.2μg·kg-1·min-1静脉泵入，调节丙泊酚的用量将脑电双频指数（BIS）保持在40～60。依据心率、血压等调整瑞芬太尼的用量，保障波动数值在±20%。手术结束前30min 给予托烷司琼（规格:5mg/mL，批号HB1P9013，齐鲁制药有限公司）10mg 预防术后恶心。术后分别连接镇痛泵，静脉自控镇痛组为静脉电子镇痛泵:舒芬太尼2～2.5μg/kg，托烷司琼10mg，加生理盐水至100mL 行术后静脉镇痛，背景输注量2mL/h，单次自控剂量（bolus）2mL，锁定时间15min。连续ESP 阻滞镇痛组连接ESP 阻滞电子镇痛泵:舒芬太尼1μg/kg 配伍0.25%罗哌卡因共300mL 行术后患者自控镇痛，背景输注量5mL/h，bolus 6mL，锁定时间30min。当患者疼痛时使用bolus 后疼痛仍然难以忍受，视觉模拟量表（visual analogue scale/score，VAS）评分[10]≥5 分即予以羟考酮（规格:10mg/mL，批号CB177，萌蒂（中国）制药有限公司）3mg 补救滴定镇痛，间隔5min 后重新进行疼痛评分。若此时VAS 评分≤3 分，则滴定停止；若VAS 评分仍＞3 分，则按照上述方法继续滴定，直至VAS 评分≤3 分。

图1 竖脊肌超声图像

2.2 观察指标及方法 （1）记录两组患者术中瑞芬太尼用量。（2）记录患者术毕（T0）、术后2h（T1）、术后6h（T2）、术后12h（T3）、术后24h（T4）、术后48h（T5）安静时和咳嗽时两组VAS 评分[10]，以及舒适度评分（BCS）评分[11]:持续疼痛为0 分；安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重为1 分；安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛为2 分；深呼吸时无痛为3 分；深呼吸和咳嗽时均无痛为4 分。（3）记录两组患者术后发生因镇痛不足使用bolus 的次数；记录使用羟考酮补救镇痛的例数和次数。（4）记录两组患者镇痛满意例数（满意度评分[12]:不满意为1 分，一般为2 分，满意为3 分，非常满意为4 分；≥3 分视为满意）。（5）观察并记录每组术后不良反应的发生情况，包括呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留等。

2.3 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计学软件，正态分布的计量资料以均数±标准差（） 表示，组间比较采用两个独立样本t 检验；计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 连续ESP 阻滞镇痛组中有2 例因术前手术病灶定位针影响超声操作而剔除，静脉自控镇痛组有1 例因剧烈呕吐术后第1天要求停用镇痛泵而剔除。静脉自控镇痛组31 例、超声引导下连续ESP 阻滞镇痛组30 例患者纳入最终研究。两组患者性别、年龄、体质量及ASA 分级等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.2 两组患者术中瑞芬太尼用量比较 超声引导下连续ESP 阻滞镇痛组瑞芬太尼的用量（1.72±0.34）mg 少于静脉自控镇痛组（2.28±0.41）mg，差异有统计学意义（t=-3.33，P＜0.05）。

3.3 两组患者各时点静息及咳嗽时VAS 疼痛评分比较 超声引导下连续ESP 阻滞镇痛组术毕（T0）、术后2h（T1）、术后6h（T2）、术后12h（T3）、术后24h（T4）、术后48h（T5）的静息时和咳嗽时的VAS 评分均明显低于静脉自控镇痛组（P＜0.05），见表2-3。

3.4 两组患者各时点BCS 评分比较 超声引导下连续ESP 阻滞镇痛组术后各时点的BCS 评分显著高于静脉自控镇痛组（P＜0.05），见表4。

3.5 两组患者术后补救镇痛药使用例数、术后bolus次数、患者满意度比较 超声引导下连续ESP 阻滞镇痛组术后补救镇痛药使用例数、术后bolus 次数明显少于静脉自控镇痛组（P＜0.05），满意度明显高于静脉自控镇痛组（P＜0.05），见表5。

表1 两组胸腔镜下肺叶切除患者一般资料比较

表2 两组胸腔镜下肺叶切除患者各时点静息时VAS 评分比较（分，）

表2 两组胸腔镜下肺叶切除患者各时点静息时VAS 评分比较（分，）

注:ESP 为竖脊肌平面；T0 术毕、T1 术后2h、T2 术后6h、T3 术后12h、T4 术后24h、T5 术后48h；VAS 为视觉模拟量表

表3 两组胸腔镜下肺叶切除患者各时点咳嗽时VAS 评分比较（分，）

表3 两组胸腔镜下肺叶切除患者各时点咳嗽时VAS 评分比较（分，）

注:ESP 为竖脊肌平面；T0 术毕、T1 术后2h、T2 术后6h、T3 术后12h、T4 术后24h、T5 术后48h；VAS 为视觉模拟量表

表4 两组胸腔镜下肺叶切除患者各时点的BCS 评分比较（分，）

表4 两组胸腔镜下肺叶切除患者各时点的BCS 评分比较（分，）

注:ESP 为竖脊肌平面；T0 术毕、T1 术后2h、T2 术后6h、T3 术后12h、T4 术后24h、T5 术后48h；BCS 为舒适度

表5 两组胸腔镜下肺叶切除患者术后补救镇痛药例数、bolus 次数、患者满意度比较

3.6 两组不良反应的发生情况比较 两组患者均有恶心呕吐的情况发生，连续ESP 阻滞镇痛组为2 例，较静脉自控镇痛组11 例少，差异有统计学意义（P＜0.05）。静脉自控镇痛组术后瘙痒和低血压各有1 例。两组均未见呼吸抑制、尿潴留。

4 讨论

胸外科手术易损伤肋间神经，是造成术后疼痛的重要原因，手术中过分牵拉肋骨或胸骨造成骨质破坏、肋间肌肉损伤、胸壁肌肉缝合错位、胸管放置等也是引起术后疼痛的因素[13]。尽管目前微创胸腔镜手术较开胸手术使患者疼痛减轻，但是仍有67%的患者术后VAS 评分≥4 分，28%的患者VAS 评分≥7分[14]。而围术期镇痛不足容易导致术后很多并发症的发生，如肺炎、肺不张甚至是呼吸衰竭[15]。甚至部分患者术后可进一步演变成慢性疼痛，即开胸术后疼痛综合征（PTPS），影响生活质量[16]。因此做好胸腔镜手术围术期的镇痛至关重要。

本研究使用超声引导下ESP 阻滞，位置更为表浅，超声下横突解剖标志明显且作为穿刺的解剖屏障可避免针尖穿破胸膜，无气胸风险，周围无血管神经，因此操作更加简单安全。在横突和竖脊肌之间注入局麻药后，随着药液向头尾端扩散竖脊肌与横突逐渐分离，因此留置导管空间大，阻力小，置管较容易。

ESP 阻滞镇痛的解剖基础在于脊神经在出椎间孔处分成背侧支和腹侧支，而脊神经背侧支穿过肋横突孔后行走于后方并向上支配竖脊肌，同时分出外侧支和中间支，中间支配菱形肌和斜方肌。腹侧支行走于外侧成为肋间神经，肋间神经支配前外侧胸壁、上腹部皮肤和肋间肌。ESP 阻滞通过药液扩散至肋横突孔和肋间区域从而完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支，两者支配的范围正是胸腔镜手术的切口部位[17]。Forero 等[3]2016 年第一次提出ESP 阻滞能治疗胸部病理性神经痛的患者，在T5 横突注入0.5%的罗哌卡因20mL，并且尸体解剖证实可阻滞同侧T3～T9 脊神经支配范围，镇痛疗效确切。本研究显示，连续ESP 阻滞组比静脉自控镇痛组术中瑞芬太尼用量少，差异有统计学意义（P＜0.05），说明ESP 阻滞能为术中提供有效镇痛，减少术中瑞芬太尼的用量。连续ESP 阻滞镇痛组术后各时段VAS 评分、bolus 次数明显少于静脉自控镇痛组（P＜0.05），并且术后连续ESP 阻滞镇痛组只有2 例需要使用羟考酮补救镇痛，而静脉自控镇痛组29.03%需要使用1～2 次羟考酮补救镇痛，还有1 例患者使用了3 次羟考酮进行补救镇痛。分析连续ESP 阻滞镇痛组镇痛效果好的原因有以下两点:（1）本研究采取留置导管持续镇痛。因为考虑到单次阻滞局麻药镇痛持续时间短，仅约10h，因此本研究采取留置导管使得术后镇痛时间更长[18-19]。（2）在术后连续竖脊肌阻滞镇痛泵的药物选用的是罗哌卡因复合舒芬太尼，罗哌卡因是新型酰胺类局麻药，脂溶性高、循环稳定且毒性低。而局麻药联合阿片类药物应用于神经阻滞镇痛时，既能够发挥明显的协同作用，又能增强镇痛作用和延长镇痛时间，降低局麻药浓度和用量，因而起到相得益彰的效果[20]。在不良反应方面，连续ESP 阻滞镇痛组因恶心呕吐患者人数较静脉自控镇痛组明显降低，无皮肤瘙痒症状。表明ESP 阻滞镇痛与静脉自控镇痛相比，镇痛效果更确切，可减少静脉阿片类药物使用剂量，从而减少恶心、呕吐，BCS 评分和满意度也更高。

综上所述，与PCIA 技术相比，超声引导下连续ESP 阻滞技术在胸腔镜肺叶切除术中及术后镇痛效果好，可减少阿片类药物用量，且不良反应少，是一种相对安全有效的镇痛方法，从而对患者的快速康复有益，在临床中应当积极推广应用。